張洋

（天津市胸科醫(yī)院，天津　300222）

一例Stanford B型主動脈夾層合并雙下肢靜脈血栓患者手術的護理

張洋

（天津市胸科醫(yī)院，天津300222）

主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術；下腔靜脈濾器植入術；護理

主動脈夾層（AD）是指主動脈腔內(nèi)血液，從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入主動脈中膜，在脈壓的驅動下，將中膜分離形成夾層。夾層只累及胸降主動脈為Stanford B型主動脈夾層。主動脈夾層破裂可導致大出血，病情兇險、進展快、病死率高［1］。主動脈腔內(nèi)隔絕術是通過置入覆膜支架，隔絕血流進入夾層，使內(nèi)膜重新貼附到外膜防止破裂，此手術具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效顯著等優(yōu)點［2］。下肢深靜脈血栓是一種常見的靜脈血栓，栓子脫落可導致肢體功能不全和并發(fā)肺栓塞，安置下腔靜脈過濾器是預防肺栓塞的有效方法。上述兩種疾病病情兇險，病情變化快，隨時危及患者生命。我科于2014年11月為1例Stanford B型主動脈夾層合并雙下肢靜脈血栓的患者成功實施主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術聯(lián)合下腔靜脈濾器置入術，術后恢復良好，現(xiàn)將其護理報告如下。

1　病例簡介

患者，男，57歲，主因入院前3天，劇烈活動后胸部及上腹部疼痛劇烈，伴大汗就診。既往史：高血壓、雙下肢靜脈曲張。入院查體：心率103次/分，血壓136/83 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。心電圖檢查：左心室肥大；主動脈增強CT檢查：主動脈夾層Stanford B型，累及降主動脈全程及雙側股動脈，為1級：中膜撕裂，對選擇入路不受影響；下肢血管超聲檢查：雙側股靜脈游離血栓形成，適宜放置下腔靜脈濾器；X線檢查：降主動脈擴張。給予控制血壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、心理護理等措施，患者病情平穩(wěn)。于2014年11月20日在全麻下順利置入主動脈夾層覆膜支架，并在下腔靜脈造影下，在腎靜脈開口下順利置入下腔靜脈濾器，再次行造影示下肢靜脈開通良好，覆膜支架膨脹固定良好。術后康復順利，于7天后出院。

2　護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理該患者入院后，病情危重，發(fā)病時伴有劇烈疼痛，情緒煩躁。當?shù)弥枰瑫r進行兩項手術治療時，擔心術后療效，表現(xiàn)極度焦慮和恐懼。了解患者這種心理狀態(tài)，及時交流溝通，講解兩項介入治療的可靠療效和安全性，以及疾病的發(fā)生原因和術前注意事項，穩(wěn)定情緒，減輕患者心理負擔，使患者積極配合治療和護理。

2.1.2控制血壓，減慢心率主動脈夾層患者血壓過高，可導致夾層破裂大出血而死亡。應用硝普鈉、烏拉地爾靜脈微量泵入治療，以及口服硝苯地平控釋片，患者血壓控制在90～110/60～70 mmHg。減慢心率可有效延緩夾層血腫的繼續(xù)蔓延，所以遵醫(yī)囑給予美托洛爾口服，使患者心率控制在60～70次/分。

2.1.3疼痛的觀察和護理患者疼痛部位與主動脈夾層發(fā)生的部位密切相關，并隨夾層的發(fā)展及主動脈走行方向擴展［3］。疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進展。術前嚴密觀察患者疼痛的部位與持續(xù)時間，病情發(fā)作時遵醫(yī)囑給予杜冷丁肌肉注射。通過治療和護理患者疼痛控制良好，病情未加重。

2.1.4體位與患肢的護理主動脈夾層的夾層壁薄，用力活動或咳嗽都可導致夾層破裂大出血。因此囑患者絕對臥床，嚴格制動。護士協(xié)助患者床上翻身和床上大小便。避免排便時用力過大，必要時給予開塞露。由于雙下肢靜脈血栓的形成，患者雙下肢有水腫和疼痛的癥狀。給予上半身抬高15°、下肢抬高25°、膝關節(jié)屈曲15°，利于患肢靜脈回流，減輕腫脹。嚴禁擠壓、按摩雙下肢，防止血栓脫落致肺栓塞［4］。

2.2術后護理

2.2.1血壓、心率的觀察和護理術后持續(xù)心電監(jiān)護，注意生命體征的變化，及時準確記錄?；颊哂性l(fā)性高血壓，加上術后的應激反應，術后血壓164/89 mmHg，心率109次/分，遵醫(yī)囑予烏拉地爾微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓調節(jié)微量泵速度，并予美托洛爾和硝苯地平口服。4天后，收縮壓維持在110 mmHg，心率維持在80～90次/分。

2.2.2呼吸系統(tǒng)的觀察和護理下腔靜脈濾器可有效防止肺栓塞的發(fā)生，但術中易造成栓子脫落，造成肺栓塞。術后嚴密觀察患者有無呼吸困難、胸痛、血氧飽和度降低等癥狀?；颊咝g前臥床時間較長，術后呼吸道分泌物墜積易引發(fā)肺部感染。術后遵醫(yī)囑給予每日3次霧化吸入，協(xié)助患者每1～2 h翻身1次，幫助患者排痰，排痰效果良好。在院期間患者未發(fā)生肺部感染，聽診雙肺呼吸音清晰。

2.2.3腎功能的觀察主動脈夾層累及腎動脈可出現(xiàn)腎血流下降，導致尿量減少，嚴重時致腎小球壞死發(fā)生腎衰竭。下肢深靜脈血栓術前為防止血栓脫落，要求絕對臥床休息，也可因尿鹽沉積引起泌尿系統(tǒng)結石。因此，術后觀察患者尿的量、性質、顏色，準確記錄24 h出入量。采集靜脈血監(jiān)測腎功能。指導患者多休息，改善腎臟血流灌注情況。遵醫(yī)囑給予補液、利尿，預防腎衰竭的發(fā)生。囑多飲水，利于造影劑的排出。患者術后尿量在30～40 mL/h，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)結石和腎衰竭。

2.2.4溶栓抗凝治療的護理兩項介入手術術后均需要抗凝繼續(xù)治療，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉皮下注射，同時口服華法林。出院后堅持口服華法林3～6個月，不可擅自停藥?？鼓幰滓l(fā)血液纖溶狀態(tài)，導致出血的發(fā)生。定期取靜脈血檢測凝血酶原時間及纖維蛋白降解產(chǎn)物，根據(jù)結果調整用藥劑量。用藥期間觀察皮膚、黏膜、牙齦、大小便情況，靜脈穿刺點及雙側傷口無滲血或出血。

2.2.5肢體護理術后絕對臥床24 h，下肢抬高20～30°，穿刺術側肢體制動12 h。術后12 h鼓勵患者多做雙腳的屈伸動作，防止再次形成血栓。腔內(nèi)隔絕術可能覆蓋肋間動脈，引起脊髓缺血發(fā)生術后截癱。因此，嚴密觀察雙下肢足背動脈搏動情況的同時，嚴密觀察上下肢運動情況，皮膚溫度、顏色，及腫脹改善情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。該患者術后雙足足背搏動良好，四肢運動正常，未發(fā)生紅、腫等情況。

2.2.6傷口護理術后24 h內(nèi)傷口加壓包扎并放置沙袋止血，囑患者下肢制動。患者兩項介入手術傷口均靠近會陰部，皮膚皺褶多，切口較深。密切觀察傷口滲血、出血情況，及時更換敷料，防止發(fā)生感染。

3　小結

主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術聯(lián)合下腔靜脈濾器置入術兩項介入手術同時實施，提高了治療的成功率，減輕患者痛苦和經(jīng)濟負擔。但手術風險高，出現(xiàn)并發(fā)癥的機率大，術前術后護理復雜［5］。這些都給護理工作提出了更高的要求，術前及時有效的控制疼痛，維持血壓平穩(wěn)，術后密切監(jiān)測心率、血壓、腎功能、肢體血運情況，指導用藥，告知患者服用降壓藥、抗凝藥等藥物時的注意事項，處理好患者臥床休息與運動的關系，促進患者早日康復。

〔1〕孫立忠.主動脈外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：127-131.

〔2〕王燕.腔內(nèi)隔絕術治療Stanford B型主動脈夾層動脈瘤的觀察及護理［J］.護士進修雜志，2012，27（20）：1858-1860.

〔3〕馬傳榮.主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術的護理［J］.天津護理，2012，20（6）：366-367.

〔4〕孫利琴.下肢深靜脈血栓患者置入下腔靜脈濾器的護理體會［J］.護士進修雜志，2011，26（15）：1428-1429.

〔5〕劉粵英.主動脈夾層動脈瘤的臨床表現(xiàn)及護理［J］.天津護理，2011，19（1）：58.

（2015-12-14收稿，2016-05-24修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.042

1006-9143（2016）04-0353-02

張洋（1984-），女，護師，本科