王寧

（天津市第一中心醫(yī)院，天津　300192）

·個(gè)案護(hù)理·

一例小兒肝移植術(shù)后并發(fā)左膈疝修補(bǔ)術(shù)后的護(hù)理＊

王寧

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

小兒；肝移植；左膈疝修補(bǔ)術(shù) ；護(hù)理

膈疝是指膈肌先天發(fā)育不良而導(dǎo)致的畸形，腹部器官經(jīng)膈肌缺損疝進(jìn)入胸腔，引起一系列的病理改變。目前手術(shù)治療是最有效的途徑［1］。肝移植術(shù)后并發(fā)膈疝是較少見的并發(fā)癥，普遍認(rèn)為與肝移植術(shù)后膈肌血運(yùn)差，膈肌薄弱，術(shù)后腹水腹脹導(dǎo)致腹壓增高，營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)。現(xiàn)將1例小兒肝移植術(shù)后并發(fā)左膈疝修補(bǔ)術(shù)后的護(hù)理總結(jié)如下。

1　病例簡(jiǎn)介

患兒，女，3歲。主因膽道閉鎖于2014年9月18日在我院靜脈復(fù)合麻醉下行活體肝移植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。于2014 年10月8日肝功能恢復(fù)正常出院。1月后患兒無(wú)誘因出現(xiàn)進(jìn)食困難，伴有嘔吐，排便減少再次入院，消化道造影顯示胃翻轉(zhuǎn)，給予禁食水，靜脈高營(yíng)養(yǎng)等支持治療3周后好轉(zhuǎn)出院。期間規(guī)律復(fù)查，上述癥狀間斷出現(xiàn)，患兒于2015年11月開始出現(xiàn)間斷進(jìn)食后咳嗽進(jìn)行性加重，胸部CT示左膈疝，于2015年11月5日全身復(fù)合麻醉下行左膈疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中可見膈肌存在6 cm疝囊游離分離出疝內(nèi)容物及胃、小腸，徹底止血后放置胸腔引流管，術(shù)畢，手術(shù)過程順利，術(shù)后積極給予抗炎、靜脈高營(yíng)養(yǎng)及免疫抑制劑治療，15天后患兒出院。

2　術(shù)后護(hù)理

2.1病情觀察由于患兒年齡小，不能正確闡述自身不適，術(shù)后加強(qiáng)巡視病房，觀察患兒有無(wú)發(fā)熱、皮膚鞏膜顏色是否出現(xiàn)變化，觀察各種管路的引流情況，準(zhǔn)確記錄心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率、呼吸頻率、血氧飽和度的變化，觀察患兒有無(wú)進(jìn)食困難、呃逆、頻繁嘔吐，排氣、排便是否通暢，發(fā)現(xiàn)上述問題及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，杜絕各種隱患。

2.2保持胃腸減壓通暢使用彈力粘膏“高舉平臺(tái)法”［2］妥善固定胃管，保證胃腸減壓裝置呈有效的負(fù)壓狀態(tài)，既可以減輕腹壓，緩解腹脹，還可以減少腹腔臟器對(duì)膈肌的壓力，避免膈肌過度抬高，促進(jìn)裂口愈合［3］。每日4次溫開水20 mL沖洗胃管防止管路阻塞，每日更換胃腸減壓器。胃腸減壓在術(shù)后第1、2天均引流出草綠色透明胃液，質(zhì)稀薄，每日50 mL。在第2日復(fù)查胸片示胃內(nèi)未見大量液體潴溜，聽診腸鳴音正常，遵醫(yī)囑拔除胃管，其后患兒未出現(xiàn)腹脹不適。

2.3胸腔閉式引流的護(hù)理保證引流瓶的密閉性，在引流管與胸管連接處及胸瓶入口處均用治療敷貼覆蓋防止漏氣，每小時(shí)觀察水柱波動(dòng)情況，該患兒水柱波動(dòng)良好且無(wú)大量胸腔引流液引出。在此期間通過持續(xù)血氧飽和度監(jiān)護(hù)，口唇、甲床顏色的觀察及患兒是否哭鬧來(lái)判斷患兒有無(wú)胸疼，憋氣等不適。準(zhǔn)確記錄引流液的性狀、量，每日無(wú)菌操作下更換胸瓶。囑患兒家長(zhǎng)抱孩子前先由護(hù)士將引流管用彈力粘膏固定于衣物外再更換體位且動(dòng)作要輕柔，勿牽拉，防止引流管脫出?；純涸谛g(shù)后第6日遵醫(yī)囑拔除胸腔引流管。

2.4防止術(shù)后感染由于患兒是肝移植術(shù)后需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，故免疫力低下，將患兒置于單間病房，每日開窗通風(fēng)2次，40分鐘/次。床旁用物和地面用500 mg/L的含氯消毒劑擦拭。每日用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)消毒20 min。監(jiān)測(cè)血常規(guī)及胸片，患兒術(shù)后第3日出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)給予抗生素后得到控制第2天體溫恢復(fù)正常?？股卦谛g(shù)后第6天遵醫(yī)囑停用。

2.5正確應(yīng)用免疫抑制劑禁食水期間免疫抑制劑不能停服。將藥物用1～2 mL的溫水充分溶解后注入胃管內(nèi)，同時(shí)每次服藥前2 h關(guān)閉胃管，服藥后再關(guān)閉胃管1 h，保證藥物的充分吸收，并且按時(shí)監(jiān)測(cè)血液藥物濃度，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，保證新肝臟的正常工作。

2.6營(yíng)養(yǎng)支持保證足夠的熱量供給，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡是非常必要的［4］。患兒從術(shù)后按照公斤體重開始給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)至術(shù)后第4天，應(yīng)用輸液泵入以控制輸液速度，觀察有無(wú)液體外滲，第5日起遵醫(yī)囑給予口入流食觀察患兒未出現(xiàn)嘔吐、腹脹等不適后逐漸加至軟爛的飲食，同時(shí)囑家長(zhǎng)少量多餐。準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

2.7心理護(hù)理由于患兒年齡小，既往有手術(shù)疼痛經(jīng)歷，通過與患兒游戲玩耍，簡(jiǎn)單語(yǔ)言溝通逐漸消除其對(duì)護(hù)理人員的恐懼心理，并與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行充分的交流，告知其術(shù)后給予各種治療及護(hù)理的必要性，宣教正確的兒童喂食，妥善舉抱患兒防止脫管，使術(shù)后護(hù)理工作順利進(jìn)行。

3　小結(jié)

膈疝是一種嚴(yán)重危害小兒發(fā)育和影響其存活，生長(zhǎng)的疾病，圍手術(shù)期的護(hù)理對(duì)本病的成功救治起著重要作用［5］。膈疝是小兒肝移植術(shù)后罕見的并發(fā)癥，由于患兒年齡小不能正確表達(dá)，會(huì)造成病情延誤，消化道、呼吸道癥狀也表現(xiàn)為非特異性，需要醫(yī)護(hù)人員早期通過影像學(xué)檢查早發(fā)現(xiàn)、早診斷，積極處理。術(shù)后常規(guī)有效的應(yīng)用胃腸減壓，保持胸腔閉式引流通暢，強(qiáng)化各項(xiàng)預(yù)防感染的措施，給予患兒積極的營(yíng)養(yǎng)支持及做好患兒家長(zhǎng)的宣教是確?；純喉樌祻?fù)出院的保證。

〔1〕陶娜，王圓圓，宮春梅，等.新生兒先天性膈疝的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國(guó)組織工程研究，2014，（Z1）：130-131.

〔2〕王輝艷.高舉平臺(tái)法在管道固定中的應(yīng)用效果觀察 ［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（13）：160-162.

〔3〕曹玉仙.1例小兒創(chuàng)傷性膈疝的救治體會(huì)及護(hù)理 ［J］.醫(yī)學(xué)信息，2013，（11）：697.

〔4〕侯白雪，魏莉.新生兒膈疝術(shù)后護(hù)理體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)信息，2014，（15）：412.

〔5〕馮梅，唐夢(mèng)琳.12例新生兒重型膈疝的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理研究，2013，27（35）：4052-4053.

（2016-01-20收稿，2016-04-13修回）

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10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.034

1006-9143（2016）04-0343-02

*國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目（2013-544）；

國(guó)家高科技研究發(fā)展計(jì)劃（863計(jì)劃）

王寧（1974-），女，主管護(hù)師，本科