吳雪，周莉，王明

（連云港正達(dá)司法鑒定中心，江蘇連云港222000）

訴訟與案例
Litigation and Case Report

股骨頸骨折并發(fā)肺栓塞后心功能不全法醫(yī)學(xué)鑒定1例

吳雪，周莉，王明

（連云港正達(dá)司法鑒定中心，江蘇連云港222000）

法醫(yī)學(xué)；交通傷；股骨頸骨折；肺栓塞；心功能不全

1　案例

1.1簡(jiǎn)要案情

王某，女，68歲，某年1月20日下班乘公交車(chē)下車(chē)行走時(shí)被公交車(chē)刮碰摔倒受傷，臨床診斷為左股骨頸骨折，后出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞、心功能不全?，F(xiàn)委托人委托本中心就交通事故損傷與心功能不全之間的因果關(guān)系及其傷殘等級(jí)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2病史

1.2.1某縣人民醫(yī)院病史摘要

某年1月20日，因“左髖部車(chē)禍傷伴腫痛畸形”入院。查體：神清，心率78次/min，律齊。專(zhuān)科情況：左髖部腫脹、觸壓痛陽(yáng)性，輕度內(nèi)收內(nèi)旋位畸形，左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左下肢較右下肢短縮2 cm。左髖正位X線攝片示左股骨頸骨折，骨折端分離移位。入院診斷：左股骨頸骨折。

入院后予行夾板固定、牽引等治療，第3天出現(xiàn)心前區(qū)不適癥狀，反復(fù)發(fā)作，查心電圖示房顫心律，心臟彩超示左、右房擴(kuò)大，三尖瓣中量反流，左室舒張功能減低，中度肺動(dòng)脈高壓。治療無(wú)效。10天后心臟彩超示全心增大，左房明顯，三尖瓣大量返流，中度肺動(dòng)脈高壓，少-中量心包積液。予胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)竇律，心電圖示ST-T改變，抗凝、利尿、補(bǔ)充蛋白、抗感染、控制心律失常等治療后患者仍氣喘不適，肺部CT示雙側(cè)胸腔積液，多次胸腔穿刺后氣喘未見(jiàn)緩解，心臟彩超示全心增大，左房明顯，三尖瓣大量返流，左室舒張功能減低，中度肺動(dòng)脈高壓，少、中量心包積液。胸腔彩超示雙側(cè)胸腔積液。診斷：左股骨頸骨折；胸腔積液待查；心律失常，陣發(fā)性房顫；肺部感染；冠心病。

1.2.2某省人民醫(yī)院病史摘要

某年2月4日，因“反復(fù)胸悶、氣喘半月”急診入院，現(xiàn)胸悶、憋喘明顯，并出現(xiàn)周身浮腫，偶有咳嗽、咳痰，聽(tīng)診雙下肺可聞及少量濕性啰音。診斷：心功能不全，低蛋白血癥，胸腔積液，肺部感染，左股骨頸骨折。急診查血?dú)夥治鎏崾劲裥秃羲ゼ昂魤A。NTPro-BNP4669pg/mL。胸片示心影明顯增大，右肺透亮度減低，兩側(cè)胸腔積液可能。雙下肢深靜脈B超示未見(jiàn)明顯血栓形成。胸CTA示右上肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端部分分支內(nèi)見(jiàn)低密度充盈缺損影，考慮栓塞可能，肺動(dòng)脈主干增寬，考慮肺動(dòng)脈高壓，心影增大，心包積液。經(jīng)平喘、強(qiáng)心、利尿、消腫、抗心律失常、糾正低蛋白血癥對(duì)癥治療，繼續(xù)抽水，癥狀漸好轉(zhuǎn)。診斷：肺部感染；Ⅰ型呼吸衰竭，肺栓塞，胸腔積液；心包積液；冠心病，心房顫動(dòng)；心功能4級(jí)；左股骨頸骨折。近期心臟彩超示左房擴(kuò)大，左室壁運(yùn)動(dòng)幅度偏低，三尖瓣中大量返流，左心功能偏低，中度肺動(dòng)脈高壓，少量心包積液；心電圖大致正常。

1.3法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

王某傷后1年余進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。查體：平臥于床上，神志清楚，語(yǔ)言清晰，應(yīng)答切題。雙下肢輕度水腫，雙下肢不等長(zhǎng)，左、右相差3 cm。左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限（經(jīng)測(cè)量并計(jì)算該髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失相當(dāng)于左下肢功能50%以上）。聽(tīng)診：心率72次/min，心律齊，雙肺未及干濕啰音，呼吸17次/min。

觀察王某日常生活情況近3 h，平臥時(shí)呼吸平穩(wěn)，但長(zhǎng)時(shí)間平臥有呼吸困難，需坐起或取半臥位，輕微活動(dòng)（如吃飯、坐起等）后即可出現(xiàn)氣喘、出汗等心功能不全表現(xiàn)。

2　討論

2．1肺栓塞與心功能不全

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥、脂肪性栓塞綜合征等［1］。99%的肺栓塞為血栓栓塞，其中95%以上來(lái)自下肢深靜脈，特別是股靜脈、髂靜脈等，少數(shù)為脂肪栓塞及空氣栓塞等。血栓形成有血流淤滯、血液凝固性增加及血管內(nèi)皮損傷等三大危險(xiǎn)因素，其中血液淤滯最為主要。當(dāng)患者長(zhǎng)期臥床，血流緩慢，加之失血或創(chuàng)傷時(shí)血小板數(shù)量增加，黏附性增強(qiáng)。故長(zhǎng)期臥床、老年、外傷后、手術(shù)后及心臟病均可促成血栓形成。傷后1～2周為血栓形成的高危險(xiǎn)期。靜脈形成栓子后，當(dāng)靜脈壓發(fā)生急劇變化或血流量明顯增加時(shí)，如用力排便、長(zhǎng)期臥床后突然活動(dòng)，可發(fā)生血栓部分或全部脫落，血栓脫落后可迅速通過(guò)靜脈系統(tǒng)及右心阻塞肺動(dòng)脈［2］。

栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支達(dá)到一定程度后，引起肺動(dòng)脈收縮，肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓，右心室后負(fù)荷增高，右心室壁張力增高，嚴(yán)重時(shí)可引起急性肺源性心臟病，右心室擴(kuò)大，出現(xiàn)右心功能不全。肺栓塞導(dǎo)致右心功能不全的癥狀主要有嚴(yán)重的呼吸困難及動(dòng)脈系統(tǒng)低灌注征象，體征主要有急性右心室擴(kuò)張征象，表現(xiàn)為三尖瓣關(guān)閉不全及頸靜脈搏動(dòng)，外周靜脈淤血也是重要的體征。右心功能不全以體循環(huán)淤血為主要臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)下肢凹陷性水腫、胸腔積液、腹腔積液等［3］。肺栓塞后低氧血癥，肺動(dòng)脈高壓，大量胸水，心包積液，為低蛋白血癥、肺栓塞所致，對(duì)心臟有較大影響。

2．2因果關(guān)系分析及傷殘等級(jí)評(píng)定

本例傷者王某外傷致左股骨頸骨折等，損傷較重，傷后臥床，血流緩慢，創(chuàng)傷后血小板數(shù)量增加，血液黏度增加及血流動(dòng)力學(xué)改變，加之年齡較大，且其自身患有高血壓、冠心病等，形成靜脈或右心栓子，栓子脫落后阻塞肺動(dòng)脈。王某外傷3天后出現(xiàn)氣喘，心前區(qū)不適，周身浮腫等癥狀；彩超示全心增大，左房明顯，三尖瓣返流，肺動(dòng)脈高壓，心包積液等，結(jié)合心電圖示ST-T改變，及胸部CTA表現(xiàn)，其肺栓塞診斷明確。既往所患冠心病為自身原有疾病，存在引起心功能障礙的病理基礎(chǔ)，但結(jié)合案情調(diào)查顯示王某傷前可正常行走、上班等，日常活動(dòng)未受明顯影響，心電圖基本正常，提示其原有心功能尚好。本次外傷后很快出現(xiàn)氣喘、三尖瓣返流、肺動(dòng)脈高壓、周身浮腫等，急性肺栓塞致肺動(dòng)脈高壓引起右心功能不全，符合外傷后急性肺栓塞致心功能不全，與外傷之間存在因果關(guān)系，外傷為主要因素，自身年齡、原有疾病等為次要因素。結(jié)合法醫(yī)臨床學(xué)檢查評(píng)定其判定其目前心臟功能為3級(jí)，構(gòu)成道路交通事故二級(jí)傷殘。左股骨頸骨折遺留左髖關(guān)節(jié)功能喪失達(dá)左下肢功能喪失50%以上，構(gòu)成道路交通事故八級(jí)傷殘。

［1］葛均波，徐永?。畠?nèi)科學(xué)［M］．第8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：99-100．

［2］李洪濤，初松濤，孫曉紅．3例肺動(dòng)脈栓塞猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（10）：304-305．

［3］范麗華，吳軍，牛偉新．損傷與疾病［M］．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2014：104-105．

（本文編輯：夏文濤）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.04.019

1671-2072-（2016）04-0103-02

2015-12-10

吳雪（1983—），女，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床、法醫(yī)毒物、法醫(yī)病理鑒定工作，E-mail：1983wuxue@163.com。