戴佳麗，劉麗，繆娬君，劉體倫

（浙江迪安司法鑒定中心，浙江杭州310007）

訴訟與案例
Litigation and Case Report

損傷后肢體功能障礙重新鑒定1例

戴佳麗，劉麗，繆娬君，劉體倫

（浙江迪安司法鑒定中心，浙江杭州310007）

法醫(yī)臨床學(xué)；顱腦損傷；顱骨骨折；肢體功能；損傷程度

1　案例

1．1簡(jiǎn)要案情

2013年5月，王某，男，62歲，被他人用刀背致傷，傷后被送到某市醫(yī)院治療后傷情穩(wěn)定，同年11月經(jīng)某公安局鑒定為重傷，因被告不服，現(xiàn)委托本中心對(duì)王某的損傷程度進(jìn)行重新鑒定。

1．2病史摘要

2013年5月5日20：55急診，遭刀背擊傷右顱頂部、左前臂、左肩等處，伴頭部傷口出血2h。查頭顱CT見右額葉血腫，右額骨凹陷性骨折，以“腦外傷”入院。?？茩z查：言語清晰，右枕頂頭皮創(chuàng)口長(zhǎng)約7．6 cm，深及帽狀腱膜，有搏動(dòng)性出血雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射可，伸舌居中，右前臂背側(cè)條狀挫傷痕約4．0 cm，創(chuàng)口長(zhǎng)約0．7 cm；四肢肌力檢查示：左上肢遠(yuǎn)端1～2級(jí)，近端4級(jí)，下肢4級(jí)，肌張力正常，左上肢淺感覺可疑減退，深感覺不配合，復(fù)合感覺不配合，余正常。予清創(chuàng)縫合后于5月18日行“右額骨凹陷性骨折顱骨去除+修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中見顱骨局部凹陷骨折，去除凹陷性碎骨片，見腦膜未破，予小鈦板修補(bǔ)顱骨；術(shù)后經(jīng)康復(fù)?？漆t(yī)院康復(fù)治療。2013年6月4日出院時(shí)患者訴略感頭暈頭痛，仍感左側(cè)肢體麻木，乏力，查體：左側(cè)肢體肌力4級(jí)，感覺減退，右側(cè)肢體肌力5級(jí)。出院診斷：腦挫裂傷，腦內(nèi)血腫，顱骨凹陷性骨折，頭皮裂傷，多發(fā)軟組織挫裂傷［1］。

輔助檢查：5月6日頭顱CT示：右頂骨凹陷性骨折，右頂葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)小血腫（圖1）。5月28日頭顱CT復(fù)查示：開顱術(shù)后改變（顱骨修補(bǔ)術(shù)后），右頂葉血腫已吸收，余無異常（圖2）。2013年10月肌電圖檢查：左尺、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，左腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅降低；左腋神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)。左尺神經(jīng)、腓淺、腓腸感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，左小魚際肌、左脛前肌有神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。2014年5月肌電圖檢查：左腋神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)；左腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)波幅降低。左尺神經(jīng)、腓淺、腓腸感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，左小魚際肌、左脛前肌有神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。

圖1?。? 0 1 3年5月6日）右頂骨凹陷性骨折伴腦挫裂傷及局部小血腫

圖2?。? 0 1 3年5月2 8日）開顱術(shù)后改變，右頂葉血腫已吸收

1．3法醫(yī)學(xué)檢查

2013年5月7日檢查：神清，右頂部見一處6．5 cm長(zhǎng)縫合創(chuàng)；左鎖骨處見一處表皮剝脫；左肩背部見一片狀青紫色皮下出血伴表皮剝脫；左背部見青紫色片狀皮下出血；右背部見二處表皮剝脫；腰背部見一處表皮剝脫；左上臂中段外側(cè)見一片狀青紫色皮下出血；左前臂背側(cè)見四處青紫色皮下出血，伴有1．5 cm長(zhǎng)縫合創(chuàng)口，右大腿外側(cè)見一片狀青紫色皮下出血；左膝部見一處表皮剝脫；左小腿中段前側(cè)見二處表皮剝脫［2］。2013年5月30日復(fù)檢：左上肢肌力Ⅳ級(jí)，左手指握力弱。2013年10月8日復(fù)檢：左上肢肌肉萎縮，左肩關(guān)節(jié)不能上舉，肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，左手指握力差，握拳困難，左下肢行走不便。2014年5月15日復(fù)檢：跛行，左頂部見一處8．5 cm凹陷瘢痕，下方顱骨已修補(bǔ)；兩側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，左肩關(guān)節(jié)不能上舉，活動(dòng)受限，左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)部分受限，左手握拳狀，左環(huán)、小指不能伸直，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左小腿、足背皮膚感覺減退。

1．4鑒定意見

2013年11月，第一次鑒定以被鑒定人右頂骨凹陷性骨折并右頂葉腦挫傷及局部小血腫，結(jié)合2013年10月肌電圖檢查認(rèn)為外傷后遺留左側(cè)肢體偏癱，評(píng)定為重傷。

2014年5月，本中心行重新鑒定，復(fù)查肌電圖，示左腋神經(jīng)、左腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)支配肌呈神經(jīng)源性損害，及尺神經(jīng)與左腓淺、腓腸感覺神經(jīng)有不同程度的損害，屬周圍神經(jīng)損傷，與腦外傷無關(guān)，其周圍神經(jīng)損傷的原因可能與被鑒定人外傷時(shí)全身多處軟組織大面積嚴(yán)重挫傷有關(guān)，故根據(jù)其右頂骨凹陷性骨折，右頂葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)小血腫及左側(cè)肢體功能障礙均只能構(gòu)成輕傷。

2　討論

顱腦損傷及脊髓損傷后，因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷可導(dǎo)致肢體癱瘓，表現(xiàn)為偏癱或截癱，目前臨床上主要通過CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)損傷病灶，結(jié)合臨床表現(xiàn)來明確診斷。肌電圖是研究和檢測(cè)周圍神經(jīng)所支配的肌肉生物電活動(dòng)。即通過肌電圖儀記錄周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)沖動(dòng)使所支配的MU的所有肌纖維同步放電后產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)單位電位（motor unit potentials， MUP）的表現(xiàn)，故主要是針對(duì)周圍神經(jīng)損傷，根據(jù)周圍神經(jīng)在體表的走向及部位或所支配的肌肉，給予刺激后，檢測(cè)其波幅、潛伏期和神經(jīng)所支配的肌肉是否有失神經(jīng)電位進(jìn)行診斷。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷主要表現(xiàn)為高級(jí)神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳遞障礙，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，難以應(yīng)用肌電圖檢測(cè)。臨床上有時(shí)用肌電圖檢查方法來區(qū)別其肢體癱瘓是中樞性或周圍性的，如中樞性損傷的肌電圖檢查結(jié)果無異常，如發(fā)現(xiàn)異常者則應(yīng)為周圍神經(jīng)損傷［3］。

本例被鑒定人因鈍性外力作用致顱腦外傷，經(jīng)審閱受傷當(dāng)時(shí)CT片提示：右頂骨凹陷性骨折，右頂葉腦挫裂傷伴局部小血腫，損傷并不十分嚴(yán)重，入院當(dāng)時(shí)查肌力為左上肢遠(yuǎn)端1～2級(jí)，近端4級(jí)，下肢4級(jí)，經(jīng)治療、康復(fù)后，目前檢查見左上肢肌力4級(jí)，第4、5指不能伸直，左下肢跛行，肌力4級(jí)，左小腿、足背皮膚感覺減退。復(fù)查CT片顱內(nèi)血腫已吸收，未見腦軟化灶形成等異常，故認(rèn)為其腦外傷導(dǎo)致肢體偏癱的病理依據(jù)不足。

而根據(jù)兩次肌電圖檢查提示左腋神經(jīng)、左腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)支配肌呈神經(jīng)源性損害，及尺神經(jīng)，左腓淺、腓腸感覺神經(jīng)有部分損害，屬周圍神經(jīng)損傷［4］。且目前其左上、下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙（肌力下降為4級(jí)）和感覺障礙的表現(xiàn)，與肌電圖檢查所見異?；鞠喾?。其發(fā)生原因考慮可能與被鑒定人外傷時(shí)全身多處軟組織大面積嚴(yán)重挫傷導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷有關(guān)（或被鑒定人自身有其他的病理因素），并非腦外傷所致。因顱腦損傷引起偏癱的患者，為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，肌電圖檢查不應(yīng)該出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害的表現(xiàn)。

［1］吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：2043-2045．

［2］柏樹令，應(yīng)大君．系統(tǒng)解剖學(xué)［M］．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：86-101．

［3］張馨元，劉技輝，崔勇，等．周圍神經(jīng)損傷的電生理檢測(cè)及其法醫(yī)學(xué)意義［J］．法醫(yī)學(xué)雜志，2008，（4）：280-283．

［4］王玨．肌電圖在司法鑒定中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代電生理學(xué)雜志，2014，（3）：164-191．

（本文編輯：夏文濤）

DF795．4

B

10．3969/j．issn．1671-2072．2016．04．018

1671-2072-（2016）04-0101-02

2014-10-10

戴佳麗（1984—），女，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床鑒定工作。E-mail：daijl@dagene．net。