陳 霞 蘇 靜

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

一例巨大Ⅱ型咽食管憩室患者行全胸腔鏡頸段食管側(cè)側(cè)吻合術(shù)的護理

陳 霞 蘇 靜

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

食管憩室；側(cè)側(cè)吻合術(shù)；護理

咽食管憩室又稱Zenker憩室，屬于非常少見的病種。按照憩室的大小，可以將咽食管憩室分為小憩室（＜3 cm）、中等憩室（3～6 cm）和巨大憩室（＞6 cm）3種。臨床上巨大的咽食管憩室異常罕見，根據(jù)巨大咽食管憩室形成的部位不同，巨大咽食管憩室可分為兩種類型：Ⅰ型為憩室開口于頸段食管側(cè)壁，Ⅱ型為憩室與食管共同開口于咽部，憩室為盲袋狀，與頸段食管并行[1]。對于巨大的Ⅱ型咽食管憩室，既往沒有一個安全、微創(chuàng)而有效的治療方法。2015年我科對1例巨大咽食管憩室患者采用全胸腔鏡經(jīng)右胸行憩室與頸段食管側(cè)側(cè)吻合術(shù)，為患者解除了巨大咽食管憩室對食管的壓迫,手術(shù)獲得了成功?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 病例簡介

2015年4月我科收治1例巨大食管憩室患者，男性，73歲，20多年前即發(fā)現(xiàn)患有咽食管憩室，沒有進行治療。近年來，吞咽困難癥狀逐漸加重，至入院前每次少量進食后頸部即鼓起大包，以左頸部更加明顯。患者以手壓迫頸部的隆起部位，存儲在憩室內(nèi)的食物經(jīng)咽口反流后一部分進入食管，一部分經(jīng)口吐出。在患者直立時食管造影僅顯示呈盲狀的巨大咽食管憩室形態(tài)，長度約 7 cm，憩室的底部略低于鎖骨內(nèi)側(cè)緣，只有在患者左側(cè)臥位，并用手壓迫頸部的隆起部位時，食管造影可見從食管入口水平顯示一個細的顯影帶，為與憩室平行的食管腔。電子胃鏡檢查可見憩室呈盲袋狀，憩室黏膜光滑，輕度充血。在憩室開口水平旁邊可見一個小孔，腔鏡進入為食管腔，食管腔通暢，黏膜光滑，直至胃腔內(nèi)未見異常。患者入院1周后于全麻下行胸腔鏡下憩室與頸段食管側(cè)側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，2周后康復(fù)出院。

2 手術(shù)方法

患者取左側(cè)臥位，經(jīng)右胸行胸腔鏡手術(shù)。主操作孔位于右腋前線第3肋間，副操作孔位于腋后線第4肋間，胸腔鏡經(jīng)腋中線第6肋間進入胸腔。胸腔鏡進入胸腔后，在胸廓入口處有一個隆起，為咽食管憩室進入右胸腔的部分。在憩室底部水平用電刀打開一個小口，在其兩則各縫合一根牽引線。在平憩室底部水平，游離出食管頸段，用電刀將食管切開一個小口，兩側(cè)也各縫合1針牽引線。用6 cm長度的切割縫合器，將釘夾的兩端分別插入憩室切口和食管切口，完成憩室與頸段食管的側(cè)側(cè)吻合。術(shù)中由麻醉師將胃腸減壓管經(jīng)鼻腔下入食管腔，并送入胃腔內(nèi)。用1號絲線將吻合口的側(cè)壁間斷縫合，再將憩室壁下拉包蓋吻合口，防止吻合口瘺。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 患者發(fā)現(xiàn)食管憩室20年，由于憩室巨大，外院反復(fù)就醫(yī)難以治愈，就診時存在焦慮、絕望等不良情緒；治療期間需要禁食，長期不能正常進食也對患者造成較大的心理壓力。護士根據(jù)患者的心理狀況，積極尋求家屬支持與理解，對患者采取主動溝通的方式，鼓勵患者主動表達焦慮情緒緩解心理壓力，向患者講解禁食水在治療過程中的必要性，疏導(dǎo)患者隨時產(chǎn)生的不良情緒。向患者講解咽食管憩室的相關(guān)知識和即將采取的治療方法的優(yōu)越性，幫助患者建立康復(fù)信心。該術(shù)式雖然是首次應(yīng)用，但已有我科以往行食管側(cè)側(cè)吻合手術(shù)成功治愈巨大食管憩室的病歷，因此，醫(yī)護共同向患者講解該手術(shù)術(shù)式治療優(yōu)勢，介紹術(shù)后有可能出現(xiàn)的問題、治療護理方法及手術(shù)成功病例，增強患者及家屬治愈疾病的信心，使患者及家屬在術(shù)前消除顧慮，以積極的心態(tài)配合手術(shù)治療。

3.1.2 營養(yǎng)評估及支持 術(shù)前取血查血常規(guī)，了解血漿蛋白水平，預(yù)防低蛋白導(dǎo)致術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[2]。術(shù)前完善心肺功能檢查、食道鋇餐造影、食道鏡檢查等。由于長期吞咽困難、憩室內(nèi)容物返流，男患身高179 cm,體重52 kg,存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良，患者入院當(dāng)日遵醫(yī)囑禁食水，建立頸內(nèi)深靜脈通路，給予完全靜脈營養(yǎng)治療，遵醫(yī)囑，鈉鉀鎂鈣葡萄糖500 mL+中長鏈脂肪乳250 mL+魚油脂肪乳100 mL+復(fù)方氨基酸250 mL+維生素C 1g+氯化鉀2 g+丙氨酰谷氨酰氨20 g每日一次靜脈滴入，補充每日營養(yǎng)攝入的不足。

3.1.3 憩室清洗、引流 術(shù)前囑患者休息時盡量采取左側(cè)頭低腳高臥位，排出憩室內(nèi)容物，于術(shù)前1周留置鼻胃管連接胃腸

減壓器進行食道憩室低壓沖洗，減輕食道憩室黏膜炎癥、水腫?？紤]到食管被憩室擠壓，胃管會隨患者吞咽自動進入憩室盲端，置管前護士與主管醫(yī)生共同了解胸部影像資料，確定采用帶顯影指示胃管，胃管留置深度為25～27 cm。標(biāo)注胃管長度后即開始置管操作，下管時動作輕柔，囑患者放松，采取主動吞咽動作配合。胃管下至27 cm深度時產(chǎn)生阻力，即停止下送胃管，即刻拍攝胸部X片，確定胃管留置至憩室盲端后，固定胃管，連接胃腸減壓器。給予生理鹽水50 mL+慶大霉素8萬單位進行緩慢注入胃管保留30 min后連接負壓引流器，吸出沖洗液，每日2次，觀察記錄沖洗后引流液性狀。引流后患者采取左側(cè)臥位1 h，引流出憩室盲袋中殘余沖洗液。

3.1.4 持續(xù)保持口腔清潔 囑患者每日早晚及中午刷牙3次，進食后淡鹽水漱口，漱口后使用新境界溶葡萄球菌酶每日4次噴灑口腔，保持口腔舒適、清潔，預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。

3.1.5 術(shù)前皮膚保護及術(shù)中保溫 由于患者體質(zhì)瘦弱，骨隆突突出，要特別注意預(yù)防術(shù)中及臥床期間皮膚壓瘡的發(fā)生。手術(shù)當(dāng)日晨，責(zé)任護士評估患者皮膚情況，對術(shù)中受壓部位皮膚采用水膠體輔料帖敷進行減壓保護，術(shù)中保持手術(shù)室室溫24～26℃，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 胃腸減壓的護理及拔管指征 留置胃管接負壓引流器減壓是手術(shù)后降低食管吻合口張力，保證吻合口順利愈合的保障，胃管一旦脫出，導(dǎo)致不能減壓會造成食管內(nèi)積液、積氣，增加吻合口張力、影響吻合口愈合、增加吻合口瘺的發(fā)生幾率。留置胃管期間防止意外脫管的發(fā)生，每班評估患者意外脫管的風(fēng)險，測量導(dǎo)管外露長度，做好交接班記錄。胃管在鼻翼處用肌膚融合性較強的粘膏，以蝶形方式固定。術(shù)后早期患者麻醉未完全清醒時采取肢體約束，防止患者清醒前發(fā)生躁動時發(fā)生非計劃拔管，采用約束前護士充分告知患者及家屬約束肢體的意義，取得理解與配合。始終保持胃腸減壓器負壓持續(xù)有效，每日更換并記錄引流胃液顏色及性狀，術(shù)后1周，當(dāng)負壓引流器內(nèi)引流胃液小于30 mL/d，黃綠色，質(zhì)清亮，口服美蘭實驗呈陰性，排除吻合口瘺后拔除胃管。

3.2.2 胸腔引流的觀察及拔管指征 每2 h擠壓胸腔引流管，保持引流通暢，觀察記錄胸腔引流液顏色、氣味及量，引流液往往間接反映食管吻合口情況，術(shù)后72 h胸腔引流液＜100 mL,拔出胸腔引流管。下床活動前先妥善固定管路，防止活動時意外脫出。

3.2.3 深靜脈置管的護理 深靜脈置管是患者接受靜脈給藥治療的通路也是靜脈補充營養(yǎng)的通路?；颊哂谑中g(shù)后當(dāng)日回監(jiān)護室后即給予完全靜脈營養(yǎng)治療。護士每日記錄導(dǎo)管外露長度，評估穿刺點皮膚有無紅腫、分泌物，透明貼膜妥善固定，按需換藥，防止導(dǎo)管意外脫出。每日輸液前后回抽導(dǎo)管，證實導(dǎo)管通暢，用20 mL鹽水脈沖式通封管。每日評估留置導(dǎo)管的必要性，患者于術(shù)后第10日拔除頸內(nèi)靜脈置管，未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染。

3.2.4 飲食護理 患者于術(shù)后1周拔除胃管，當(dāng)日進流質(zhì)飲食，24 h后進半流質(zhì)。指導(dǎo)患者少量多餐，每日6～8餐，食物溫?zé)?，包括維生素、蛋白質(zhì)、碳水化合物等營養(yǎng)素，并且易于消化吸收的食物。術(shù)后2周復(fù)查食管造影，顯示造影劑大部分先進入憩室，再經(jīng)憩室與頸段食管的吻合口進入食管腔，少部分造影劑經(jīng)咽部直接進入食管腔。電子胃鏡檢查，可見憩室與食管吻合口愈合良好。

3.2.5 并發(fā)癥預(yù)防 預(yù)防栓塞，術(shù)后48 h，評估患者無心肺功能不良癥狀，責(zé)任護士在一旁協(xié)助，鼓勵患者下床活動，促進腸道功能的恢復(fù)，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生幾率預(yù)防手術(shù)后肺栓塞。囑患者行動時動作緩慢，并依次采取床上活動、床旁活動、病室內(nèi)活動逐漸過渡到病區(qū)內(nèi)活動。預(yù)防便秘，患者術(shù)后4日無便意，術(shù)后7日開塞露20 mL射肛后仍無大便排出，考慮與長期禁食有關(guān)，遵醫(yī)囑每日開塞露20 mL射肛，護士詢問患者術(shù)前居家期間排便時間習(xí)慣，依據(jù)以往排便時間定時使用開塞露射肛，患者于術(shù)后10日排便，其后保持通暢。

3.2.6 居家隨訪 為患者提供居家隨訪不僅可以了解手術(shù)遠期效果還可以為患者提供醫(yī)護相關(guān)指導(dǎo)，提高出院患者滿意度。由于此例患者采取了我科新創(chuàng)術(shù)式治療巨大咽食管憩室的治療方法，因此對于遠期治療效更加關(guān)注。我科采用自行設(shè)計的居家期間隨訪表，內(nèi)容主要包括患者飲食情況、體質(zhì)量增減、傷口愈合、術(shù)前相關(guān)癥狀有無復(fù)發(fā)及改善、上消化道癥狀、是否遵醫(yī)囑服藥、復(fù)查等情況。通過電話隨訪由7天1次，逐步增加至每月1次。連續(xù)進行了6個月的隨訪，患者術(shù)后無下咽困難、無食物咽口返流、體質(zhì)量逐漸增加7.05 kg。

4 小結(jié)

雖然經(jīng)胸全胸腔鏡行憩室與頸段食管側(cè)側(cè)吻合術(shù)是目前治療巨大Ⅱ型咽食管憩室安全、微創(chuàng)、有效的手術(shù)方法。但由于該術(shù)式目前病歷較少，治療護理經(jīng)驗尚淺，并且患者術(shù)前反復(fù)就醫(yī)存在急于治愈的焦慮心理，術(shù)前細致的心理工作取得患者及家屬配合，術(shù)后嚴(yán)密病情觀察，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要，對于新術(shù)式護理經(jīng)驗的總結(jié)也成為新開展手術(shù)成功治愈患者的保障。

〔1〕譚諱媚，張遜,徐醫(yī)軍,等.全胸腔鏡下巨大咽食管憩室與胸內(nèi)食管側(cè)側(cè)吻合術(shù)1例[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（8）:511-512.

〔2〕張賢芳.老年食管憩室病人的圍術(shù)期護理[J].全科護理，2013，11（6）:1644-1645.

（2015-12-14收稿，2016-04-21修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.040

1006-9143（2016）05-0445-02

陳 霞（1973-），女，主管護師，護士長，本科