峗 怡

西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 重慶 401120

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·全球衛(wèi)生·

論歐盟國(guó)家衛(wèi)生制度設(shè)計(jì)的團(tuán)結(jié)安排及變化趨勢(shì)

峗 怡

西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 重慶 401120

團(tuán)結(jié)思想是歐洲衛(wèi)生公平和衛(wèi)生政策的重要基礎(chǔ)，但正不斷受到個(gè)人責(zé)任、自由主義、私營(yíng)化改革等新理念沖擊，在部分歐洲國(guó)家甚至存在因資源匱乏而加大個(gè)人自付弱化團(tuán)結(jié)的危險(xiǎn)。但團(tuán)結(jié)仍然是歐洲衛(wèi)生體制安排最具標(biāo)志的價(jià)值觀之一，并繼續(xù)成為歐洲政府對(duì)衛(wèi)生安排的政治承諾和問(wèn)責(zé)的道德基礎(chǔ)。在從大政府走向大社會(huì)這一全球醫(yī)改浪潮中，歐洲多國(guó)政府通過(guò)加強(qiáng)精細(xì)化監(jiān)管來(lái)進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)團(tuán)結(jié)。

團(tuán)結(jié)； 歐洲； 衛(wèi)生改革； 福利； 自由主義

團(tuán)結(jié)(Solidarity)在我國(guó)較多出現(xiàn)在政治學(xué)、社會(huì)學(xué)和法學(xué)領(lǐng)域，常與凝聚力、聯(lián)帶、和諧等含義相對(duì)應(yīng)。團(tuán)結(jié)與我國(guó)傳統(tǒng)的共濟(jì)思想類似，但我國(guó)學(xué)術(shù)界一般翻譯為團(tuán)結(jié)。團(tuán)結(jié)也常指福利制度中公平分配稀缺資源、全球衛(wèi)生援助。在歐洲，團(tuán)結(jié)是倫理和政治的選擇，具有強(qiáng)制性，并成為養(yǎng)老、雇傭、社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生諸多領(lǐng)域體制運(yùn)行的基本條件，這種基于團(tuán)結(jié)的公民意識(shí)也是歐洲國(guó)家福利政策運(yùn)行的社會(huì)基礎(chǔ)。1942年，英國(guó)《貝弗里奇報(bào)告——社會(huì)保險(xiǎn)和相關(guān)服務(wù)》對(duì)世界保險(xiǎn)制度建設(shè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。該報(bào)告以3U原則即普享性原則(Universality)、統(tǒng)一性原則(Unity)和均等性原則(Uniformity)所代表的政策思想，是社會(huì)保障所遵循的基本政策原則。[1]報(bào)告中提出有必要實(shí)施全面綜合的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)(the need for universal comprehensive medical treatment and rehabilitation)，該建議成為1948年英國(guó)確立國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)的基本指導(dǎo)原則。3U原則和確保全方位的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)，均表明團(tuán)結(jié)思想體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)和服務(wù)領(lǐng)域的統(tǒng)籌安排中，人人享有衛(wèi)生保健，甚至是有尊嚴(yán)水平的衛(wèi)生保健被作為一種政府責(zé)任被固化。團(tuán)結(jié)作為歐洲與美國(guó)的價(jià)值觀分水嶺，導(dǎo)致歐美衛(wèi)生體制安排存在顯著差異，歐洲是向著集體的衛(wèi)生福利布局或者說(shuō)是傾向全民的醫(yī)療、醫(yī)保形態(tài)，團(tuán)結(jié)是歐洲社會(huì)文化及民眾對(duì)福利國(guó)家體系信仰的基礎(chǔ)，長(zhǎng)期以來(lái)是歐洲衛(wèi)生福利制度設(shè)計(jì)的原則性基石。美國(guó)強(qiáng)調(diào)個(gè)人主義，很多人認(rèn)為衛(wèi)生正義是為自己買單，無(wú)權(quán)要求他人的資源，這也是美國(guó)全民醫(yī)保政策推行一直備受民間社會(huì)抵制的原因之一。

1 不同團(tuán)結(jié)程度影響下的歐洲各國(guó)衛(wèi)生體系比較

1.1 歐洲兩大衛(wèi)生系統(tǒng)分型

團(tuán)結(jié)原則是支持國(guó)家或集體衛(wèi)生籌資制度的重要依據(jù)，歐洲各國(guó)有顯著差異，但歐洲衛(wèi)生系統(tǒng)傳統(tǒng)上分為兩大類。第一種模式被稱為“國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)”的模式，或貝弗里奇模式，英國(guó)、愛(ài)爾蘭、西班牙、葡萄牙、意大利和斯堪的納維亞國(guó)家(挪威、瑞典、丹麥)采用這一模型，其主要特征是通過(guò)一般稅收支付，以確保覆蓋全民的醫(yī)療系統(tǒng)。衛(wèi)生體系各環(huán)節(jié)運(yùn)行均有濃厚的政府色彩，由政府籌資，通過(guò)一般稅收支付、政府組織和管制衛(wèi)生服務(wù)提供、政府雇傭或簽約服務(wù)提供者，確保國(guó)民平等享有并允許部分私人保健服務(wù)的存在。在上述國(guó)家中，政府通常在衛(wèi)生保健服務(wù)的提供中發(fā)揮重要作用，保障底線是醫(yī)院治療護(hù)理。第二種模式通常被稱為社會(huì)保險(xiǎn)模式，或俾斯麥模式，德國(guó)、荷蘭、比利時(shí)、法國(guó)、瑞士、奧地利以及大多數(shù)的原屬于蘇聯(lián)集團(tuán)的東歐國(guó)家采用這種模式或變種形式。衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)方面不是先驗(yàn)普遍性，保險(xiǎn)組織可以是公共、私有或公私合營(yíng)，在政府的監(jiān)督下競(jìng)爭(zhēng)。政府在籌資或衛(wèi)生保健服務(wù)提供方面進(jìn)行直接干預(yù)、間接管控的任意組合，包括政府間接控制籌資、醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作，政府間接組織和管制衛(wèi)生服務(wù)提供、政府舉辦部分醫(yī)療、公私保健服務(wù)有不同程度的競(jìng)爭(zhēng)，加強(qiáng)對(duì)服務(wù)的監(jiān)督管理。[2]

傳統(tǒng)上，貝弗里奇模式更為平等，但因缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制效率低下，而俾斯麥系統(tǒng)犧牲平等和全面普及，以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的組織運(yùn)行效率較高。[3]然而，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展變化，二者之間的差異越來(lái)越小。大多數(shù)俾斯麥國(guó)家推進(jìn)確保全面普及和促進(jìn)平等，貝弗里奇系統(tǒng)則是引入準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制來(lái)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率。[4]

1.2 歐洲醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的政策設(shè)計(jì)

總體而言，團(tuán)結(jié)的原則意味著承諾社會(huì)所有成員在一起，不放棄任何一個(gè)人，無(wú)論其多么貧窮或弱勢(shì)。團(tuán)結(jié)可以采取不同的形式，如優(yōu)先幫助那些健康方面最弱勢(shì)人群，或通過(guò)基本衛(wèi)生服務(wù)包來(lái)控制疾病負(fù)擔(dān)所帶來(lái)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。[5]關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供有兩種觀點(diǎn)。一是全體國(guó)民按需分配，即將健康視為基本人權(quán)而非一種權(quán)利，并堅(jiān)持任何人不應(yīng)該因?yàn)樨?fù)擔(dān)不起而被排除在醫(yī)療服務(wù)之外；二是從衛(wèi)生資源的稀缺性、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)角度等考量，有限度的采取對(duì)特殊人群優(yōu)先和限定基本服務(wù)包范圍兩種手段進(jìn)行管制。

其一，醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)關(guān)注人群是那些缺乏自我照護(hù)能力的慢性重病患者、精神病、殘障人士以及生命受到威脅等緊急情況的患者。人道主義團(tuán)結(jié)會(huì)特別關(guān)注重病、慢病患者，即使治療費(fèi)用不符合成本效益的要求。但團(tuán)結(jié)原則要具有現(xiàn)實(shí)的生命力，對(duì)于某個(gè)特定的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)考慮個(gè)人付款或共同付款何時(shí)是恰當(dāng)?shù)?，如?dāng)衛(wèi)生服務(wù)包范圍的確立會(huì)對(duì)低收入群體產(chǎn)生影響時(shí)，就采取弱化收入效應(yīng)的特別措施。[6]即使優(yōu)先照顧社會(huì)最弱勢(shì)的群體，也會(huì)面臨不同優(yōu)先人群資源利用的沖突。很多國(guó)家為改變公立系統(tǒng)的低效率而進(jìn)行改革，其中一種方式是對(duì)不同類型弱勢(shì)群體的影響進(jìn)行比較和加權(quán)。團(tuán)結(jié)原則與資源約束是衛(wèi)生分配的兩個(gè)重要影響因素，資源總量一定的情況下，對(duì)弱勢(shì)患者傾斜，會(huì)削減整體國(guó)民衛(wèi)生福利包，所以要通過(guò)精準(zhǔn)幫扶的政策設(shè)計(jì)去降低負(fù)面影響。

其二，團(tuán)結(jié)不是基于“強(qiáng)迫”的合同形式，而是體現(xiàn)在一個(gè)福利國(guó)家集合了風(fēng)險(xiǎn)團(tuán)結(jié)和收入團(tuán)結(jié)的基本衛(wèi)生服務(wù)包。大多數(shù)的歐洲衛(wèi)生系統(tǒng)都在法律和體制框架下設(shè)計(jì)了相應(yīng)的基本衛(wèi)生服務(wù)包。體現(xiàn)水平公平和(或者)垂直公平，要么從平等的角度包含所有人，要么從權(quán)益的角度對(duì)不同的患者設(shè)計(jì)不同的衛(wèi)生服務(wù)包。

關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)的團(tuán)結(jié)安排比較集中的體現(xiàn)是基本衛(wèi)生服務(wù)包的設(shè)定。歐洲各國(guó)在劃定醫(yī)療服務(wù)和藥品的保險(xiǎn)覆蓋范圍時(shí)，有時(shí)只是進(jìn)行模糊的定義，如規(guī)定“一切必要的醫(yī)療服務(wù)”。有時(shí)通過(guò)正面清單或負(fù)面清單來(lái)明確定義，包括分別由國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋或不覆蓋。醫(yī)保藥品目錄中設(shè)定醫(yī)保報(bào)銷水平各有不同，有8個(gè)國(guó)家中央政府以正面清單形式確定了基本衛(wèi)生服務(wù)包的覆蓋范圍：包括6個(gè)采用社會(huì)保險(xiǎn)模式的國(guó)家，分別是比利時(shí)、法國(guó)、盧森堡、荷蘭、波蘭和斯洛伐克共和國(guó)，以及2個(gè)采用國(guó)民衛(wèi)生系統(tǒng)的國(guó)家——意大利和西班牙。相比之下，一些國(guó)家通過(guò)定義負(fù)面清單，制定了基本衛(wèi)生服務(wù)包項(xiàng)目之外的程序，分別是英國(guó)、德國(guó)、瑞士和捷克4個(gè)國(guó)家。其余歐洲國(guó)家并沒(méi)有明確界定衛(wèi)生福利覆蓋范圍，但通過(guò)完善的機(jī)制來(lái)調(diào)節(jié)決策程序。歐洲各國(guó)藥品提供形式更加多元化，只有希臘不提供任何藥品名單，德國(guó)和英國(guó)提供藥品負(fù)面清單，捷克、斯洛伐克和冰島同時(shí)使用正面和負(fù)面的藥品名單，其余國(guó)家提供藥品正面清單。劃定名單的范圍會(huì)有多方參與討論，衛(wèi)生部通常發(fā)揮重要的作用。實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)的國(guó)家通常將保險(xiǎn)方納入決策的過(guò)程中。[2]

1.3 歐洲衛(wèi)生資源配置安排

衛(wèi)生資源分配的原則包括必要性(以需求為最優(yōu)先)、團(tuán)結(jié)(優(yōu)先考慮最不利的社會(huì)階層)、自治、效用、效率、不同人群的差別對(duì)待、支付能力或預(yù)算的影響。支付能力或預(yù)算的影響在歐洲國(guó)家的衛(wèi)生政策中已被明確提及，用成本約束來(lái)影響衛(wèi)生保健服務(wù)的提供正逐步被認(rèn)可或合法化。大多數(shù)國(guó)家仍沒(méi)有明確提及承保決定和支付能力之間的關(guān)系，包括奧地利、捷克共和國(guó)、丹麥、法國(guó)、德國(guó)、意大利、葡萄牙、西班牙、瑞典和瑞士。愛(ài)爾蘭、希臘和土耳其三個(gè)國(guó)家有所明確，但希臘法律明確規(guī)定保險(xiǎn)給付由現(xiàn)有的資金和資源情況決定。[7]

團(tuán)結(jié)是歐洲衛(wèi)生保健系統(tǒng)的關(guān)鍵價(jià)值。但作為整個(gè)社會(huì)的健康團(tuán)結(jié)，不得不考慮慢性疾病和藥物高昂成本的壓力，以及一些個(gè)別稀有的疾病不應(yīng)納入國(guó)家的覆蓋范圍。出于資源有限的壓力，收斂限制措施在歐洲國(guó)家衛(wèi)生領(lǐng)域越來(lái)越普遍使用，如共同付費(fèi)、固定報(bào)銷、減少健康服務(wù)包等形式很大程度上削弱了團(tuán)結(jié)。經(jīng)濟(jì)預(yù)算是物質(zhì)前提，但在宏觀衛(wèi)生政策制度安排中被過(guò)分予以強(qiáng)調(diào)，甚至因此而增加個(gè)人責(zé)任，這和歐洲國(guó)家傳統(tǒng)的以社會(huì)福利或保險(xiǎn)來(lái)安排衛(wèi)生服務(wù)的團(tuán)結(jié)精神是相抵觸的。

據(jù)經(jīng)合組織2015年衛(wèi)生領(lǐng)域數(shù)據(jù)顯示，受到經(jīng)濟(jì)危機(jī)的影響，之前豐厚的歐洲福利體系超出了本國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受程度，許多歐洲國(guó)家在2013年開(kāi)始削減衛(wèi)生支出。大多數(shù)歐盟國(guó)家報(bào)告的人均衛(wèi)生支出水平低于2009年。對(duì)比2004—2009 、2009—2013年歐洲國(guó)家的人均衛(wèi)生支出增長(zhǎng)率，希臘(從5.4%到-7.2%)、愛(ài)爾蘭(從5.3%到-4%)跌幅最大，而2009—2013年盧森堡、葡萄牙、西班牙、意大利、丹麥、冰島、斯洛文尼亞、捷克、英國(guó)、匈牙利均為負(fù)增長(zhǎng)。約75%的衛(wèi)生支出繼續(xù)來(lái)自經(jīng)合組織國(guó)家的公共部門，但一些國(guó)家采取成本控制措施，導(dǎo)致私人衛(wèi)生支出份額增加(無(wú)論是通過(guò)私人健康保險(xiǎn)或直接支付)。2013年，希臘和葡萄牙的私人支出醫(yī)療費(fèi)用相較于2009年增加約4%，在經(jīng)合組織國(guó)家的增長(zhǎng)最多，導(dǎo)致上述兩國(guó)衛(wèi)生支出的私人籌資部分占總支出的1/3。[8]總體而言，歐洲各國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的公共籌資來(lái)源仍保持大部分占比，但各國(guó)情況有所不同，如希臘和葡萄牙私人支出占比呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。私人衛(wèi)生支出占比過(guò)大是一種不公平現(xiàn)象，有違團(tuán)結(jié)精神所倡導(dǎo)的保障人人享有衛(wèi)生的理念。

雖然歐洲近年來(lái)對(duì)衛(wèi)生資源分配采取更為謹(jǐn)慎的緊縮政策并強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，如英國(guó)之前一直規(guī)定持6個(gè)月以上簽證的外籍訪客也可以享受NHS，但2015年開(kāi)始要求額外繳納150～200英鎊的醫(yī)療附加費(fèi)。但團(tuán)結(jié)原則是歐洲衛(wèi)生福利的設(shè)計(jì)根基之一，歐洲政府不會(huì)以公共資源難以承受而肆意加大個(gè)人自付比例。個(gè)人責(zé)任增加在醫(yī)療支付方面表現(xiàn)為自付或選擇私人醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人責(zé)任不簡(jiǎn)單等同于個(gè)人自付，個(gè)人責(zé)任可提醒人們對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)，主動(dòng)選擇健康生活方式和行為，也警示人們?yōu)椴回?fù)責(zé)行為買單，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用予以一定比例的自付，可以讓患者對(duì)成本問(wèn)題敏感而避免浪費(fèi)。又如荷蘭強(qiáng)制國(guó)民購(gòu)買由私營(yíng)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然限制了公民的個(gè)人自主權(quán)，但同時(shí)也增加公共層面的疾病可負(fù)擔(dān)性。荷蘭政府會(huì)對(duì)低收入人群的國(guó)民醫(yī)療基本保險(xiǎn)費(fèi)予以減免，由國(guó)家財(cái)政支付。而對(duì)于一年內(nèi)沒(méi)有使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人，荷蘭政府會(huì)返回一定比例的保費(fèi)來(lái)獎(jiǎng)勵(lì)其維護(hù)健康狀態(tài)的行為。這些都是基于團(tuán)結(jié)原則背景下，歐洲國(guó)家通過(guò)政策設(shè)計(jì)強(qiáng)化個(gè)人責(zé)任來(lái)提高效率，并由政府財(cái)政補(bǔ)貼弱勢(shì)群體等形式保障公平的例子。

團(tuán)結(jié)的概念在很長(zhǎng)一段時(shí)間為歐洲衛(wèi)生籌資方式提供思想理論基礎(chǔ)，主要通過(guò)對(duì)個(gè)人強(qiáng)制性參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃或基于國(guó)家稅收的全民醫(yī)療保健系統(tǒng)的方式，旨在保證人人平等享有衛(wèi)生保健。在資源有限的情況下，高質(zhì)量、廣覆蓋、負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療服務(wù)是各國(guó)奮斗的目標(biāo)。英國(guó)和北歐福利國(guó)家，要改變政府在衛(wèi)生保健服務(wù)中的作用面臨巨大阻力。在衛(wèi)生保健的個(gè)人籌資方面，政府改革政策和社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)，是歐洲一直存在并將繼續(xù)的問(wèn)題。[9]

2 團(tuán)結(jié)原則下的歐洲典型國(guó)家衛(wèi)生改革分析

私有化和市場(chǎng)化是新公共管理時(shí)代的重要改革方向。歐洲各個(gè)國(guó)家也在進(jìn)行提高效率、節(jié)約成本的衛(wèi)生改革，高度市場(chǎng)化的荷蘭依然堅(jiān)持全民覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)的團(tuán)結(jié)原則，而高度堅(jiān)守團(tuán)結(jié)的瑞典市場(chǎng)化進(jìn)程遲滯不前，政治承諾和民眾價(jià)值觀對(duì)團(tuán)結(jié)的偏好以及高福利待遇限制了市場(chǎng)化改革步伐，而團(tuán)結(jié)精神很強(qiáng)的英國(guó)NHS，也面臨市場(chǎng)化改革的緊迫感，加強(qiáng)內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)，提升效率成為改革主線。團(tuán)結(jié)原則對(duì)歐洲各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的基礎(chǔ)性影響各異，但歐洲大多數(shù)國(guó)家仍不可避免地實(shí)施市場(chǎng)化改革，成功與否在于，團(tuán)結(jié)的效果是否打折扣，并清醒意識(shí)到在醫(yī)療衛(wèi)生這一特殊領(lǐng)域，市場(chǎng)化是手段而不是最終目的。

2.1 政府團(tuán)結(jié)管控下的荷蘭高度市場(chǎng)化改革

團(tuán)結(jié)和平等曾是荷蘭醫(yī)療系統(tǒng)的原則，包括貧富之間、高低風(fēng)險(xiǎn)之間的團(tuán)結(jié)，以及確保平等地獲得醫(yī)療服務(wù)。然而，政府政策、市場(chǎng)的意識(shí)形態(tài)偏向改革和自由選擇，人群對(duì)團(tuán)結(jié)和平等原則的支持度也在下降。大部分荷蘭人意識(shí)到每個(gè)人都有治療權(quán)利。另外一個(gè)使得團(tuán)結(jié)支持度下降的重要原因是資源稀缺。資源的稀缺性和等候名單也將導(dǎo)致基本衛(wèi)生服務(wù)包縮小和衛(wèi)生服務(wù)可及性下降。資源支持不足將最終導(dǎo)致等待名單增加和服務(wù)不足，人們會(huì)選擇私人保健或者去歐盟其他國(guó)家治療以獲得治療的“優(yōu)先權(quán)”，但這又違背了基于需要而分配的原則。[10]

荷蘭衛(wèi)生系統(tǒng)在2006年推行改革，旨在最大限度地提高以市場(chǎng)為基礎(chǔ)的管理型競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，其保險(xiǎn)公司全由私營(yíng)公司運(yùn)營(yíng)。[11]荷蘭強(qiáng)制全民參保，對(duì)兒童和低收入人群予以醫(yī)療保險(xiǎn)免除或補(bǔ)助，政府努力制衡市場(chǎng)失靈。荷蘭基本衛(wèi)生服務(wù)包由政府設(shè)置，保險(xiǎn)公司只能增加更多的服務(wù)而不能縮減。參保費(fèi)可以因個(gè)人或集體合同類型而略有不同，集體可為單一雇主或某個(gè)消費(fèi)群體，集體合同一般與保險(xiǎn)公司談判力度大，覆蓋范圍或者報(bào)銷力度比個(gè)人合同更優(yōu)惠。對(duì)一年內(nèi)沒(méi)有看病或未進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的人群會(huì)返還一定額度的獎(jiǎng)金。

醫(yī)療保健個(gè)人責(zé)任已被引入荷蘭的醫(yī)療系統(tǒng)。2006年的健康保險(xiǎn)法明確了市場(chǎng)角色，提倡在荷蘭衛(wèi)生保健系統(tǒng)同時(shí)引進(jìn)消費(fèi)者選擇和個(gè)人責(zé)任。與此同時(shí)，保險(xiǎn)的選擇和給付的自由受到政府限制，以保證衛(wèi)生保健系統(tǒng)對(duì)所有人可及，并能維持適當(dāng)水平的護(hù)理質(zhì)量。其中一些限制是家長(zhǎng)式的措施，如由政府決定基本套餐的內(nèi)容或強(qiáng)制全民醫(yī)療保險(xiǎn)以防“搭便車”。雖然個(gè)人責(zé)任在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策和衛(wèi)生保健服務(wù)方面占主導(dǎo)話語(yǔ)權(quán)，但政策實(shí)際上很多方面仍然是家長(zhǎng)式的限制，限制個(gè)人自由選擇和自主決策。[12]由此可見(jiàn)，即使在市場(chǎng)化改革較徹底的荷蘭，政府也并沒(méi)有放松管制，私有保險(xiǎn)公司作為杠桿，對(duì)供需雙方的行為進(jìn)行調(diào)整，而政府除了對(duì)保險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)格控制外，也實(shí)現(xiàn)了人人享有醫(yī)療保健的目標(biāo)。

2.2 英國(guó)NHS大力改革仍堅(jiān)守團(tuán)結(jié)精神

英國(guó)自二戰(zhàn)后就開(kāi)始實(shí)施NHS，這種全民享有、以醫(yī)療需要為基礎(chǔ)的制度公平性較高，但等候時(shí)間長(zhǎng)等低效率現(xiàn)象也普遍存在，并被詬病。隨著政府赤字的不斷攀升，醫(yī)療領(lǐng)域的支出成為政府的沉重負(fù)擔(dān)。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，英國(guó)就試圖提升醫(yī)療服務(wù)的效率、降低醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)。2012年英國(guó)衛(wèi)生和社會(huì)保健法案(Health and Social Care Act 2012)將國(guó)民保健服務(wù)預(yù)算的75%，即主要的健康資金預(yù)算權(quán)都將交給地方的醫(yī)療管理小組(clinical commissioning groups ,CCGs)直接管理，新成立的NHS管理委員會(huì)(NHS Commissioning Board)獨(dú)立于英國(guó)衛(wèi)生部，由NHS管委會(huì)監(jiān)管CCGs的資金運(yùn)營(yíng)，這無(wú)疑是分級(jí)診療思路下加強(qiáng)基層衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生資源的配置。而針對(duì)公立醫(yī)院改革，政府角色從供給者和購(gòu)買者轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)管者，建立內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高效率。

有批評(píng)認(rèn)為NHS近年來(lái)的市場(chǎng)化和私有化改革是與NHS全民公費(fèi)醫(yī)療精神和英國(guó)生活方式對(duì)立的，會(huì)對(duì)醫(yī)療職業(yè)文化和醫(yī)師職業(yè)道德構(gòu)成潛在威脅。有關(guān)個(gè)人的選擇和消費(fèi)主義被看作是與以團(tuán)結(jié)為基礎(chǔ)的NHS相沖突的。[13]一些評(píng)論也擔(dān)心NHS的改革會(huì)帶來(lái)英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的進(jìn)一步碎片化，影響連續(xù)性、一體化的診療和康復(fù)服務(wù)的提供。有學(xué)者認(rèn)為2012《衛(wèi)生和社會(huì)保健法案》所組建的CCGs會(huì)造成委托責(zé)任的碎片化，這意味著人口預(yù)算被廣泛地分散在整個(gè)衛(wèi)生保健系統(tǒng)，而難以統(tǒng)一管理不同類型衛(wèi)生服務(wù)提供者。[14]這些批評(píng)意見(jiàn)提醒決策者，改革應(yīng)維持和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，由政府主導(dǎo)的NHS體系仍秉持為公民服務(wù)的團(tuán)結(jié)精神。

2.3 堅(jiān)持團(tuán)結(jié)的瑞典醫(yī)療市場(chǎng)化改革收斂

20世紀(jì)90年代初，瑞典政府試圖促進(jìn)醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)和私有化。瑞典市場(chǎng)改革取得一定進(jìn)步，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的政策已收斂。盡管市場(chǎng)化改革是由新自由主義的保守派特別主張，但一個(gè)由政府資助、有組織的衛(wèi)生保健系統(tǒng)的原則仍難以撼動(dòng)。一方面這是因?yàn)樾l(wèi)生系統(tǒng)有路徑依賴，另一方面則是國(guó)民的態(tài)度。大多數(shù)瑞典居民更喜歡一個(gè)政府籌資的醫(yī)療制度，因此，瑞典的衛(wèi)生保健為窮人和有需要的人提供公共服務(wù)，以及為健康人群提供個(gè)性化的更高質(zhì)量的服務(wù)。[15]堅(jiān)守團(tuán)結(jié)原則，在一定程度上是基于公眾對(duì)國(guó)家角色和社會(huì)責(zé)任的期待。

團(tuán)結(jié)的價(jià)值也常在處理以醫(yī)療需求還是以成本效益為分配原則的緊張關(guān)系時(shí)被強(qiáng)調(diào)，涉及到分配原則的優(yōu)先排序。在瑞典，醫(yī)療需求可能會(huì)被優(yōu)先考慮。但由于資源稀缺，社會(huì)已呼吁通過(guò)成本效益來(lái)確定優(yōu)先次序，但因?yàn)樯鐣?huì)和政治承諾團(tuán)結(jié)，就首先以滿足病人醫(yī)療需要——以疾病的嚴(yán)重程度來(lái)衡量，其他關(guān)于成本效益問(wèn)題都是次要的(在瑞典法律中也規(guī)定成本效益是次要于醫(yī)療需要的)。[16]當(dāng)團(tuán)結(jié)作為衛(wèi)生政策優(yōu)先排序的核心原則時(shí)，會(huì)更偏向于由國(guó)家主導(dǎo)衛(wèi)生資源按需分配。

通過(guò)對(duì)荷蘭、英國(guó)、瑞典典型國(guó)家的醫(yī)療改革來(lái)觀察團(tuán)結(jié)的影響，可以發(fā)現(xiàn)荷蘭作為完全市場(chǎng)化改革的國(guó)家，仍然在政府監(jiān)管體制中堅(jiān)守團(tuán)結(jié)的手段和效果，英國(guó)作為最早以團(tuán)結(jié)原則為基石構(gòu)建NHS的國(guó)家，通過(guò)持續(xù)不斷改革，堅(jiān)持為民提供高效、優(yōu)質(zhì)、滿意度高的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)。瑞典團(tuán)結(jié)的社會(huì)價(jià)值觀根深蒂固，甚至阻礙其市場(chǎng)化改革的步伐。雖然團(tuán)結(jié)在這些國(guó)家固有的地位和影響程度不同，但團(tuán)結(jié)都繼續(xù)成為歐洲國(guó)家建構(gòu)衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)之一。

3 小結(jié)

總體而言，在全球醫(yī)療衛(wèi)生改革浪潮下，政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)交替出現(xiàn)，并在世界范圍內(nèi)形成了以地緣為板塊的衛(wèi)生制度安排。歐洲偏向團(tuán)結(jié)主義主導(dǎo)，而美國(guó)崇尚個(gè)人主義、自由主義。即使如此，因?yàn)槭袌?chǎng)化改革的深遠(yuǎn)影響，在歐洲以國(guó)家主導(dǎo)的集體風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的兩種主要方式，即通過(guò)全民醫(yī)保或社會(huì)醫(yī)保體系來(lái)確保全面健康的地位正在發(fā)生動(dòng)搖?，F(xiàn)實(shí)社會(huì)也越來(lái)越多充斥著對(duì)健康和社會(huì)保健系統(tǒng)費(fèi)用快速上漲的憂慮。對(duì)此，有三種主流改革建議：一是開(kāi)源方面，希望通過(guò)提高稅收和征費(fèi)，或者通過(guò)強(qiáng)制個(gè)人共同付費(fèi)，以增加預(yù)算。二是節(jié)流方面，希望削減成本，同時(shí)提高效率，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。三是衛(wèi)生資源分配方面，由于政府和個(gè)人很難追加投入，降低成本和提高效率、質(zhì)量，所以主張重點(diǎn)對(duì)等候名單的病人、殘疾人和老年人采取資源優(yōu)先次序配置措施。[17]

歐洲衛(wèi)生保健系統(tǒng)正在經(jīng)歷深刻的重建或者深化改革過(guò)程。許多國(guó)家運(yùn)用各種措施，以減少公共服務(wù)包，并增加受益人的個(gè)人支付比例。這種發(fā)展通常被認(rèn)為是團(tuán)結(jié)概念的退化，因?yàn)閳F(tuán)結(jié)意味著對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體仁慈的態(tài)度，以及對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)公平甚至是平均主義的分配承諾。自20世紀(jì)80年代末，以團(tuán)結(jié)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系受到了嚴(yán)厲的批評(píng)，因?yàn)槌杀旧仙沟秒y以免費(fèi)普及各種醫(yī)療服務(wù)。為應(yīng)付短缺的狀況，制定各種戰(zhàn)略，以限制社會(huì)對(duì)個(gè)人健康需求的集體責(zé)任。服務(wù)的經(jīng)濟(jì)評(píng)估、優(yōu)先級(jí)設(shè)置、剔除服務(wù)清單、計(jì)劃性配置與需求評(píng)估、等候名單、共付費(fèi)用以限制服務(wù)的需求和利用，增加個(gè)體對(duì)健康的財(cái)務(wù)責(zé)任。這些措施不僅是為了使個(gè)人更加意識(shí)到護(hù)理費(fèi)用，并促使他們以更負(fù)責(zé)任的方式使用服務(wù)，而且也造成直接的費(fèi)用負(fù)擔(dān)后果，比如有錢人跳出公共醫(yī)療系統(tǒng)而選擇自付費(fèi)用。個(gè)人責(zé)任的增加對(duì)歐洲的衛(wèi)生保健系統(tǒng)引入市場(chǎng)力量有鋪墊作用。市場(chǎng)被看作是比衛(wèi)生保健系統(tǒng)自上而下控制更好的工具，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)可以更有效地利用資源和降低成本，促進(jìn)個(gè)人選擇，加強(qiáng)消費(fèi)者的角色。對(duì)個(gè)人責(zé)任的日益重視，由病人選擇健康的行為方式，可能對(duì)在醫(yī)療系統(tǒng)較弱的群體和弱勢(shì)群體的保健需求產(chǎn)生負(fù)面影響，政府應(yīng)基于團(tuán)結(jié)精神予以充分關(guān)注并調(diào)控。

隨著市場(chǎng)化改革、個(gè)人選擇和個(gè)體責(zé)任的加強(qiáng)，團(tuán)結(jié)似乎很難與醫(yī)療保健服務(wù)所強(qiáng)調(diào)的個(gè)人自主相調(diào)和，而逐漸興起基于自由主義和個(gè)人主義的方法來(lái)分配資源。在歐洲，醫(yī)療保健日漸擺脫集體資金控制和增加了個(gè)人的財(cái)務(wù)責(zé)任，這個(gè)過(guò)程是遠(yuǎn)離公平性要求的，然而近年來(lái)很多歐洲國(guó)家的醫(yī)療改革并沒(méi)有放棄團(tuán)結(jié)原則，反而是進(jìn)一步鞏固和加強(qiáng)。以荷蘭為例，政府持續(xù)監(jiān)控醫(yī)療的可及性和質(zhì)量，個(gè)性化和自由選擇也受到團(tuán)結(jié)和公平原則的限制。荷蘭的市場(chǎng)化改革比較激進(jìn)，2006年啟動(dòng)新醫(yī)改，將國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)完全交付于私營(yíng)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)監(jiān)控保險(xiǎn)調(diào)整供需雙方行為，從而提升醫(yī)療效率和質(zhì)量。即使在保險(xiǎn)私營(yíng)化如此徹底的國(guó)家，團(tuán)結(jié)仍體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是政府并未放松“守夜人”的職權(quán)，荷蘭政府保險(xiǎn)監(jiān)管功能的機(jī)構(gòu)(NZA)①2006年7月，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)(CTZ)與衛(wèi)生保健關(guān)稅委員會(huì)(CTG)合并為荷蘭醫(yī)療管理局(NZA)，這是一個(gè)半自治的機(jī)構(gòu)，與荷蘭市場(chǎng)管理局(NMA) 一起監(jiān)管醫(yī)療各方，并有及時(shí)干預(yù)職責(zé)。以及醫(yī)療反壟斷監(jiān)管功能機(jī)構(gòu)(ACM)②消費(fèi)者和市場(chǎng)管理局，2013年4月由荷蘭競(jìng)爭(zhēng)管理局、獨(dú)立郵政電信管理局和荷蘭消費(fèi)者管理局合并成立，從事消費(fèi)者權(quán)利、競(jìng)爭(zhēng)、具體部門的三項(xiàng)監(jiān)督職能，在衛(wèi)生領(lǐng)域，主要對(duì)有損衛(wèi)生質(zhì)量、價(jià)格、可及性的市場(chǎng)壟斷行為及時(shí)糾正。進(jìn)行持續(xù)監(jiān)管，監(jiān)督醫(yī)、患、保三方的行為，專業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)精細(xì)化監(jiān)管；二是從宏觀層面上實(shí)現(xiàn)國(guó)民基本保險(xiǎn)的全面普及和中等水平服務(wù)的覆蓋。英國(guó)最早建立了以團(tuán)結(jié)為基礎(chǔ)的國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系，當(dāng)下英國(guó)政府從全包退位到監(jiān)管，退出微觀管理，比如新醫(yī)改大部分經(jīng)費(fèi)預(yù)算給全科醫(yī)生(GP)聯(lián)盟，成立衛(wèi)生部以外獨(dú)立的全國(guó)性理事會(huì)，而非由衛(wèi)生部專門針對(duì)GP聯(lián)盟的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，也體現(xiàn)了政府治理方面管辦分離的趨勢(shì)。在以荷蘭、英國(guó)為代表的歐洲衛(wèi)生系統(tǒng)市場(chǎng)化改革下，政府強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步保障團(tuán)結(jié)的實(shí)質(zhì)達(dá)成。這種重監(jiān)管、放舉辦的戰(zhàn)略思想可對(duì)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域當(dāng)下的熱門改革如社會(huì)辦醫(yī)、分級(jí)診療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)藥價(jià)格調(diào)控治理等領(lǐng)域提供改革思路。

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(編輯 趙曉娟)

Solidarity as a system design element for the European health care system and its trend

WEIYi

SchoolofPoliticsandPublicAdministration,SouthwestUniversityofPoliticalScience&Law,Chongqing401120,China

Solidarity is the foundation of European health care and policy. However, it is constantly discussed by the new concept of personal responsibility, liberalism and privatization. In some European countries, out of pocket money was used more because of the limited resources which indeed weakened the solidarity, an element which consistently marks the difference among the European Union countries, and the main source of European political commitment and accountability associated with health. In the universal health care reform tide, the European government restrains its power in detailed operation on the health care and pharmaceuticals delivery, medical insurance design, and health resource allocation, but this is done through more specific supervision to ensure solidarity in health care system.

Solidarity; Europe; Health care reform; Welfare; Liberalism

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目(13CZX082)

峗怡，女(1983年—)，博士，副教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生事業(yè)管理。E-mail: 437732120@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.01.008

2015-10-21

2015-12-08