于福文

(天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津 300100)

左卡尼汀在營(yíng)養(yǎng)治療中的研究進(jìn)展

于福文

(天津市南開(kāi)醫(yī)院，天津 300100)

左卡尼汀能促進(jìn)長(zhǎng)鏈脂肪酸和羧酸的代謝，正常人可以從食物中獲取，但對(duì)于長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，存在左卡尼汀缺乏的風(fēng)險(xiǎn)。左卡尼汀缺乏會(huì)導(dǎo)致一系列的臨床表現(xiàn)，如肌病或肢體無(wú)力，甚至昏迷和死亡，因此臨床應(yīng)重視左卡尼汀缺乏而帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于需要全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的新生兒，由于其儲(chǔ)備左卡尼汀的能力有限，在長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)添加左卡尼汀，能夠改善脂肪酸的代謝；而對(duì)于長(zhǎng)期接受全靜脈營(yíng)養(yǎng)或全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的成年患者，有必要進(jìn)行血漿左卡尼汀濃度監(jiān)測(cè)，低于20 μmol/L時(shí)，應(yīng)給予左卡尼汀0.5～1 g/d。由于成人腸外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中左卡尼汀的使用研究還比較少，尚需高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)其在更廣泛人群腸外營(yíng)養(yǎng)液中加用左卡尼汀對(duì)血脂以及患者預(yù)后的影響。

左卡尼汀，新陳代謝，腸外營(yíng)養(yǎng)

卡尼汀(carnitine)又稱肉毒堿、肉堿、維生素BT，是1905年由兩位俄國(guó)科學(xué)家在肌肉提取物中首次發(fā)現(xiàn)的[1]。其分子結(jié)構(gòu)式為3-羥基-4-氮-三甲氨基丁酸，自然界有左旋和右旋兩種存在形式，但是人體只含有左旋體，只有左旋物(L-carnitine)才具有生物活性。

人體中的左卡尼汀25%為自身合成，主要在肝臟和腎臟內(nèi)利用蛋氨酸和賴氨酸等原料經(jīng)一系列的酶促反應(yīng)后合成，同時(shí)還需要維生素C、維生素B6、磷酸吡哆酸、2-氧戊酸等物質(zhì)輔助。人體中75%的左卡尼汀需從肉類和奶制品以及人乳等外源性途徑充分獲得。而腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)不含有左卡尼汀，僅有個(gè)別腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)含有左卡尼汀。左卡尼汀為水溶性季銨類化合物，主要作用是輸送跨線粒體膜的長(zhǎng)鏈脂肪酸， 促進(jìn)脂肪代謝。大多數(shù)患者都能夠內(nèi)源性合成左卡尼汀，但是某些特殊群體[2、3]，特別是新生兒和嬰幼兒、肝硬化、慢性腎病、范科尼綜合征、腎小管中毒以及嚴(yán)重的創(chuàng)傷、感染、燒傷的綜合征患者，合成左卡尼汀的能力下降，在使用PN/EN時(shí)易誘發(fā)卡尼汀缺乏。本文對(duì)左卡尼汀在營(yíng)養(yǎng)治療中的使用進(jìn)行綜述，以供臨床參考。

1 左卡尼汀在新陳代謝中的作用

左卡尼汀在脂肪酸氧化中起著重要作用。左卡尼汀能促進(jìn)長(zhǎng)鏈脂肪酸(LCFAs)通過(guò)線粒體膜到達(dá)β氧化的部位，產(chǎn)生能量。因此，左卡尼汀的最重要的功能之一是轉(zhuǎn)運(yùn)LCFAs進(jìn)入線粒體。雖然中鏈脂肪酸不需要左卡尼汀轉(zhuǎn)運(yùn)直接進(jìn)入線粒體，但左卡尼汀參與中鏈脂肪酸在胞漿中的氧化。?；鈮A轉(zhuǎn)移酶調(diào)節(jié)左卡尼汀發(fā)揮上述功能，乙酰基肉堿轉(zhuǎn)移酶調(diào)節(jié)短鏈?；刘；鈮A轉(zhuǎn)移酶調(diào)節(jié)中鏈?；?，棕櫚酰肉堿轉(zhuǎn)移酶控制長(zhǎng)鏈?；鵞4]。在酰基轉(zhuǎn)移酶Ⅰ的影響下，左卡尼汀與長(zhǎng)鏈?；o酶A在線粒體膜的胞漿內(nèi)結(jié)合，釋放輔酶A，新形成的?；鈮A酯通過(guò)肉堿移位酶穿過(guò)線粒體膜。一旦?；鈮A酯到達(dá)線粒體內(nèi)，左卡尼汀通過(guò)?；D(zhuǎn)移酶Ⅱ釋放，產(chǎn)生輔酶A用于β氧化。

通過(guò)左卡尼汀介導(dǎo)LCFAs轉(zhuǎn)運(yùn)，還具有三個(gè)重要的功能：①維持充足的游離輔酶A，無(wú)論是胞漿中的還是粒體膜中的游離輔酶A池，對(duì)于檸檬酸循環(huán)，酮生成和糖異生等許多代謝過(guò)程和途徑都是必要的[5]；②當(dāng)?；o酶A的?；c左卡尼汀結(jié)合，形成?；舛緣A酯，而后從線粒體膜和細(xì)胞中釋放，進(jìn)而通過(guò)肝臟或腎臟消除，通過(guò)?；D(zhuǎn)運(yùn)作用將線粒體內(nèi)的乙酰輔酶A復(fù)合物轉(zhuǎn)運(yùn)出線粒體，保護(hù)細(xì)胞免受高濃度酰基輔酶A結(jié)合物的所帶來(lái)的潛在毒性，因?yàn)楦邼舛鹊孽；o酶A化合物能夠抑制代謝途徑中的酶的活性，影響細(xì)胞ATP的產(chǎn)生[6]；③?；o酶A化合物通過(guò)左卡尼汀在線粒體內(nèi)外的轉(zhuǎn)運(yùn)，左卡尼汀能夠在細(xì)胞區(qū)室間儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)代謝能，儲(chǔ)存并轉(zhuǎn)運(yùn)線粒體內(nèi)代謝所致的能量[7]。除了對(duì)長(zhǎng)鏈脂肪酸的代謝的影響，左卡尼汀對(duì)體內(nèi)代謝過(guò)程中產(chǎn)生的羧酸也要重要的影響[8]，左卡尼汀將羧酸進(jìn)行酯化，產(chǎn)生大量的?；鈮A，?；鈮A將羧酸的毒性代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)運(yùn)出細(xì)胞進(jìn)入血液，最后經(jīng)過(guò)腎臟代謝。此外左卡尼汀在糖類的代謝中也起著非常重要的作用，是糖代謝的調(diào)節(jié)因子，左卡尼汀能調(diào)節(jié)乙酰CoA與CoA的比率，從而激活丙酮酸脫氫酶復(fù)合體的活性[5]。

2 左旋肉堿的生物合成

左卡尼汀可以從肉類和奶制品中獲得。即使一個(gè)嚴(yán)格的素食主義者，也可以通過(guò)飲食中賴氨酸和蛋氨酸內(nèi)源性合成維持充足的卡尼汀，左卡尼汀合成途徑是一系列的生化反應(yīng)，這些生化反應(yīng)依賴于幾個(gè)輔因子，如抗壞血酸，鐵和B族維生素(煙酸和吡哆醇)。該途徑的第一步是合成肽連接三甲基賴氨酸，而最后一步是在γ-丁基甜菜堿羥化酶的催化作用下，γ-丁基甜菜堿的羥基化轉(zhuǎn)化為左卡尼汀。新生兒和嬰幼兒因?yàn)槿狈ψ銐蛴谢钚缘摩?丁基甜菜堿羥化酶，可能會(huì)出現(xiàn)左卡尼汀缺乏癥，這種情況在成人中發(fā)生率大約有12%。由于這一原因，低活性γ-丁基甜菜堿羥化酶是嬰幼兒左卡尼汀生物合成的限速步驟，也是嬰幼兒尼汀缺乏風(fēng)險(xiǎn)的原因。

腎功能或肝功能不全的人，以及左卡尼汀合成途徑中參與各個(gè)代謝反應(yīng)的輔助因子部分或者全部缺乏的人，可能無(wú)法合成充足的左卡尼汀。研究表明賴氨酸和蛋氨酸合成三甲基賴氨酸，三甲基賴氨酸的產(chǎn)生是左卡尼汀生物合成的限速步驟之一。因此，蛋氨酸或賴氨酸儲(chǔ)存減少，總蛋白儲(chǔ)存和蛋白質(zhì)合成減少，或是正在經(jīng)歷蛋白質(zhì)分解代謝的人，可能存在左卡尼汀缺乏的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

3 左卡尼汀缺乏綜合征

左卡尼汀缺乏的診斷是以臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查為根據(jù)的。由于左卡尼汀的主要功能是運(yùn)輸LCFAs到達(dá)β氧化的部位，缺少左卡尼汀會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)鏈脂肪酸在胞漿中的蓄積，并降低經(jīng)β氧化產(chǎn)生的酮體和能量(即ATP)，而在新生兒的發(fā)育中，酮給大腦和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育提供了重要的能量來(lái)源，酮的減少勢(shì)必會(huì)對(duì)新生兒的發(fā)育帶來(lái)不利的影響。此外，由于新生兒依靠?jī)?nèi)源性和外源性脂肪滿足能源需求，左卡尼汀的有效性對(duì)于脂肪酸代謝和酮生成是非常關(guān)鍵的。能源產(chǎn)生減少可能會(huì)影響人體的所有代謝過(guò)程和功能，特別是骨骼肌和心肌主要依靠脂肪酸的分解來(lái)滿足能量需求[10]。

原發(fā)性左卡尼汀缺乏對(duì)外源性補(bǔ)充左卡尼汀反應(yīng)良好，左卡尼汀缺乏臨床表現(xiàn)為肌病或肢體無(wú)力，或形成全身性綜合征，且以耗竭組織中左卡尼汀存儲(chǔ)和損害脂肪酸氧化為特點(diǎn)。當(dāng)所有組織中的左卡尼汀耗盡，全身癥狀可能會(huì)出現(xiàn)，包括肌病、生長(zhǎng)遲緩、肌張力低下、低血糖、低酮血癥、腦病、昏迷、甚至死亡[11]。

繼發(fā)性左卡尼汀缺乏癥的最常見(jiàn)原因是先天性代謝異常、有機(jī)酸尿癥和獲得性免疫缺陷綜合征。繼發(fā)性左卡尼汀缺乏的患者，其血漿總左卡尼汀濃度和游離左卡尼汀濃度均高于原發(fā)性左卡尼汀缺乏的患者，酰基肉堿與游離左卡尼汀的比例>0.4。繼發(fā)性左卡尼汀缺乏通常是由于左卡尼汀合成減少(如腎或肝功能不全、早產(chǎn)兒)、尿排泄增加、血液透析療法以及吸收降低 (如短腸綜合征)、飲食減少、左卡尼汀存儲(chǔ)減少(如早產(chǎn)兒)、內(nèi)源性左卡尼汀產(chǎn)生減少(如左卡尼汀生物合成的能力下降)、藥物治療(如齊多夫定或丙戊酸)和外源性攝入減少(如母乳喂養(yǎng)的嬰兒或食用左卡尼汀含量較低的配方奶粉的嬰兒或長(zhǎng)期使用無(wú)左卡尼汀PN的嬰兒)。接受母乳喂養(yǎng)的嬰兒，如果母親體內(nèi)左卡尼汀濃度降低，新生兒或嬰兒發(fā)生繼發(fā)性左卡尼汀缺乏的可能性增大[12]。

左卡尼汀缺乏的其他臨床癥狀包括肌張力低下、肌無(wú)力、高膽紅素血癥、肝功能不全、高血氨癥、生長(zhǎng)遲緩、反復(fù)感染、腦病、非酮癥性低血糖、代謝性酸中毒和心臟異常(心肌病、心肌肥厚和心力衰竭)。又因左卡尼汀缺乏會(huì)導(dǎo)致脂肪酸氧化受損，血漿甘油三酯的濃度可能增加，導(dǎo)致靜脈用脂肪乳劑耐受性降低以及阻礙體重的增加[13]。重癥患者血清左卡尼汀濃度明顯下降，腸內(nèi)喂養(yǎng)總量減少，住院時(shí)間延長(zhǎng)[14]。臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到左卡尼汀缺乏綜合征的潛在的臨床癥狀和表現(xiàn)，定期評(píng)估有左卡尼汀缺乏風(fēng)險(xiǎn)和已經(jīng)有缺乏癥狀患者的左卡尼汀狀態(tài)。

4 左卡尼汀的營(yíng)養(yǎng)治療

4.1 在嬰兒營(yíng)養(yǎng)治療中的應(yīng)用 在兒科營(yíng)養(yǎng)中補(bǔ)充左卡尼汀是否有益目前沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。母乳以及配方奶粉中都含有左卡尼汀，但是腸外營(yíng)養(yǎng)中不含有左卡尼汀，對(duì)于需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的新生兒而言，長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致新生兒體內(nèi)左卡尼汀缺乏，進(jìn)而影響脂肪代謝以及體重增長(zhǎng)[13]，此外，新生兒不能內(nèi)源性的合成充足的左卡尼汀，所以必須依賴外源性的補(bǔ)充。早產(chǎn)兒組織儲(chǔ)存同樣有限，因此在兒科尤其是使用PN的新生兒中左卡尼汀被認(rèn)為是必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

有研究表明，新生兒以及嬰兒PN處方中添加左卡尼汀可改善脂肪酸的代謝，提高靜脈用脂肪乳(IV fat emulsion，IVFE)的耐受性[2]。但也有一部分研究的結(jié)論是相反的，一項(xiàng)Meta分析評(píng)估了補(bǔ)充左卡尼汀對(duì)早產(chǎn)兒體重增加的影響以及IVFE的耐受性和生酮作用，最終僅有6個(gè)臨床研究被納入，由于試驗(yàn)時(shí)間短以及每個(gè)試驗(yàn)所觀察的指標(biāo)不盡相同，最終沒(méi)能得出定量的結(jié)果，也就是說(shuō)沒(méi)有證據(jù)支持在新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)中，常規(guī)補(bǔ)充卡尼汀使患者獲益[13]。另一項(xiàng)Meta分析評(píng)價(jià)了補(bǔ)充性使用左卡尼汀新生兒的發(fā)病率，沒(méi)有隨機(jī)或半隨機(jī)臨床試驗(yàn)被納入，同樣說(shuō)明沒(méi)有有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持左卡尼汀的補(bǔ)充性應(yīng)用在生長(zhǎng)發(fā)育、周期性呼吸、呼吸暫停、接受機(jī)械通氣時(shí)間或住院時(shí)間方面有效[11]。即便如此，接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的新生兒給予10～20 mg/kg·d-1的左卡尼汀可以增加左卡尼汀的血藥濃度[12，15]。因此2012年，美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)發(fā)表了一份意見(jiàn)書(shū)，建議新生兒無(wú)法通過(guò)腸道攝取左卡尼汀時(shí)，PN處方中應(yīng)常規(guī)添加左卡尼汀2～5 mg/kg·d-1。

2014年的一項(xiàng)回顧性研究[16]觀察了接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的新生兒，一組僅給予腸外營(yíng)養(yǎng)(454例)，另一組在腸外營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)給予左卡尼汀15 mg/kg·d-1(299例)，結(jié)果表明82%的體重低于5 kg的患兒發(fā)生了左卡尼汀缺乏，而高于5 kg的患者血清卡尼汀濃度均在正常范圍內(nèi)，因此建議對(duì)于體重低于5 kg的新生兒常規(guī)接受左卡尼汀補(bǔ)充，對(duì)于大于5 kg的新生兒7 d之內(nèi)測(cè)定左卡尼汀濃度，判斷是否存在左卡尼汀缺乏，決定是否給予左卡尼汀補(bǔ)充。

盡管在新生兒的腸外營(yíng)養(yǎng)中常規(guī)添加左卡尼汀還沒(méi)有被認(rèn)可，但是已經(jīng)有一些試驗(yàn)證明左卡尼汀是有效的，有必要進(jìn)一步開(kāi)展左卡尼汀在更廣泛人群使用的研究[17]。

4.2 左卡尼汀在成人營(yíng)養(yǎng)治療中的應(yīng)用 因?yàn)槿梭w能夠自身合成左卡尼汀，也能從食物中獲取左卡尼汀，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中僅有個(gè)別制劑含有左卡尼汀，腸外營(yíng)養(yǎng)中不含有左卡尼汀，左卡尼汀既不是微量元素也不是維生素，其是一種維生素類似物，對(duì)于成人腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)中是否添加左卡尼汀，目前還存在爭(zhēng)議[18]。

4.2.1 左卡尼汀在腸外營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用 有報(bào)道表明[19]，左卡尼汀對(duì)于短期腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人血脂代謝無(wú)影響，該研究選擇腹部外科擇期大手術(shù)后需腸外營(yíng)養(yǎng)支持的血脂正常的患者48例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)照組于術(shù)后第1 日起接受全腸外營(yíng)養(yǎng)支持7 d，試驗(yàn)組額外加用左卡尼汀3 g/d，分別在用藥前后早晨抽取靜脈血標(biāo)本測(cè)血清膽固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白，結(jié)果顯示治療前后兩組組內(nèi)與組間無(wú)顯著性差異。

另一項(xiàng)研究[20]給予重癥敗血癥患者不含有卡尼汀的PN支持，PN使用前、PN使用第5日及PN使用第10日血漿左卡尼汀濃度并沒(méi)有顯著的下降，同時(shí)PN中脂肪乳的類型(長(zhǎng)鏈脂肪乳與中/長(zhǎng)鏈脂肪乳)對(duì)患者血漿卡尼汀濃度沒(méi)有顯著影響。然而，程大義等[21]選擇ICU成年住院患者69例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組均采取對(duì)癥處理的同時(shí)加用PN支持，實(shí)驗(yàn)組額外加用2 g左卡尼汀入PN液中，觀察PN治療前及治療后第5、10日的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)及總膽紅素(TBIL)的變化，治療前兩組肝功能指標(biāo)沒(méi)有顯著性差異，PN后第5日及第10日，實(shí)驗(yàn)組ALT、AST、GGT及TBIL的變化較對(duì)照組低。其結(jié)果表明添加左卡尼汀能夠有效預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝損害的發(fā)生。

龐曉軍等[22]將急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分≥12、需腸外營(yíng)養(yǎng)支持>7 d的患者隨機(jī)分為兩組，其中一組(152例)給予腸外營(yíng)養(yǎng)加谷氨酰胺、左卡尼汀、果糖二磷酸鈉、混合糖等強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)治療，另一組只給予腸外營(yíng)養(yǎng)，結(jié)果表明強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)治療組每天平均胰島素使用量、住院期間病死率、治療后APACHEⅡ評(píng)分均低于腸外營(yíng)養(yǎng)組(P<0.05)，接受特殊強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)支持的重癥患者，代謝狀況改善，住院時(shí)間縮短。最近有報(bào)道，卡尼汀缺乏會(huì)導(dǎo)致一系列的臨床癥狀，包括肌肉萎縮、橫紋肌溶解、心肌病、心律不齊甚至死亡。因此鑒于左卡尼汀缺乏所導(dǎo)致的一系列的并發(fā)癥，目前在沒(méi)有指南的情況下，建議監(jiān)測(cè)血漿左卡尼汀濃度，低于20 μmol/L時(shí)，給予左卡尼汀0.5～1 g/d[23]。

Junichi等[23]將接受營(yíng)養(yǎng)支持的炎性腸病的患者分為兩組，一組給予不含有左卡尼汀的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(11例)，另一組給予腸外營(yíng)養(yǎng)(11例)，與健康人群(82例)進(jìn)行對(duì)比，額外再設(shè)置第三組為對(duì)于常規(guī)飲食無(wú)法吸收的炎性腸病患者(20例)，測(cè)定左卡尼汀及其衍生物的濃度，結(jié)果接受營(yíng)養(yǎng)支持的炎性腸病患者中左卡尼汀的濃度顯著低于健康人群，第三組患者中白蛋白與總膽固醇明顯降低，但是左卡尼汀的濃度在正常范圍內(nèi)，因此該研究表明，在完全禁食的患者中接受營(yíng)養(yǎng)支持(腸內(nèi)或腸外)血清左卡尼汀濃度會(huì)降低，血清左卡尼汀可能作為營(yíng)養(yǎng)不足的一個(gè)獨(dú)立的生物學(xué)指標(biāo)，在接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者中，即便血清白蛋白或總膽固醇正常也要接受左卡尼汀的補(bǔ)充。

對(duì)于成人腸外營(yíng)養(yǎng)中左卡尼汀的使用，目前的研究還比較少，尚需高質(zhì)量的研究進(jìn)一步證實(shí)其對(duì)更廣泛人群腸外營(yíng)養(yǎng)液中加用卡尼汀對(duì)血脂以及患者預(yù)后的影響。

4.2．2 左卡尼汀作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑在臨床中的應(yīng)用

4.2.2.1 惡病質(zhì) 癌性惡病質(zhì)患者能量代謝異常，已經(jīng)有研究表明，腫瘤惡病質(zhì)患者骨骼肌中左卡尼汀缺乏[25]，其發(fā)生與多種因素相關(guān)，如能量代謝異常、能量需求增加、營(yíng)養(yǎng)素吸收不足、內(nèi)源性合成減少，腎臟排泄增加等[26]。消化道腫瘤患者左卡尼汀缺乏水平低于非消化道腫瘤患者。左卡尼汀缺乏會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致能量代謝異常、糖代謝異常、脂代謝異常以及蛋白質(zhì)代謝，且經(jīng)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持后不能改善。Matthias等[27]采用前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、多中心的研究證實(shí)，補(bǔ)充左卡尼汀可以改善進(jìn)展期胰腺癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。該研究納入72名符合標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)展期胰腺癌患者，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組口服左卡尼汀4 g/d，對(duì)照組口服安慰劑，隨訪12周，記錄6周、12周時(shí)血漿左卡尼汀濃度、體重指數(shù)(BMI)、體細(xì)胞群(BCM)、體脂(BF)、白蛋白，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CA199，結(jié)果提示口服左卡尼汀能夠降低進(jìn)展期胰腺癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，并增加體重。

4.2.2.2 腦梗死 楊志英等[28]研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中添加左卡尼汀對(duì)腦梗死伴吞咽困難患者的影響，共納入66例患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組鼻飼含有?；撬岷妥罂嵬〉哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，對(duì)照組給予普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，記錄試驗(yàn)第1日、第28日患者的營(yíng)養(yǎng)及神經(jīng)功能指標(biāo)，并記錄胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果提示兩組間體重指數(shù)、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、三頭肌皮褶厚度、血糖無(wú)顯著性差異，同型半胱氨酸水平和胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，雖然左卡尼汀不能改變患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但是可以改善腦梗死患者同型半胱氨酸的水平以及胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率。

5 左卡尼汀在TPN中的穩(wěn)定性

研究表明[29]，在兒童腸外營(yíng)養(yǎng)液中以130～200 mg/L的標(biāo)準(zhǔn)加入左卡尼汀，于配制后當(dāng)時(shí)和配制后的1、7、15和30 d(此間在4～5 ℃保存)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)定穩(wěn)定性，同時(shí)檢測(cè)混合液的pH值、顏色和可見(jiàn)沉淀的發(fā)生。結(jié)果表明，保存30 d的混合液，pH值和顏色沒(méi)有改變，也未發(fā)現(xiàn)可見(jiàn)沉淀。在配制后當(dāng)時(shí)，標(biāo)本的卡尼汀回收率為(93.9±5.31)%(區(qū)間為87.8%～101%)。4～5 ℃存放的標(biāo)本在不同的時(shí)間點(diǎn)所測(cè)定的結(jié)果相近。存放30 d后，卡尼汀的理論回收率為(93.3±7.30)%(區(qū)間為81.0%～102%)。半胱氨酸和雷尼替丁都不影響左卡尼汀的穩(wěn)定性。對(duì)Y型管輸注20%脂肪乳進(jìn)行模擬輸液試驗(yàn)，經(jīng)24 h輸注后，采集袋中、末梢0.22 μm濾器中及脂肪乳混合后的標(biāo)本，不同時(shí)間點(diǎn)和不同部位標(biāo)本的左卡尼汀回收率時(shí)理論值為88.1%～109.0%，提示左卡尼汀在腸外營(yíng)養(yǎng)和全營(yíng)養(yǎng)混合液中是高度穩(wěn)定的，袋子和濾器對(duì)卡尼汀的吸收不具有臨床意義。

左卡尼汀作為一種維生素類似物，對(duì)脂肪酸、體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有機(jī)酸以及糖的代謝有重要的作用，通?？梢酝ㄟ^(guò)飲食攝取，成年人通過(guò)自身的合成和飲食攝取會(huì)在體內(nèi)存儲(chǔ)一定量的左卡尼汀，但如果長(zhǎng)期無(wú)法經(jīng)胃腸道攝入含有左卡尼汀的食物，很可能會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)左卡尼汀缺乏。新生兒由于缺乏足夠有活性的γ-丁基甜菜堿羥化酶，也可能會(huì)出現(xiàn)左卡尼汀缺乏癥。左卡尼汀缺乏會(huì)導(dǎo)致肌病、生長(zhǎng)遲緩、肌張力低下、低血糖、低酮血癥、腦病、昏迷、甚至死亡。目前有學(xué)者將其作為常量營(yíng)養(yǎng)素用于腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)，但尚未達(dá)成共識(shí)，需要大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步加以證實(shí)。

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