張燕

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

有創(chuàng)機械通氣患者纖維支氣管鏡吸痰的護理

張燕

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

總結(jié)65例有創(chuàng)機械通氣患者纖維支氣管鏡吸痰的護理要點，主要包括針對有創(chuàng)機械通氣患者更加充分的術(shù)前準備、術(shù)中對患者嚴密地觀察及嫻熟地配合、術(shù)后監(jiān)測及并發(fā)癥的護理，高質(zhì)量的系統(tǒng)護理對操作的順利完成、安全性的提升、并發(fā)癥的減少意義重大。

纖維支氣管鏡；吸痰；有創(chuàng)機械通氣

纖維支氣管鏡（fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)B）檢查在肺部疾病診斷和治療中具有不可替代的應(yīng)用價值和地位。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，借助纖維支氣管鏡對小氣道吸痰已成為臨床行之有效的一種治療方法。在有創(chuàng)機械通氣條件下行纖維支氣管鏡下吸痰，能到達較小的支氣管分支（纖維支氣管鏡的外徑一般為5.0～6.1 mm，能順利到達Ⅲ級支氣管及部分Ⅳ級支氣管），直視下將痰液吸出，吸痰效果確切，是控制肺部感染，提高有創(chuàng)機械通氣搶救成功率，減少呼吸肌疲勞和呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵[1]。現(xiàn)將我院2015年6月至2016年3月65例有創(chuàng)機械通氣條件下纖維支氣管鏡吸痰的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院ICU 2015年6月至2016年3月在有創(chuàng)機械通氣條件下行纖維支氣管鏡吸痰患者65例，總計83人次。男41例，女24例，年齡49～87歲，平均﹙66.2±3.45﹚歲?；颊呷繛榻?jīng)口氣管插管，行機械通氣3～26天。 其中呼吸衰竭20例，重癥肺部感染16例，慢性阻塞性肺病﹙COPD﹚合并感染13例，腦血管意外合并感染7例，心肺復(fù)蘇術(shù)后5例，哮喘4例。操作前所有患者常規(guī)導(dǎo)管內(nèi)吸痰效果均不理想，表現(xiàn)有雙肺大量痰鳴音，呼吸音減弱甚至消失，動脈血氣分析氧分壓、血氧飽和度下降難以恢復(fù)，胸片提示雙肺大片炎癥或肺不張等。

1.2 方法 潤滑纖維支氣管鏡，術(shù)前5～10 min將呼吸機吸氧濃度調(diào)至100%,給予純氧通氣，加強患者的氧儲備。采用E*G*Scan EC 2000纖維支氣管鏡經(jīng)人工氣道進入到氣管、支氣管鏡下吸痰。先吸分泌物少側(cè)肺，以保證吸對側(cè)肺時通氣順暢，然后再吸對側(cè)肺。本組21例患者術(shù)中咳嗽劇烈，遵醫(yī)囑氣道內(nèi)使用0.1%利多卡因行氣道表面麻醉，以減輕氣道痙攣、咳嗽等癥狀。吸出痰液留取標(biāo)本做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。

1.3 吸痰效果 本組65例有創(chuàng)機械通氣患者共行83次纖維支氣管鏡下吸痰，其中2例患者因術(shù)中SpO2＜85%且較難恢復(fù)而終止治療。吸痰后所有患者SpO2均上升至94%～100%，心率及呼吸頻率均有不同程度的下降，雙肺聽診呼吸音增強，缺氧癥狀得到明顯改善。

2 護理

2.1 術(shù)前準備 術(shù)前對患者病情充分評估，詳細了解病史及過敏史，嚴格掌握纖維支氣管鏡吸痰術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰的指征為肺部感染、常規(guī)吸痰持續(xù)低氧改善不明顯、痰液粘稠、氣道阻力持續(xù)增高、可疑肺不張等。該項檢查的禁忌證有凝血功能障礙或出血傾向﹙尿毒癥﹚、嚴重缺氧、哮喘發(fā)作者、主動脈瘤有破裂危險者、近期心肌梗死、嚴重心律失常者[2]。

2.1.1 藥品器械準備 備齊各種搶救藥物，纖維支氣管鏡和吸引器完好備用狀態(tài)，呼吸機與管路間使用雙旋延長管連接，保證雖有一定程度漏氣的通氣情況下仍能夠?qū)嵤├w維支氣管鏡吸痰。備好除顫儀，常規(guī)床旁心電、血氧飽和度、呼吸和血壓監(jiān)測。

2.1.2 心理護理 術(shù)前向患者家屬詳細告知操作的必要性、可行性及風(fēng)險存在，簽署知情同意書。有創(chuàng)機械通氣患者不能言語表達自己，對于意識清醒的患者，護士耐心講解，取得患者的配合，在良好的護患溝通中消除患者的恐懼感和思想顧慮，提高操作的依從性。本組5例意識清醒的患者由于恐懼緊張，操作前煩躁不安出現(xiàn)情緒波動，護士適時的給予安慰，緊握患者手，利用談話分散其注意力，消除焦躁的情緒，使得操作得以順利進行。

2.1.3 患者準備 有創(chuàng)機械通氣且行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者，術(shù)前至少2 h停止鼻飼飲食，以免術(shù)中引發(fā)嘔吐。操作前吸凈氣管插管內(nèi)痰液及口、鼻腔內(nèi)的分泌物?；颊卟扇∪フ砥脚P位，抬高下頜，保持頭向后仰。

2.2 術(shù)中配合 術(shù)中醫(yī)護的密切配合是操作順利進行的保證。相關(guān)人員做好充分準備，全面掌握治療流程，做好突發(fā)狀況處理的準備工作。本組有創(chuàng)機械通氣患者均于ICU內(nèi)行床旁治療，注意嚴格無菌操作。過程中控制負壓吸引壓力為7～10 kPa,最高不超過13 kPa，可減輕操作對于支氣管黏膜的損傷。護士密切注意患者的反應(yīng)，嚴密監(jiān)測心電、血氧飽和度和血壓的變化，重點觀察患者神志、汗出、有無呼吸困難等情況。

2.2.1 本組19例患者出現(xiàn)痰液粘稠不宜吸出及痰痂形成等情況，配合醫(yī)生使用局部灌注37℃生理鹽水8 mL，反復(fù)操作，總量不超過100 mL，將痰液稀釋并吸出。

2.2.2 本組21例患者術(shù)中出現(xiàn)煩躁、頻繁劇烈咳嗽等高氣道反應(yīng)，適時給予強化麻醉，遵醫(yī)囑氣道內(nèi)使用0.1%利多卡因行氣道表面麻醉，減輕氣道痙攣、增強操作耐受、咳嗽癥狀緩解，順利完成操作。

2.2.3 發(fā)生心律失常、血氧飽和度低于85%、心率大于150次/分或低于60次/分、收縮壓大于180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動脈壓大于110 mmHg[3]，立即通知醫(yī)生暫緩操作。本組5例患者出現(xiàn)室性心律失常，8例患者血壓升高，通過調(diào)整呼吸機參數(shù)，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)；2例患者SpO2＜85%且較難恢復(fù)而終止治療。

2.2.4 一次吸痰時間小于3 min，連續(xù)操作時間不宜超過30 min，避免持續(xù)長時間的刺激。發(fā)生呼吸、心跳停止等意外時，立即退鏡停止操作，積極配合醫(yī)生進行搶救。本組患者無呼吸、心跳驟停情況發(fā)生。

2.3 術(shù)后護理 術(shù)后協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位，2 h內(nèi)禁止鼻飼。密切觀察患者意識狀態(tài)和生命體征變化，有無發(fā)生活動性出血，心律失常是否已糾正等。強化機械通氣的呼吸道管理措施，包括氣道的有效濕化、霧化吸入治療、按需吸痰、翻身拍背等方面。術(shù)后及時將纖維支氣管鏡嚴格清洗消毒，防止交叉感染。嚴格保養(yǎng)和維護，作好定期監(jiān)測。

2.4 并發(fā)癥護理 盡管纖維支氣管鏡術(shù)具有安全、實用、創(chuàng)傷小、確診率高等優(yōu)勢，但仍有可能發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥，甚至死亡。醫(yī)護人員要認識到這些并發(fā)癥所帶來危害的嚴重性。

2.4.1 心律失常甚或心臟驟停 心律失常的發(fā)生與患者精神過度緊張、麻醉不充分及咽喉部和氣管受刺激發(fā)生嗆咳導(dǎo)致的迷走神經(jīng)高度興奮有關(guān)，其發(fā)生率高達4.9%[4]。而由心律失常所引發(fā)的心臟驟停是纖維支氣管鏡術(shù)最嚴重的并發(fā)癥。本組5例患者由于精神過度緊張，均于操作開始后5 min內(nèi)出現(xiàn)室性心律失常，經(jīng)由暫緩操作或靜點胺碘酮，以及護士積極的安撫和疏導(dǎo)，心律失常得到糾正，操作順利完成。因此，護士在操作前充分評估患者的情況，做好心理疏導(dǎo)工作，減輕患者心理壓力。術(shù)中密切觀察心電監(jiān)護的變化，發(fā)現(xiàn)心律失常、室顫及心臟驟停及時通知醫(yī)生停止操作，對癥處理。

2.4.2 氣道痙攣 氣道痙攣多因麻醉藥物和纖維支氣管鏡機械性刺激有關(guān)，亦可因操作不當(dāng)反復(fù)多次刺激局部以及個別患者精神過度緊張造成。痙攣發(fā)生時要保持纖維支氣管鏡活檢孔的開放或經(jīng)活檢孔追加2%利多卡因2～3 mL或在保持血壓穩(wěn)定的情況下靜脈注射咪達唑侖3 mg。本組有2例患者術(shù)中發(fā)生氣道痙攣，及時的安撫患者，遵醫(yī)囑于氣道內(nèi)追加2%利多卡因2 mL對癥處理后，癥狀緩解，操作順利進行。避免氣道痙攣的發(fā)生，首先要做好氣道表面麻醉，術(shù)者操作嫻熟，盡量縮短操作時間，以減少對氣道黏膜的刺激和損害。

2.4.3 出血 支氣管黏膜、活檢或細胞刷檢的局部粘膜為常見的出血部位。多因病灶活檢處血管豐富、操作中損傷氣道黏膜和局麻不充分引起。因此，操作前應(yīng)詳細詢問病史，常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時間，病灶局部可先注入1%腎上腺素0.2～0.4 mL,使得氣道表面血管收縮后再行操作。術(shù)后吸痰發(fā)現(xiàn)痰中帶血或見血絲是比較常見的情況，無需特殊處理，隨時注意觀察，一般1～3天癥狀可消失。發(fā)生大出血時要確保患者呼吸道通暢，使用冰鹽水灌洗，并加強血液抽吸。注入去甲腎上腺素、立止血或凝血酶藥物局部止血。本組有3例患者術(shù)后支氣管內(nèi)壁的黏膜組織出現(xiàn)不同程度的出血，應(yīng)用去甲腎上腺素局部止血后，效果明顯，于1 h內(nèi)相繼出血停止，無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4.4 氣胸 高齡特別是COPD的患者，肺組織脆性增大，操作中極易受到損傷而導(dǎo)致氣胸。出現(xiàn)氣胸并發(fā)癥的患者表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、氧合下降等，應(yīng)立即停止操作，調(diào)整呼吸機參數(shù)予以支持。行胸片檢查，以判斷肺壓縮程度，并做好胸腔閉式引流的準備。本組患者無氣胸發(fā)生。

3 小結(jié)

進行有創(chuàng)機械通氣的患者大多病情危重，反應(yīng)能力較弱，加之鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑的使用，多種因素造成患者自主咳痰能力明顯降低。當(dāng)前，纖維支氣管鏡是一項重要的診斷與治療技術(shù)，作為一項有創(chuàng)操作，其成功與否和精準的護理過程關(guān)系緊密。護士應(yīng)具備系統(tǒng)的規(guī)范化的理論知識和臨床的實戰(zhàn)經(jīng)驗，通過合理有效的心理護理、全面充分的術(shù)前準備、沉穩(wěn)嫻熟地術(shù)中配合、精準嚴密的病情監(jiān)測，加強護理支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

〔1〕全玉麗，趙秋良，徐蘊芳.床邊纖維支氣管鏡吸痰和灌洗治療呼吸衰竭患者的護理[J].東南國防醫(yī)藥，2012,14（3）：266–267.

〔2〕俞潔.50例纖維支氣管鏡檢查患者的護理[J].天津護理，2012,20（6）：383–384.

〔3〕郭小平.機械通氣患者行纖維支氣管鏡治療的護理配合[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014,12﹙13﹚：92–93.

〔4〕趙麗玲，邵萍，王建峰，等.纖維支氣管鏡檢查的并發(fā)癥及防治[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011,33（8）：733–734.

（2016-04-18收稿，2016-08-03修回）

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10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.018

1006-9143（2016）06-0514-02

張 燕（1972-），女，主管護師，本科