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·聽力學教育·

人工耳蝸植入團隊培訓及教學的體會*

時海波1馮艷梅1陳正儂1周慧群1吳雅琴1殷善開1

網絡出版時間：2016-4-2615：53

網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160426.1553.024.html

對于重度及極重度感音神經性聾患者而言，通過耳外科手術進行人工耳蝸植入是聽覺康復的唯一希望[1]。耳蝸位于顳骨深部，管腔狹小、形態(tài)抽象，具有特殊的毗鄰關系以及多變的生理病理，且功能評估復雜，因此，耳蝸相關手術成為最具挑戰(zhàn)性和深刻內涵的耳外科技術。人工耳蝸植入術需要巨大的經濟和精力的投入，故對手術成功率的要求很高，國內開展該手術的單位尚未普及；要想成為一名合格的人工耳蝸植入醫(yī)生，必須具備扎實的相關基本理論知識和手術操作技巧；而系統(tǒng)性的理論與實踐的教學培訓，更是必不可少的環(huán)節(jié)。

我國聾病患者數量龐大，潛在的人工耳蝸植入手術任務給臨床醫(yī)師帶來巨大挑戰(zhàn)。2009年，中國殘聯和衛(wèi)生部共同啟動了“貧困聾兒人工耳蝸搶救性康復項目”，為方便患兒就近接受聽力學評估和人工耳蝸植入手術，聯合組織了五省(區(qū))人工耳蝸植入技術的對口支援，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科被選拔參與該項目的培訓及教學工作，在各方積極探索與努力下，較好地完成了教學任務；本項目3年共為1 970例貧困聾兒免費植入人工耳蝸，取得了良好效果?，F將人工耳蝸植入技術團隊培訓及教學的體會總結如下，以期為建立人工耳蝸植入及耳外科臨床技能的教學模式提供參考。

1團隊合作意識與人工耳蝸植入?？脐犖榈呐囵B(yǎng)

高效的團隊合作是人工耳蝸植入項目有效開展的基礎，因此，樹立與培養(yǎng)團隊意識成為對口支援工作的起點。聽覺康復是一項系統(tǒng)工程，不僅需要衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)療服務，人工耳蝸植入兒童的術后康復還需要殘聯及相關康復機構等部門的多方協作[2,3]，尤其是我國大多數兒童病例有待于政府或企業(yè)層面的管理與資助。臨床醫(yī)師要充分認識到，醫(yī)療機構能提供的人工耳蝸植入術僅是聽障患者聽覺及言語康復工作的一部分，而患者身份認定、聽覺初步篩查以及術后聽覺言語康復訓練均需要相關康復機構參與并完成；其中，聽覺篩查不僅為人工耳蝸植入提供了較為明確的手術適應人群，也為具有較好殘余聽力、暫不適宜進行人工耳蝸植入手術的患兒提供了聽覺康復指導，意義重大。對于很多人工耳蝸植入年齡超過2歲的患兒來說，術后聽覺言語康復的重要性更是不言而喻，甚至是決定性的因素。這些都決定了殘聯及康復等機構在人工耳蝸植入工作中的重要性，各級部門細致與高效的合作也極大地推動了我國兒童人工耳蝸植入事業(yè)的快速發(fā)展[4]。通過上述理念的建立，項目組統(tǒng)一了工作思路，為迅速啟動及順利解決培訓支援工作中遇到的各種問題奠定了良好的基礎。

在擬開展人工耳蝸植入醫(yī)院，教學組開展了跨學科的合作意識以及跨學科醫(yī)療團隊的培養(yǎng)。除了醫(yī)務管理部門及耳鼻咽喉頭頸外科外，兒童人工耳蝸植入工作至少還涉及手術室、麻醉科、兒科、放射影像科、醫(yī)學裝備科等，各學科均需要掌握相應新知識、新技能，方能順利啟動人工耳蝸植入項目。近年來隨著人工耳蝸植入術適應癥的進一步拓展，神經內科、神經外科、心內科等學科也參與了一些復雜病例的診治，進一步豐富了手術安全保障體系。為了快速促進受援單位相關學科人工耳蝸植入聯合處置能力，在雙方院級管理部門的高度重視與支持下，上述科室負責人到支援單位，采用實地考察的方式，通過與對應專業(yè)負責人的交流互動，迅速達到了相關知識拾漏補遺的效果。手術麻醉科掌握了聾啞兒童麻醉的注意事項，并進一步優(yōu)化了流程，大幅縮短了麻醉等待及手術臺次更替的時間，提高了工作效率；放射影像科掌握了耳蝸三維水成像及內聽道斜矢狀位等特殊成像技術，為耳蝸形態(tài)學評估提供了準確信息；兒科開展了針對聾兒的發(fā)育狀態(tài)、智力水平的評估，以便準確把握患兒的身心發(fā)展狀況；醫(yī)學裝備科針對耳顯微手術的需求，配套了手術顯微鏡、動力系統(tǒng)及面神經監(jiān)護系統(tǒng)。至此，項目組順利地完成了受援單位醫(yī)療團隊的教學培養(yǎng)。

2人工耳蝸植入專科診療體系的培養(yǎng)

在建立院級配套體系的基礎上，建設一個本專業(yè)相互協作、高效準確的診療體系是支援工作的中心教學任務。該體系中，人力構成包括能夠獨立開展人工耳蝸植入手術的醫(yī)師以及能夠獨立開展小兒聽力學評估的專業(yè)技術人員，物質構成包括開展聽功能評估的設備與場所。這些均需要建立在受援單位良好的科室管理及耳科臨床技能的基礎之上，而相關教學培訓工作則起著決定性的助推作用，本次培訓教學援建工作的高效完成也部分得益于此。

從人工耳蝸植入專科診療體系培養(yǎng)的角度來看，完善的聽力學檢測設施及評估人才的缺乏，可能是很多擬開展人工耳蝸植入單位的短板，應針對性地逐步解決。首先，在相關部門的協調下，項目組充分發(fā)揮當地既有優(yōu)勢資源，在起步階段依據兄弟單位聽力測試平臺，進行術前聽覺評估；同時派遣手術醫(yī)師及聽力師指導初篩患者手術適應癥的正確選擇。在教學培訓的整個過程中，堅持執(zhí)行快遞患兒資料至支援單位，由支援單位的手術醫(yī)師及聽力師二次復核，做好術前把關；對于有疑問的檢測或評估結果，提出會診意見，供雙方學習討論。同時，加快受援單位專業(yè)技術人員與檢測平臺的建設，具體舉措包括：采用現場教學培訓的方式，邀請培養(yǎng)對象至上級支援單位進行聽覺臨床及基礎知識的強化學習；針對人工耳蝸植入所需的檢測技術與評估策略，安排資深臨床聽力醫(yī)師進行一對一教學培訓；由培訓對象對患者作出初步的聽力評估結果，考核合格后尚能完成獨立評估，并在實踐中跟蹤完善。由此逐步累積，順利完成了受援單位聽力學評估平臺的建設。

3人工耳蝸植入手術團隊手術技能的培養(yǎng)

在維護醫(yī)療安全這一根本準則之下，如何高效、快速地培養(yǎng)出能獨立開展人工耳蝸植入手術的隊伍，成為教學工作的核心問題。受援單位經過嚴格的考核，選拔出具有較好耳科手術基礎的醫(yī)師，在受援單位項目負責人的帶領下，包括手術醫(yī)師、器械護士、巡回護士等手術團隊事先至支援單位接受短期強化培訓，采用多媒體授課、現場講解等教學方式[5]。針對手術醫(yī)師，首先進行顳骨影像資料的讀片教學，培訓辨別正常與異常解剖結構的能力；其次進行顳骨標本解剖訓練，并針對性地講授人工耳蝸植入的難點與要點[6]；最后是觀摩與參與手術，從講解手術室的布局、醫(yī)護配合要點等基本知識開始，到手術關鍵步驟的傳授，最終使之獲得初步的獨立手術體驗。對于器械及巡回護士，也進行了手術室內的一對一培訓并安排實習。在受援單位進行的手術教學工作中，多次派遣手術醫(yī)師至受援單位現場指導，依據培養(yǎng)對象的成長狀況開展個體化的培訓[7]，首先對每例患者的影像資料再次進行術前討論，要求培養(yǎng)對象結合讀片結果，匯報手術中可能遇到的問題及擬采取的解決方案，對不足之處予以現場糾正指導；在手術技能培訓方面，首先進行手術演示，向培養(yǎng)對象示范每一步手術操作，講解要領，繼而采取同臺手術的模式，進行手把手的傳授。經過快速的實踐積累，基于“放手不放眼”的原則，采用教師臺下指導為輔、培養(yǎng)對象獨立上臺手術為主的方式，術中遇到問題時教師再上臺予以協助，鍛煉了培養(yǎng)對象的獨立完成手術能力。通過上述漸進性個性化實際操作培訓的教學模式，使培養(yǎng)對象在短時期內順利掌握了獨立完成人工耳蝸植入手術的技能，在教學的兩年間累計完成兒童人工耳蝸植入術200例，無一例發(fā)生相關并發(fā)癥，順利成長為合格的人工耳蝸植入醫(yī)師。

4人工耳蝸植入團隊培訓教學經驗總結

在此次教學過程中，除了必不可少的儀器設備、手術技巧等指導外，還進行了理念培訓[8]。采用實地參觀、對口交流、小班授課、分步教學等諸多教學模式，保障了學習的高效性和針對性。每一步工作啟動之前，結合已有的規(guī)范，講解操作要點，雙方討論交流，得到了良好效果。在解剖訓練及手術操作指導過程中，指導教師通過監(jiān)視器實時監(jiān)督并指導培養(yǎng)對象的操作，每一步結束后，指導教師點評、指正，從而使培訓對象獲得了規(guī)范、標準的手術技能。采用一對一的授課模式，結合手術原理講解、病例展示、實際操作指導、操作后反饋等環(huán)節(jié)，充分體現了對培養(yǎng)對象認真負責的態(tài)度和教學理念，收到了良好的教學效果。

如前所述，人工耳蝸植入術既不是聽障患兒聽覺康復的起點，也不是終點，掌握該技術并非臨床醫(yī)師的全部任務，必須認識到，人工耳蝸植入雖然為千萬聽障患者帶來了聽覺與言語康復的希望，但在術后康復效果的個體差異、噪聲下的言語識別、復雜病例植入、聽覺中樞重塑機制以及降低生產成本等諸多方面，依然面臨較多的困難與挑戰(zhàn)[9]。在微創(chuàng)、功能保留、疑難復雜病例處理等方面人工耳蝸植入手術仍處于不斷革新之中，兒童患者是否及時行人工耳蝸植入將直接影響其聽覺言語康復效果。如何通過各級部門的聯動，開展多中心、大樣本的人工耳蝸植入臨床研究，也是目前面臨的主要問題之一。

進一步提供高效、便利的人工耳蝸植入服務是耳顯微外科醫(yī)師的必然使命，培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的人工耳蝸植入團隊，系統(tǒng)的相關培訓教學工作任重道遠，還需要緊跟社會發(fā)展，適應當代醫(yī)療衛(wèi)生政策和疾病診治規(guī)范的要求，不斷地進行教學改革和創(chuàng)新。

[致謝：感謝受援及支援地區(qū)各級醫(yī)療及殘聯部門的大力協助，項目組順利完成了中殘聯、國家衛(wèi)計委下達的對口支援西藏等五省(區(qū))開展“貧困聾兒人工耳蝸搶救性康復項目”對口支援建設任務(衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2012〕1077號)。]

5參考文獻

1中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科雜志編輯委員會．人工耳蝸植入工作指南(2013)[J]. 中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2014，49:89.

2江波，陶寶鴻，蔡志毅，等．人工耳蝸植入術后的調試及效果評估分析[J]．中國康復理論與實踐，2012,18:1160.

3郗昕.人工耳蝸植入后聽力言語康復研究進展[J]. 中華耳科學雜志,2015,13:562.

4戴樸,郗昕,孫喜斌,等.人工耳蝸植入工作指南(2013)修訂解讀[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014,49:96.

5王承龍,馮永,趙素萍，等.多媒體在耳鼻咽喉科教學應用中的體會[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2002,8:144.

6周波，文敏，李宏偉，等．以問題為基礎的學習方法在解剖學教學中應用[J].醫(yī)學教育探索，2009,8：72.

7李永新，王杰，郝欣平.耳科主治醫(yī)師培養(yǎng)思考[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2012，19：107.

8傅媛媛,路陽,陳紅,等.進修醫(yī)師繼續(xù)教育課程設置的研究與探討[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2012,26:10.

9馮永.大齡語前聾患者的人工耳蝸植入—一個不容忽略的群體[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2015,21:175.

(2016-03-10收稿)

(本文編輯周濤)

【中圖分類號】R764.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1006-7299(2016)03-0277-03

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.03.014

通訊作者：馮艷梅(Email:feng.yanmei@126.com)

*上海市衛(wèi)生計劃生育委員會“新一輪上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學科帶頭人培養(yǎng)計劃”(XBR2013085)、上海交通大學醫(yī)學院“高峰高原計劃-研究型醫(yī)師”項目(20152233)聯合資助

1上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(上海200233)