■文／向國春

“一站式”服務(wù)期待政策銜接

■文／向國春

通過各項醫(yī)保制度的有效銜接，發(fā)揮制度合力，提高醫(yī)療保障水平是新醫(yī)改的重要內(nèi)容?！耙徽臼健狈?wù)實際上是各醫(yī)保制度在管理和服務(wù)層面銜接的具體形式。醫(yī)療費用一站式結(jié)算，主要是通過醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)（HIS）對接，實現(xiàn)參保對象在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理出院手續(xù)時，可以同時獲得基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助等相關(guān)政策的即時結(jié)報，只需支付個人自付的費用。這與傳統(tǒng)事后報銷方式需要跑的部門多、手續(xù)繁、程序多、時間長、墊付資金負(fù)擔(dān)重有著本質(zhì)區(qū)別。

探索幾經(jīng)反復(fù)

2009 年，民政部、財政部、人社部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的意見》，要求加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險銜接，探索實行“一站式”結(jié)算服務(wù)。2010 年，全國開展醫(yī)療救助即時結(jié)算的縣（市、區(qū)）共有 940個，各地通過不同形式探索一站式結(jié)算服務(wù)。2012年，發(fā)改委等六部委出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，要求建立大病保險制度，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦。由于一站式服務(wù)需要民政、人社和衛(wèi)生等部門的協(xié)調(diào)，而此時大病保險由商保承辦還只是探索階段，因此對各地開展的一站式服務(wù)沖擊不大。截至2013年底，約有70%的縣市實現(xiàn)了救助對象出院醫(yī)療費用的“一站式”結(jié)算，基本實現(xiàn)不同保障制度間人員信息、就醫(yī)信息和醫(yī)療費用信息的共享，提高了管理服務(wù)效率，方便困難群眾。

2014年，國務(wù)院醫(yī)改辦出臺《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，要求全面推開大病保險試點工作。至此，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的銜接開始變得復(fù)雜，對信息系統(tǒng)、管理協(xié)調(diào)能力和監(jiān)管方面都提出了更高要求，很多地方已經(jīng)實現(xiàn)的“一站式”管理服務(wù)因此都被迫終止。

2016年，國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》要求，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險兩項制度逐步整合。醫(yī)保制度的調(diào)整，意味著需要整合現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)，其與定點醫(yī)療機構(gòu)、大病保險、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享會出現(xiàn)一定的調(diào)整，對“一站式”結(jié)算服務(wù)也會有一定的影響。

實踐模式不一

目前，隨著各項保障制度的不斷調(diào)整完善，各地推行醫(yī)療救助與基本醫(yī)保和大病保險銜接，開展“一站式”結(jié)算服務(wù)的模式主要有以下幾種：

依托信息化手段。其一，在醫(yī)保信息系統(tǒng)增設(shè)模塊。在人社或者衛(wèi)生部門的基本醫(yī)保信息平臺增設(shè)“大病保險結(jié)算模塊”“醫(yī)療救助結(jié)算模塊”，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷和醫(yī)療救助的同步結(jié)算，患者只需支付自付的醫(yī)療費用。醫(yī)療救助對象的識別主要通過與民政部門救助對象數(shù)據(jù)庫互聯(lián)互通實時獲取，或者由民政部門將醫(yī)療救助對象信息數(shù)據(jù)庫預(yù)置在醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)療救助結(jié)算模塊中，并定期更新。此模式主要運用在大病保險仍由人社或衛(wèi)生部門經(jīng)辦的地區(qū)。其二，分別與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)銜接。醫(yī)保信息系統(tǒng)（醫(yī)療救助和醫(yī)保銜接）和商保的信息系統(tǒng)，分別與定點醫(yī)療機構(gòu)的HIS系統(tǒng)銜接。醫(yī)保信息系統(tǒng)在結(jié)算過程中會模擬測算出應(yīng)由商保結(jié)算的部分，再由商保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。此模式主要運用在大病保險由商業(yè)保險機構(gòu)承辦，尚未與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)銜接的地區(qū)。其三，醫(yī)療救助信息平臺單獨運行。民政部門獨立開發(fā)醫(yī)療救助即時結(jié)算平臺，參保人員完成基本醫(yī)保、大病保險費用結(jié)算后，將相關(guān)費用信息傳輸?shù)结t(yī)療救助即時結(jié)算管理系統(tǒng)，完成醫(yī)療救助費用的即時結(jié)算。部分經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)現(xiàn)采用該模式。

人工“一站式”結(jié)算。在定點醫(yī)療機構(gòu)增設(shè)大病保險窗口、民政服務(wù)窗口，醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)完成基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等人工的“一站式”費用結(jié)算。

總體來看，“一站式”結(jié)算服務(wù)的開展，減輕了患者的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，提高貧困人群的就醫(yī)可及性，同時降低了管理成本，提高了辦事效率，經(jīng)辦機構(gòu)因此有更多的精力放在對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療機構(gòu)不合規(guī)行為的監(jiān)管上。

理清關(guān)鍵環(huán)節(jié)

當(dāng)下，各地在完善相關(guān)醫(yī)保政策，特別是加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險銜接的實踐中，至少應(yīng)當(dāng)關(guān)注以下幾個問題：

醫(yī)療救助對象的識別。2015年，《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》對醫(yī)療救助對象進(jìn)行了新的梳理，要求醫(yī)療救助對象從絕對貧困家庭逐步擴展到因病致貧家庭重病患者，即支出型貧困家庭。各地探索擴展救助對象遇到的最大難題是很難準(zhǔn)確認(rèn)定家庭的支出，因此往往用低保邊緣（低保標(biāo)準(zhǔn)的1.25—2倍不等）來界定，但仍然存在“懸崖效應(yīng)”，標(biāo)準(zhǔn)線上下待遇差別很大。在各地民政部門已初步建立居民經(jīng)濟核對機構(gòu)，醫(yī)保信息系統(tǒng)也逐步完善的情況下，對于支出型貧困的救助對象，可以利用信息化手段加強對其累計自付費用的管理，一旦費用達(dá)到一定額度即啟動預(yù)警。各地可以參考世界衛(wèi)生組織推薦的關(guān)于災(zāi)難性衛(wèi)生支出的計算方法，在起步時采用相對簡單的界定方法，結(jié)合居民家庭經(jīng)濟核對工作，即時發(fā)現(xiàn)、主動識別，并不斷縮短審批時限。

大病界定：病種和費用相結(jié)合。大病保險對大額費用界定是以城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)村居民年人均純收入作為判定標(biāo)準(zhǔn)，容易操作，但是以人群平均值作為單一固定標(biāo)準(zhǔn)，并未與家庭實際支出掛鉤，且整個制度設(shè)計還是更加有利于有支付能力的人群。而新農(nóng)合的大病保障則是通過提高診斷明確、療效顯著、疾病負(fù)擔(dān)重的病種的報銷比例來逐步擴大保障范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合后，目前已有20個省份明確由人社部門管理，原有的新農(nóng)合大病保障政策恐難再延續(xù)。但是我國基本醫(yī)保的保障水平還比較低，大病保險補償水平僅在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了10%—15%，患者仍然存在較高的自付水平。未來各地在基本醫(yī)保和大病保險政策中可能更多關(guān)注費用問題，而醫(yī)療救助的大病界定，應(yīng)既有按病種的部分，又有按費用的部分。對于醫(yī)療救助資金還比較有限的地區(qū)，可考慮優(yōu)先按病種提高某些重大疾病的救助水平，等救助資金充裕后再逐步擴大救助范圍。對于醫(yī)療救助資金充裕的地區(qū)，可按費用進(jìn)行大病救助。

未實現(xiàn)一站式結(jié)算的地區(qū)，靈活掌握補償和救助順序。理論上講，醫(yī)療救助應(yīng)在各項保險補償之后再進(jìn)行救助。但醫(yī)療保險的起付線、共付比和封頂線會影響低收入人群對衛(wèi)生服務(wù)的利用。因此，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保起付線以下的費用可以由醫(yī)療救助資金來支付。大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)是個人自付費用達(dá)到城鄉(xiāng)人均可支配（純）收入（各省在5000—20000元不等），這里的起付標(biāo)準(zhǔn)更像是一個觸發(fā)點，達(dá)到后可以獲得不低于50%的補償，而未達(dá)到時，則不能得到一分錢的補償。因此，如若達(dá)到大病保險的支付標(biāo)準(zhǔn)，則醫(yī)療救助應(yīng)在大病保險報銷之后再救助。問題是，如若救助對象的自付費用未達(dá)到大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)，此時再按照先保險后救助的原則，救助對象就無法獲得任何救助了。建議可靈活把握補償和救助的順序——如若救助對象的自付費用超過了大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)，則遵循先保險后救助的原則，此時的補償順序為：基本醫(yī)療保險+大病保險+醫(yī)療救助。如若救助對象的自付費用未達(dá)到大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)不考慮大病保險的政策，直接給予醫(yī)療救助，此時的補償順序為：基本醫(yī)療保險+醫(yī)療救助。當(dāng)然，完善信息化建設(shè)將能使這個問題迎刃而解。

結(jié)算方法：年底回算，多退少補?，F(xiàn)有的醫(yī)保結(jié)算辦法，是患者每就診一次就結(jié)算一次。大病保險政策引入后，我們應(yīng)更多關(guān)注個人在年度內(nèi)的累計醫(yī)療費用，以往信息管理中對“人次”的管理就需要轉(zhuǎn)變成對“人”的管理。對于普通人群，只是提高了管理的精細(xì)化程度；對于救助對象來講，則是對補償和救助政策產(chǎn)生了較大影響。舉個例子，一個救助對象在同一年度內(nèi)多次住院，獲得了多次的醫(yī)療救助，可是因為每次都獲得了醫(yī)療救助，則可能使得患者的自付費用“變相降低”了。也就是說，如果剔除醫(yī)療救助的費用部分，患者有可能達(dá)到大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)。事實上，這個問題只要通過信息系統(tǒng)或者人工方式在年底進(jìn)行累計回算，就可以分清大病保險和醫(yī)療救助的份額，多退少補，并不影響對救助對象的“一站式”結(jié)算。

統(tǒng)籌層次不一致出現(xiàn)補償差異?；踞t(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次不一致，對實現(xiàn)“一站式”服務(wù)帶來不小挑戰(zhàn)。目前已經(jīng)實現(xiàn)醫(yī)療救助省級聯(lián)網(wǎng)的地區(qū)，主要通過信息系統(tǒng)調(diào)整網(wǎng)絡(luò)參數(shù)，其他地區(qū)則是通過完善系統(tǒng)或者手工實現(xiàn)“一站式”服務(wù)。對于救助對象出了統(tǒng)籌區(qū)域，除了廈門等地區(qū)實現(xiàn)了在省外就醫(yī)“一站式”結(jié)算外，大部分地區(qū)還是事后結(jié)算。此外，大部分地區(qū)的支出型貧困救助對象，因為沒有明確的界定標(biāo)準(zhǔn)和信息系統(tǒng)支持，目前也是很難享受“一站式”服務(wù)的。

另外，現(xiàn)有的保障制度主要關(guān)注參?；颊叩淖≡横t(yī)療費用負(fù)擔(dān)，而不少慢性病患者，透析、癌癥患者大額支出主要是門診費用。如何通盤考慮患者的門診和住院費用，應(yīng)引起關(guān)注。而且在城鄉(xiāng)醫(yī)保政策整合過程中，應(yīng)避免出現(xiàn)新的不公平現(xiàn)象。

作者單位：國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心