病例提供：高偉（煙臺毓璜頂醫(yī)院內(nèi)分泌科）

門冬胰島素50更適合于中國2型糖尿病患者

病例提供：高偉（煙臺毓璜頂醫(yī)院內(nèi)分泌科）

患者女性，68歲

主訴

多飲多尿伴體重減輕12年，視物模糊3年，右足趾出現(xiàn)水皰5天。

現(xiàn)病史

患者9年前因口渴多飲，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測血糖達(dá)到WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，被診斷為2型糖尿病。患病數(shù)年內(nèi)口服二甲雙胍.磺脲類藥物治療，于3年前因血糖高、腦梗塞開始應(yīng)用重合林M30每日2次治療（早14U晚12U）。近1年來血糖控制不佳，空腹血糖9.0～10.0mmol/L，餐后2小時血糖11.0～12.0mmol/L。5天前右足趾出現(xiàn)水皰，來院就診。

既往史

高血壓病史8年，平時每日服用倍博特1片，血壓控制達(dá)標(biāo)；3年前曾眼底造影示視網(wǎng)膜病變IV期；腦梗塞史3年。

個人史

平時飲食控制不佳。

家族史

姐姐患糖尿病，母親患高血壓。

體格檢查

身高158cm，體重68.2 kg，BMI 27.3kg/m2，BP120/70mmhg；心肺腹無異常。右足第二趾背面有一處1cm×0.5cm水皰，雙足足背動脈搏動減弱，四肢活動自如，肌力肌張力正常。

輔助檢查

空腹血糖11.0mmol/L，早餐后2小時血糖13.7mmol/L，午餐后2小時血糖14mmol/L，晚餐后2小時血糖12.4mmol/L；空腹C肽0.8ng/ml，1小時C肽2.01ng/ml，2小時C肽1.44ng/ml；HbA1c7.5%；尿常規(guī)示尿糖++++，24小時尿蛋白定量正常；肝腎功正常；總膽固醇6.16mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.43mmol/L；心電圖大致正常；雙頸部與下肢動脈B超示動脈硬化性斑塊形成，左脛后、右脛前及雙足背動脈血流速度減低；眼底示全視網(wǎng)膜遍布激光斑；感覺閾值測定正常。

入院診斷

1.2型糖尿病

糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖期）

糖尿病足

2.高血壓3級（很高危）

3.腦梗塞

病例特點(diǎn)

1.老年女性，糖尿病病程較長。

2.預(yù)混人胰島素30/70治療血糖控制不佳，糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)，但不太高。

3.合并視網(wǎng)膜與大血管并發(fā)癥。

4.合并皮膚水皰。

診療經(jīng)過

入院后給予糖尿病飲食，小劑量胰島素泵中強(qiáng)化治療5天，基礎(chǔ)量每日9.6U，餐時量4-4-4U，逐漸調(diào)整至血糖接近達(dá)標(biāo)時停泵，此時胰島素泵基礎(chǔ)量為每日7.2U、餐時量為5-4-3U，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖11.2-10.6-7.8mmol/L，改為門冬胰島素50早9U晚8U皮下注射，后因早午餐后血糖仍高，早午餐前加用阿卡波糖各1片口服。同時給予降壓、調(diào)脂、抗凝及擴(kuò)血管治療，足趾水皰自愈，準(zhǔn)予出院。

治療體會

患者于院外每日注射2次預(yù)混人胰島素30/70血糖控制不佳，入院后經(jīng)飲食控制和短期胰島素泵強(qiáng)化治療，消除糖脂毒性，改善胰島素分泌。當(dāng)血糖接近達(dá)標(biāo)后，停泵選用門冬胰島素50并加用阿卡波糖使血糖達(dá)標(biāo)。改變?nèi)朐呵爸委煼桨傅囊罁?jù)是停泵時的胰島素基礎(chǔ)量不大而餐時量較基礎(chǔ)量相對多；另外患者的糖化血紅蛋白接近正常關(guān)口，從血糖對糖化血紅蛋白的貢獻(xiàn)來看，當(dāng)前以餐后血糖高為主，提示今后的治療方案不適合繼續(xù)應(yīng)用側(cè)重空腹血糖控制的低比例預(yù)混制劑，換為高比例預(yù)混制劑門冬胰島素50會更加合理。

門冬胰島素50是一種雙時相預(yù)混胰島素類似物，與門冬胰島素30相比，其速效比例高，能更有效地控制餐后血糖。中國人群的飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主，故餐后血糖會更高。眾所周知，餐后高血糖與心血管死亡密切相關(guān)，故餐后血糖的管理尤為重要。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）2013年版《中國2型糖尿病防治指南》指出，胰島素類似物與人胰島素相比控糖能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖方面優(yōu)于人胰島素。對于本例合并嚴(yán)重大血管病變的老年糖尿病患者，應(yīng)用門冬胰島素50可進(jìn)一步優(yōu)化餐后血糖控制，減少低血糖，同時鄰餐注射更方便，能夠提高依從性，是一種極佳的選擇。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.06.012