葉曉群 金 良

首次常規(guī)體外受精失敗后轉(zhuǎn)行卵泡漿內(nèi)單精子注射的臨床結(jié)局分析

葉曉群 金 良

體外受精；卵胞漿內(nèi)單精子注射；受精障礙；臨床結(jié)局

在體外受精（intel visual fortran，IVF）助孕治療中，個別患者會出現(xiàn)全部卵母細(xì)胞受精失敗或者受精率低下（≤25%）的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象在常規(guī)IVF周期的發(fā)生率約為5%～15%[1]。受精失敗不僅與精子和卵子的質(zhì)量、受精過程、體外環(huán)境等因素有關(guān)，也可能是某些不明原因性不孕癥夫婦長期不能自然受孕的病因所在。當(dāng)一次取卵獲得的多個卵母細(xì)胞中有少部分未受精時，被認(rèn)為是可接受的，但當(dāng)全部卵母細(xì)胞受精失敗時，整個治療過程不得不中斷，這不僅使醫(yī)生和胚胎學(xué)家感到沮喪，對接受輔助生育治療的夫婦更是巨大的精神打擊。因此，有人將卵泡漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）用于這類患者，以提高受精率，改善臨床結(jié)局[2]。鑒于有關(guān)常規(guī)IVF受精失敗直接轉(zhuǎn)ICSI的臨床結(jié)局文獻報道存在爭議[3-4]。本文回顧性分析ICSI對首次IVF受精低下或受精失敗的結(jié)局，并進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月—2014年12月期間本院因前次IVF受精失敗或者受精低下（≤25%）而在后續(xù)的周期中行ICSI的54周期為實驗組，同時搜集同時期本院因男性因素不孕首次行輔助生殖ICSI的71個周期為對照組。前次受精失敗或者受精低下（≤25%）而在后續(xù)的周期中行ICSI的患者是指丈夫精液常規(guī)達到WHO精液正常標(biāo)準(zhǔn)，取卵日精液參數(shù)亦正常，患者并沒有達到ICSI的指征。本研究中剔除染色體異?；颊咭约矮@卵數(shù)低于5的周期，以排除獲卵數(shù)過少對受精的影響。

1.2 方 法 患者經(jīng)超促排卵后，在B超引導(dǎo)下取卵，獲取卵細(xì)胞-放射冠-卵丘復(fù)合物（OCCs）。然后以我院常規(guī)行OCCs孵育、精液分析、精液處理和體外受精。授精后16～22h鏡檢受精情況。見卵細(xì)胞內(nèi)有原核者判定受精。授精后第3天鏡檢卵裂情況，對胚胎進行評分，以Ⅰ級或Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，選擇用于進行移植或冷凍貯存。胚胎評分標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級，細(xì)胞大小均勻，形狀規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)清晰，無顆?，F(xiàn)象，碎片＜5%；Ⅱ級：細(xì)胞大小略不均，形態(tài)略不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象；Ⅲ級：細(xì)胞大小明顯不均，可有明顯的形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆粒現(xiàn)象，碎片30%～50%；Ⅳ級：細(xì)胞大小嚴(yán)重不均，胞質(zhì)有嚴(yán)重的顆?，F(xiàn)象，碎片＞50%?；颊咝信咛ヒ浦残g(shù)后第45天進行B超檢查，見孕囊或胎心搏動為臨床妊娠，并記錄孕囊等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，進行獨立樣本t檢驗，分類型變量采用頻數(shù)計數(shù)，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者相關(guān)因素比較 實驗組女方年齡、男方年齡、不孕年限、MⅡ數(shù)稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），獲卵數(shù)對照組高于實驗組，但差

3 討 論

精子密度、活動力及形態(tài)等男科精液常規(guī)參數(shù)是診斷男性不孕的主要指標(biāo)，也是生殖醫(yī)學(xué)中心給患者選用常規(guī)IVF或ICSI作為受精方式的主要依據(jù)。但是在日常的工作中，精液常規(guī)參數(shù)均正常的患者在行常規(guī)IVF-ET時會出現(xiàn)受精失敗或者受精低下（≤25%）的情況。受精失敗在IVF-ET周期的發(fā)生比例報道不同，大多數(shù)在10%～15%[5]。造成常規(guī)IVF受精失敗的原因可能包括卵母細(xì)胞和精子兩方面。前者可能是卵母細(xì)胞透明帶硬化、增厚，導(dǎo)致精子無法穿透透明帶和卵母細(xì)胞膜，而使受精率下降或完全受精障礙。但有學(xué)者認(rèn)為卵子因素并不是受精完全失敗的常見原因，因為卵泡刺激方案很少導(dǎo)致所有卵子完全異常[6]。因此，精子異?？赡苁菍?dǎo)致受精完全失敗的主要原因。由于不少生殖中心精液常規(guī)檢查采用的是WHO標(biāo)準(zhǔn)進行精子計數(shù)、密度、活動力、形態(tài)指標(biāo)分析，而未將精子頂體染色、精子穿透試驗等檢查列入精液常規(guī)檢查項目，即使目前的精液常規(guī)檢查和精子功能試驗指標(biāo)均正常，也不能完全準(zhǔn)確預(yù)測能否正常受精，有可能發(fā)生IVF受精失敗。

關(guān)于常規(guī)IVF-ET受精失敗或者受精低下（≤25%）患者的處理，是否轉(zhuǎn)行ICSI治療一直存在爭議。李曉虹等[7]研究表明，IVF失敗后行L-ICSI（短時授精），妊娠率僅為7.75%（11/142），且僅有4例成功分娩。以往L-ICSI一般在IVF加精后18～22h，此時卵細(xì)胞已老化，對受精和胚胎發(fā)育產(chǎn)生影響。有報道表明，如果可以將L-ICSI的時間控制在6h之內(nèi)，就可以提高受精率，得到比較理想的臨床結(jié)局[8]。杜紅姿等[9]研究表明，前次IVF受精失敗后后續(xù)治療行Half-ICSI的受精率可以顯著性提高受精率，但仍低于同時期的因男性因素行ICSI的周期，并且也低于相同患者后續(xù)直接行ICSI周期。另外有學(xué)者對首次IVF-ET有不良受精史的病例分析發(fā)現(xiàn)，對于受精障礙（TFF）的患者，在后續(xù)的周期中再次行IVF-ET，那么發(fā)生TFF和LFR（受精率低于25%）的幾率非常高[10-11]。然而，盡管IVF受精失敗后轉(zhuǎn)ICSI可以有效提高受精率，但能否改善妊娠結(jié)局仍有爭議。劉寒艷等[12]研究表明，后續(xù)性ICSI周期的受精率、植入率、妊娠率、分娩率均低于同期因男性因素直接行ICSI的周期，可能受到卵母細(xì)胞隱匿性異常的影響。Li等[1]對以往IVF受精失敗患者和嚴(yán)重男性因素不育患者進行ICSI，兩組妊娠率無差異，認(rèn)為ICSI對于以往IVF受精失敗患者是一種有效的方法。本研究顯示，常規(guī)IVF-ET受精失敗或者受精低下（≤25%）患者在后續(xù)的治療周期中，無論受精率、卵裂率、優(yōu)胚率、植入率還是妊娠率與同時期因男方不孕而首次行ICSI周期相比均無顯著性差異，說明對于常規(guī)IVFET受精失敗或者受精低下（≤25%）的患者，ICSI可以避免并減少其在后續(xù)的周期中發(fā)生TFF和LFR，改善其臨床結(jié)局。

綜上所述，對于常規(guī)IVF-ET受精失敗或者受精低下（≤25%）的患者，ICSI可以提高受精率，減少因TFF和LFR而引起的周期取消，改善臨床結(jié)局。但對于ICSI技術(shù)本身增加的子代安全風(fēng)險，還需要進一步的研究以及對子代長期的隨訪。

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（收稿：2016-03-02 修回：2016-04-12）

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科（杭州310006）通信作者：葉曉群，Tel：13706815467；E-mail：188677077@163.com異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者相關(guān)因素比較（±s）

組別實驗組對照組P值周期數(shù)54 71女方年齡（歲）30.39±4.42 29.80±4.08 0.22男方年齡（歲）32.54±4.75 31.01±4.42 0.56不孕年限（年）4.63±2.96 3.92±2.56 0.08獲卵數(shù)（個）14.09±4.97 14.38±6.84 0.39 MⅡ數(shù)10.73±4.70 9.87±4.79 0.15

2.2 兩組患者治療結(jié)果比較 實驗組受精率、優(yōu)胚率、妊娠率稍微高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），正常受精率、植入率低于對照組，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組受精率、優(yōu)胚率以及妊娠結(jié)局比較[%（例/例）]

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