翁科迪 曹 銓 石 鋼 方 益

帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛及譫妄的影響

翁科迪 曹 銓 石 鋼 方 益

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；帕瑞昔布鈉；超前鎮(zhèn)痛；術(shù)后鎮(zhèn)痛；術(shù)后譫妄

Smith等[1]對(duì)1077例老年髖部骨折患者研究發(fā)現(xiàn)，譫妄是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)44%。術(shù)后譫妄延長(zhǎng)了老年人髖部骨折術(shù)后的住院時(shí)間，不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，而且導(dǎo)致康復(fù)延遲，影響療效，導(dǎo)致死亡率增加，同時(shí)還增加內(nèi)固定物松動(dòng)和斷裂、跌傷等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。筆者回顧性分析手術(shù)治療的58例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可以提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料 2011年01月—2015年01月我院住院手術(shù)治療無(wú)手術(shù)禁忌的單側(cè)老年股骨轉(zhuǎn)子間閉合性骨折患者58例。帕瑞昔布鈉組30例，男13例，女17例，年齡65～87歲，平均（73.33±4.62）歲；左側(cè)

1 臨床資料

14例，右側(cè)16例；Evans分型[3]：Ⅰb型6例，Ⅰc型14例，Ⅰd型10例；交通事故傷8例，跌傷摔傷22例；合并糖尿病5例，高血壓17例，慢性支氣管炎6例。哌替啶組28例，男11例，女17例，年齡65～88歲，平均（74.61±5.12）歲；左側(cè)13例，右側(cè)15例；Evans分型：Ⅰb型5例，Ⅰc型14例，Ⅰd型9例；交通事故傷8例，跌傷摔傷20例；合并糖尿病6例，高血壓16例，慢性支氣管炎4例。兩組患者性別、年齡、Evans分型、致傷原因、內(nèi)科合并癥情況無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）新鮮閉合性單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；（2）年齡≥65歲；（3）Evans分型Ⅰb型、Ⅰc型、Ⅰd型；（4）外傷前患者活動(dòng)行走自如，生活能自理，術(shù)前患者意識(shí)清楚；（5）體質(zhì)量＞50kg；（6）病歷資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他部位外傷及骨折；（2）全身情況差，不能耐受手術(shù)；（3）合并神經(jīng)、精神疾患或其他疾病導(dǎo)致生活不能自理、不能配合治療者；（4）術(shù)前疼痛難忍，采取帕瑞昔布鈉或阿片類藥物止痛者；（5）術(shù)前有癡呆，認(rèn)知、感覺(jué)障礙，術(shù)前出現(xiàn)譫妄者；（6）術(shù)中閉合復(fù)位失敗采取切開(kāi)復(fù)位者；（7）平素有失眠、抑郁，長(zhǎng)期服用安定類藥物者；（8）術(shù)前貧血重需輸血糾正者；（9）既往有顱腦外傷及腦中風(fēng)病史者；（10）嚴(yán)重心腦血管疾病者。

2 治療方法

（商品名：特耐）40mg緩慢靜注超前鎮(zhèn)痛，帕瑞昔布鈉僅術(shù)前使用1次，術(shù)后疼痛難忍時(shí)采用復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片（Ⅱ）口服止痛。哌替啶組采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式，術(shù)后待患者疼痛難忍時(shí)予鹽酸哌替啶注射液（商品名：度冷?。?0～100mg，肌注鎮(zhèn)痛，1次，后續(xù)疼痛難忍時(shí)采用復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片（Ⅱ）口服止痛。兩組患者均未使用鎮(zhèn)痛泵及其他鎮(zhèn)靜止痛藥。

觀察指標(biāo)：術(shù)后2、4、6、12、24、48h的疼痛評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。同時(shí)觀察術(shù)后2周之內(nèi)的譫妄發(fā)生情況。術(shù)后采用譫妄量表（CAM）診斷譫妄[4]。

兩組入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間2～10天，期間患肢持續(xù)脛骨結(jié)節(jié)牽引治療，疼痛難忍時(shí)口服復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片（Ⅱ）（商品名：散利痛）止痛，術(shù)前向患方充分說(shuō)明手術(shù)的必要性及圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。均采取腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，在C臂機(jī)透視下予閉合牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后，采取DHS或Gamma-Ⅲ釘內(nèi)固定，手術(shù)歷時(shí)60～120min，術(shù)中不輸血，術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)吸氧，積極預(yù)防感染，抗凝等對(duì)癥支持治療，術(shù)后Hb＜80g/L輸血糾正貧血，積極指導(dǎo)功能鍛練，密切觀察病情變化。

帕瑞昔布鈉組術(shù)前麻醉開(kāi)始時(shí)即予帕瑞昔布鈉

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

3.2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 帕瑞昔布鈉組術(shù)后2、4、6、12、24、48h的VAS評(píng)分低于哌替啶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3.3 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生比較 帕瑞昔布鈉組患者術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生譫妄6例，發(fā)生率為20.0%；哌替啶組患者術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生譫妄14例，發(fā)生率為50.0%。帕瑞昔布鈉組譫妄發(fā)生率低于哌替啶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（分，±s）

組別帕瑞昔布鈉組哌替啶組t值P值例數(shù)30 28術(shù)后2h 1.83±1.09 4.25±1.58 6.829 0.000術(shù)后4h 2.37±1.32 3.36±1.41 2.762 0.008術(shù)后6h 3.03±1.56 4.07±1.51 2.577 0.013術(shù)后12h 2.63±1.36 3.57±1.47 2.530 0.014術(shù)后24h 2.03±1.16 2.89±1.31 2.651 0.010術(shù)后48h 1.60±1.43 2.54±1.55 2.402 0.020

4 討 論

譫妄是注意力和認(rèn)知功能的急性可逆性障礙，是老年人髖部骨折術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，Rudolph等[5]分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生率35%～65%。疼痛是譫妄發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，術(shù)后不予鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛不佳均能誘發(fā)譫妄的發(fā)生。阿片類止痛藥也可促進(jìn)譫妄發(fā)生，常用止痛藥鹽酸哌替啶相對(duì)于其他阿片類制劑有更強(qiáng)的抗膽堿作用，更易引起譫妄的發(fā)生。譫妄常發(fā)生于術(shù)后2～5天，其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前有神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、炎癥學(xué)說(shuō)和心理社會(huì)應(yīng)激學(xué)說(shuō)等多種學(xué)說(shuō)[6]。

手術(shù)創(chuàng)傷可誘導(dǎo)環(huán)氧化酶-2（COX-2）表達(dá)增加，前列腺素E2釋放增加，激活外周感受器的前列腺素E受體，使患者產(chǎn)生痛覺(jué)。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用主要是抑制COX-2，而用藥過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)主要是抑制環(huán)氧化酶-1（COX-1）。傳統(tǒng)的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥是非特異性COX抑制藥，能同時(shí)抑制COX-1和COX-2，而抑制COX-1易引起胃腸道不良反應(yīng)和抑制血小板的功能[7]。帕瑞昔布鈉能高選擇性地抑制COX-2，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和抗炎作用，而對(duì)COX-1抑制并不明顯，不影響胃黏膜、血小板及腎臟的正常功能[8]。帕瑞昔布鈉起效快且鎮(zhèn)痛作用持久，單次靜脈40mg后7～13min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，于2h內(nèi)達(dá)最大效果，單次給藥后有效時(shí)間大于6h，單次40mg靜脈效果優(yōu)于嗎啡4mg靜脈[9]。帕瑞昔布鈉不僅能直接抑制外周COX-2的表達(dá)，而且能透過(guò)血腦屏障，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)COX-2的表達(dá)，具有外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)[10]，鎮(zhèn)痛效果好。

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，劇烈的應(yīng)激反應(yīng)可引起嚴(yán)重的代謝和內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，誘發(fā)譫妄，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕老年患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，提高患者滿意度，縮短住院時(shí)間[11]。因此，選擇一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法十分必要。超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛是目前臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)展的新趨勢(shì)。最有效的術(shù)后疼痛治療應(yīng)當(dāng)是預(yù)先給藥，超前阻止或減輕手術(shù)過(guò)程中中樞神經(jīng)的致敏作用以及感受傷害的傳入，達(dá)到減輕術(shù)后疼痛、延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間和減少止痛藥需求量的目的。目前帕瑞昔布鈉的應(yīng)用已不僅限于術(shù)后疼痛的治療，臨床研究[8]證實(shí)，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用可有效降低術(shù)后疼痛程度，降低神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，降低焦慮的發(fā)生，減少術(shù)后其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥的需求，提高患者的滿意率。洪英才等[12]發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛不但有助于術(shù)后鎮(zhèn)痛，而且能減輕心理壓力，降低術(shù)后譫妄的發(fā)生。

傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式十分被動(dòng)，即在患者術(shù)后產(chǎn)生主觀疼痛感受后再給予止痛藥物干預(yù)，存在明顯的滯后性，容易產(chǎn)生術(shù)后譫妄，甚至產(chǎn)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙[13]。術(shù)后疼痛主要采用阿片類藥物、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥治療。阿片類藥物是臨床上常用的傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，但是其不良反應(yīng)較多，如惡心嘔吐，引起譫妄、呼吸抑制，成癮等，臨床應(yīng)用范圍逐漸縮小。特別是哌替啶，不良反應(yīng)高，且與其他阿片類藥物如嗎啡相比并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，是最易引起老年人譫妄的阿片類藥物，故目前已不推薦全身使用哌替啶來(lái)處理術(shù)后疼痛[14]。

老年人髖部骨折術(shù)后疼痛不僅給患者帶來(lái)身心痛苦，影響患者的康復(fù)鍛煉、睡眠及飲食，而且還易出現(xiàn)焦慮及抑郁等情緒，誘發(fā)譫妄。本組結(jié)果顯示，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛不僅能快速、有效、持久地緩解疼痛，且能避免阿片類藥物及傳統(tǒng)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者，既能有效提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，又能降低術(shù)后譫妄的發(fā)生，有利于患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿：2015-10-29 修回：2016-03-06）

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