■文／趙斌

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個人賬戶需要漸進式改革

■文／趙斌

個人賬戶設(shè)立的背景和初衷

我國職工醫(yī)保個人賬戶可以追溯到1994年的職工醫(yī)?！皟山圏c”。自那時起，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就確定為社會統(tǒng)籌和個人賬戶并存的統(tǒng)賬結(jié)合模式。當前各地實踐中，個人賬戶有兩種具體形式：一種是延續(xù)體改委《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（體改分[1994]51號）規(guī)定的通道式，即先用完個人賬戶（當前大部分地區(qū)改為“用完當年個人賬戶積累額”），之后個人自付費用超過起付線，轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金支付，以鎮(zhèn)江、蘇州、廈門等少數(shù)城市為代表；另一種則是絕大多數(shù)城市使用的板塊式，即規(guī)定個人賬戶支付門診費用和個人自付的住院費用，統(tǒng)籌基金支付住院和門診大病費用。

我國是在新加坡20世紀80年代建立保健儲蓄賬戶（Medisave）并引發(fā)世界各國出現(xiàn)是否引入醫(yī)療儲蓄賬戶大討論的情況下，引入的職工醫(yī)保個人賬戶。引入的初衷，一是明確職工對個人賬戶的所有權(quán)，激勵職工參加基本醫(yī)療保險；二是增強個人的費用意識，約束不當醫(yī)療消費，控制低費用段的醫(yī)療服務(wù)濫用；三是采用個人賬戶保障門診，使統(tǒng)籌基金能夠集中有限的資金保障大?。凰氖峭ㄟ^個人賬戶實現(xiàn)縱向的資金積累，應(yīng)對老年時醫(yī)療費用支出；五是明確個人繳費責(zé)任，減輕政府負擔(dān)。這與20世紀70年代理論上將醫(yī)療儲蓄賬戶的功能設(shè)置為增加個人自付、強化個人費用意識、減少政府負擔(dān)、應(yīng)對道德風(fēng)險并縱向積累個人醫(yī)療儲備資金的情況非常類似。

從當前情況看，我國醫(yī)保個人賬戶基本實現(xiàn)了當初大部分的設(shè)計目標，特別是個人賬戶約束門診費用濫用的功能。但是，隨著醫(yī)保制度的快速發(fā)展，特別是全民醫(yī)保的實現(xiàn)和疾病譜的變化，醫(yī)保個人賬戶的缺陷逐步顯現(xiàn)出來。第一，個人賬戶過度積累和積累不足狀況并存，年輕人由于身體健康往往存在大量積累，而老年人由于身體狀況較差，往往不足以保障其門診費用支出，特別是板塊式下，老年人門診慢性病負擔(dān)較重。第二，統(tǒng)賬結(jié)合模式下，個人賬戶一方面使較高的職工醫(yī)保費率難以降低，另一方面也約束了統(tǒng)籌基金規(guī)模的擴大，影響了統(tǒng)籌基金保障能力。第三，醫(yī)保個人賬戶的縱向積累作用并未有效地發(fā)揮，所積累基金難以應(yīng)對大病風(fēng)險。第四，居民醫(yī)保普遍建立門診統(tǒng)籌情況下，職工醫(yī)保使用個人賬戶保障門診，職工醫(yī)保參保者不公平感增加。第五，醫(yī)保個人賬戶缺乏有效的保值增值辦法，并不經(jīng)濟。第六，對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)而言個人賬戶監(jiān)督管理難度大，浪費和濫用情況普遍存在。

國內(nèi)外對個人賬戶改革的探索

我國許多地方在實踐中開始了醫(yī)保個人賬戶改革探索。一些地方通過不同方式直接或間接地下調(diào)了職工醫(yī)保個人賬戶的劃入比例，擴大了統(tǒng)籌賬戶的保障能力。部分地區(qū)針對個人賬戶門診保障能力不足的情況，建立了職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度。部分地區(qū)則探索擴大個人賬戶支付范圍，如重慶市和廣東省湛江市允許參保者使用醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險，深圳市以政府團購方式通過個人賬戶資金為參保人購買重特大疾病補充醫(yī)療保險對住院費用進行二次報銷，山東青島、河南鄭州、廣東中山和湛江等地允許使用個人賬戶資金購買國食健字號保健食品，江蘇南京和蘇州、四川成都允許使用個人賬戶支付健身費用。從宏觀數(shù)據(jù)上看，隨著這些政策的實行，近幾年個人賬戶資金余額在當年職工醫(yī)保基金結(jié)存額中的份額占比逐步下降，已從2004年的42%下降到2014年的38.9%。

從國際看，按照美國健康與公眾服務(wù)部副部長莎瑞·葛麗德(Sherry Glied)2009年撰文，全球僅有中國、新加坡、南非和美國建立了醫(yī)療儲蓄賬戶（Medical Savings Accounts, MSAs） 計劃。其中，中國和新加坡的醫(yī)療儲蓄賬戶計劃強制參加，美國和南非的醫(yī)療儲蓄賬戶計劃則自愿參保。須注意，當前這些醫(yī)療儲蓄賬戶都與傳統(tǒng)醫(yī)療保險計劃伴生，是一種統(tǒng)賬結(jié)合的制度模式。與我國一樣，這些國家醫(yī)療儲蓄賬戶計劃的建立，也源自原有醫(yī)療保障制度的缺陷，如新加坡主要針對原殖民地時期醫(yī)保制度的效率低下、政府負擔(dān)大的情況，美國則是克林頓醫(yī)改計劃遭到各方反對下的妥協(xié)方案，南非是應(yīng)對私營醫(yī)療保險市場的缺陷。但由于醫(yī)療儲蓄賬戶本質(zhì)為風(fēng)險自擔(dān)的強制儲蓄賬戶、缺乏互助共濟，且與之配合的多為高起付線的傳統(tǒng)醫(yī)療保險計劃，這些制度自建立之初就出現(xiàn)了保障能力不足的問題。因此，自20世紀80年代開始，醫(yī)療儲蓄賬戶制度就一直處在改革之中。這些改革呈現(xiàn)從單一醫(yī)療儲蓄賬戶逐步改為醫(yī)療儲蓄賬戶和傳統(tǒng)醫(yī)療保險相結(jié)合的統(tǒng)賬結(jié)合模式，并且不斷增大傳統(tǒng)醫(yī)療保險（統(tǒng)籌賬戶）所占份額,以此方式逐步提高制度保障能力。例如，新加坡由于醫(yī)療儲蓄賬戶保障能力有限，在1990年引入了健保雙全（Med shield）這一重大疾病保險計劃增強制度保障能力，1994年又增加健保雙全補充（Med shield plus）,2002年和2007年分別增加了樂齡健保（Eldershield）和補充樂齡健保（Eldershield plus）兩項計劃。美國2004年新的健康儲蓄賬戶（Health Savings Accounts，HSAs）相比于1998年試點的阿徹醫(yī)療儲蓄賬戶，統(tǒng)籌部分待遇更加慷慨。簡言之，醫(yī)療儲蓄賬戶的內(nèi)在特點使其存在保障能力不足的問題，實踐中針對這一問題的改革一直存在，改革的思路是增強統(tǒng)籌賬戶基金占比和保障能力。

對個人賬戶改革的建議

在我國，職工醫(yī)保個人賬戶改革思路存在取消個人賬戶還是保留個人賬戶的爭論。這需要考慮我國的現(xiàn)實情況，一是職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金運行情況日益吃緊，赤字的統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)和涉及金額不斷增加。根據(jù)人社部的數(shù)字，2013年全國職工醫(yī)保有225個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)基金當期收不抵支，占全國職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的32%；22個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)累計結(jié)余赤字。二是與居民醫(yī)保相比，職工醫(yī)保缺乏門診統(tǒng)籌制度，個人賬戶的門診待遇極為有限，罹患慢性疾病的患者負擔(dān)較重，特別是老年人?？梢?，擴大統(tǒng)籌賬戶規(guī)模，建立普通門診統(tǒng)籌是當前職工醫(yī)保改革的重要任務(wù)。而取消個人賬戶，意味著短期內(nèi)實質(zhì)降低費率，在未來擴大統(tǒng)籌基金規(guī)模和建立普通門診統(tǒng)籌則需新增繳費、提高費率。在我國環(huán)境下降低費率容易，而提高費率的壓力和風(fēng)險較高。因此，不宜取消個人賬戶，而應(yīng)逐步以此為平臺將個人賬戶資金轉(zhuǎn)為各類統(tǒng)籌賬戶基金，增加統(tǒng)籌賬戶占比，提高職工醫(yī)保制度保障能力。

在此背景下，本文建議通過如下方式推進個人賬戶改革。

第一，減少個人賬戶資金劃入比例，減小個人賬戶規(guī)模，充實統(tǒng)籌賬戶資金，增加統(tǒng)籌基金保障能力。對于在職人員，逐步將單位繳費定比例劃入個人賬戶的方式改為定額劃入方式，并逐步鎖定劃入金額。對于退休人群，則固定每月劃入個人賬戶資金的數(shù)額，逐步減慢調(diào)整速度。

第二，在縮小個人賬戶劃入比例的同時，需要同步劃撥部分資金建立普通門診統(tǒng)籌制度，防止參保人不滿。新的普通門診統(tǒng)籌需結(jié)合按人頭付費方式和分級診療機制，并逐步與門診大病統(tǒng)籌相結(jié)合建立以慢性病管理為主的門診統(tǒng)籌保障制度。

第三，利用新增加的統(tǒng)籌賬戶資金，擴大門診大病病種范圍，并逐步將門診大病統(tǒng)籌轉(zhuǎn)為慢性病管理為主的計劃。

第四，對個人賬戶存量達到一定規(guī)模的個人，提供擴大個人賬戶支付范圍的政策（如為個人及家人購買商業(yè)健康保險或支付補充醫(yī)療保險保費），以活化個人賬戶存量資金，但相應(yīng)支出的最終目的必須用于醫(yī)療支出。

第五，設(shè)置個人賬戶積累上限限制，個人賬戶積累數(shù)額達到上限限制，可抵扣個人當期繳費，防止個人賬戶資金過量無效積累。

第六，強化家庭成員間個人賬戶的互助共濟，家庭成員間個人賬戶相互打通，積累資金以家庭為單位互助共濟。

第七，長期異地就醫(yī)人員的個人賬戶資金劃入個人銀行賬戶，由其自主支付醫(yī)療費用，以方便參保人并簡化管理。

作者單位：人社部社保所