何 穎，楊繼宏，鄒愛(ài)英*，徐志堯

(1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150;2．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

醫(yī)藥管理

試論中藥飲片調(diào)劑對(duì)合理用藥的影響

何 穎1，楊繼宏2，鄒愛(ài)英1*，徐志堯1

(1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150;2．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

目的:探討中藥飲片調(diào)劑在中藥合理用藥中的作用。方法:對(duì)中藥飲片調(diào)劑的每個(gè)環(huán)節(jié)(收方、調(diào)配、復(fù)核、包裝、發(fā)藥)進(jìn)行探討，分析其對(duì)中藥劑量、煎煮方法、服藥時(shí)間、毒性中藥的使用、配伍禁忌的影響。結(jié)果:中藥調(diào)劑每一步驟對(duì)中藥合理使用均有影響。結(jié)論:只有提高中藥飲片的調(diào)配質(zhì)量和中藥調(diào)劑人員的工作責(zé)任心和專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，才能保障臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

合理用藥，中藥飲片調(diào)劑，影響因素

世界衛(wèi)生組織合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)1985年在內(nèi)羅畢會(huì)議上提出的藥物合理應(yīng)用定義為:“藥物合理應(yīng)用即患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個(gè)體需求，所耗經(jīng)費(fèi)對(duì)患者和社會(huì)均屬最低”［1］。我國(guó)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中，將合理用藥的定義概括為“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”三方面。由此看出，合理用藥最基本、最重要的要求就是“安全”，是合理用藥的前提，“有效”是合理用藥的首要目標(biāo)，“經(jīng)濟(jì)”是指以盡可能低的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到盡可能大的治療效益［2］。

中藥是中醫(yī)治療疾病的重要武器，醫(yī)生通過(guò)四診八綱，辨證施治，理、法、方、藥對(duì)疾病進(jìn)行診治開(kāi)具處方。處方的實(shí)施是通過(guò)調(diào)劑來(lái)完成的，中藥飲片調(diào)劑主要程序包括收方、調(diào)配、復(fù)核、包裝、發(fā)藥，其調(diào)配質(zhì)量好壞對(duì)中藥劑量是否準(zhǔn)確、煎煮方法是否正確、服藥時(shí)間是否適宜、毒性中藥的使用是否安全、是否有配伍禁忌等均有影響。有資料顯示，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)處方的審查力度，規(guī)范稱(chēng)重操作，強(qiáng)化復(fù)核和發(fā)藥，其不良事件的發(fā)生率由1．15‰降低至0．25‰，有效提高了臨床用藥的安全性［3］。因此，中藥飲片調(diào)劑是確保中藥處方療效的基礎(chǔ)，是保證臨床療效和用藥安全的重要環(huán)節(jié)。本文從中藥調(diào)劑每個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)中藥合理使用的影響進(jìn)行分析與探討，以提高中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量，確保臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

1 收方對(duì)中藥合理使用的影響

收方是中藥飲片調(diào)劑工作的第一道程序，審查處方是收方中的重要步驟，其對(duì)保證處方用藥安全、合理起著積極作用。首先審查處方中患者姓名、性別、年齡，科別，病例號(hào)，臨床診斷、醫(yī)師簽名是否完整，審查處方日期是否超過(guò)3 d。由于患者年齡不同，選用的中藥和用量也不同。兒童肝腎等臟器功能柔弱，發(fā)育不完善，對(duì)藥物的代謝、排泄能力較低;老年人肝臟和腎臟的代謝和排泄功能減退，因此在審方中對(duì)兒童和老年人的處方用藥要嚴(yán)格掌握。處方的日期一般為當(dāng)日有效，因中醫(yī)是以辨證論治為基礎(chǔ)，處方用藥以病情的改變而改變，所以處方應(yīng)當(dāng)日有效，否則藥不對(duì)癥影響患者身體健康。其次審查處方中有無(wú)配伍禁忌(十八反、十九畏、妊娠禁忌)、重藥、藥量遺漏和用藥過(guò)量現(xiàn)象;需特殊煎煮的藥物是否標(biāo)注煎煮方法;毒、麻中藥使用是否符合《醫(yī)療用毒性藥品管理規(guī)定》、《中藥飲片處方調(diào)劑操作規(guī)范》和衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》等規(guī)定。這些與患者的用藥安全和處方療效密切相關(guān)，通過(guò)審方可以降低中藥飲片調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生，避免因配伍禁忌造成的不良反應(yīng)。

2 調(diào)配對(duì)中藥合理使用的影響

中藥飲片調(diào)配是依據(jù)醫(yī)生處方要求，將加工合格的中藥飲片，調(diào)制成便于患者內(nèi)服或外用藥劑的過(guò)程，是中藥飲片調(diào)劑工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其工作質(zhì)量的好壞直接影響中藥處方療效和用藥安全。調(diào)配對(duì)中藥合理使用的影響因素有以下4個(gè)方面。

2.1 調(diào)配劑量 醫(yī)師開(kāi)具處方選藥及用量均以患者病癥確定，但調(diào)劑人員在配方時(shí)如果稱(chēng)量不準(zhǔn)確，會(huì)導(dǎo)致該藥方配伍關(guān)系發(fā)生變化，其功效主治及對(duì)癥范圍也會(huì)發(fā)生一定的改變。如小承氣湯與厚樸三物湯二方均由大黃、厚樸、枳實(shí)組成，但小承氣湯中大黃4兩為君，枳實(shí)3枚為臣，厚樸2兩為佐使，其主要功效為攻下熱結(jié)，用于治療熱結(jié)濁氣不行之陽(yáng)明腑實(shí)證;而厚樸三物湯則以厚樸8兩為君，枳實(shí)5枚為臣，大黃4兩為佐使，其主要功效為行氣消滿(mǎn)，用于治療氣滯便秘。又如麻杏石甘湯中石膏的用量是麻黃用量的一倍，該方配伍后以辛涼為主，用于治療邪熱壅肺證;大青龍湯中麻黃倍用配以石膏，其重在辛溫發(fā)汗，用于治療風(fēng)寒重證，兼內(nèi)有郁熱證。因此藥物用量不同，配伍后的藥性及功用都會(huì)隨之改變。此外，一些有毒或有小毒中藥，其在合理劑量范圍內(nèi)可以起到良好的治療效果，一旦超過(guò)使用劑量則會(huì)導(dǎo)致中毒反應(yīng)的發(fā)生。尤其是一些治療量與致毒量很接近的毒性中藥，調(diào)配時(shí)更要嚴(yán)格掌握，防止中毒。如馬錢(qián)子，藥典規(guī)定最大用量為0．6 g，若超出規(guī)定用量則會(huì)導(dǎo)致中毒。因此，在調(diào)配處方時(shí)為保證處方的功效和用藥安全，必須稱(chēng)量準(zhǔn)確，采用等量遞減、逐劑復(fù)戥法調(diào)配，避免以手代秤，估量抓藥或估堆分劑量。

2.2 需特殊處理的中藥 在調(diào)配過(guò)程中還有一些需特殊處理的藥材，必須按照規(guī)定單包并注明用法，否則影響處方療效和用藥安全。①礦石類(lèi)、貝殼類(lèi)中藥需打碎先煎，以便有效成分溶出。附子、烏頭等毒副作用較強(qiáng)的藥材，需久煎以降低毒性。②含揮發(fā)油類(lèi)中藥及久煎有效成分被破壞的中藥應(yīng)后下，如果長(zhǎng)時(shí)間煎煮會(huì)導(dǎo)致有效成分揮發(fā)或被破壞，而達(dá)不到藥效。③黏性強(qiáng)或帶有絨毛的藥物應(yīng)包煎，以防止藥液混濁引起焦化或刺激咽喉引起咳嗽。④貴重中藥應(yīng)單獨(dú)煎煮，以保證有效成分更好地煎出。⑤膠類(lèi)藥物及黏性大易溶的藥物應(yīng)烊化，以免黏鍋或黏附其他藥物影響有效成分溶出。⑥高溫易被破壞藥效、有效成分難溶于水或用量較輕的貴重藥應(yīng)沖服，以保證藥效。

2.3 炮制應(yīng)付 中藥飲片炮制方法不同其藥效截然不同。在調(diào)配中，有時(shí)由于調(diào)劑人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平的欠缺，導(dǎo)致炮制應(yīng)付不準(zhǔn)確，影響處方療效。如寫(xiě)黃芪應(yīng)付蜜炙黃芪，調(diào)劑人員錯(cuò)將其調(diào)配為生黃芪，生黃芪長(zhǎng)于益衛(wèi)固表，托毒生肌，利尿退腫作用，用于表衛(wèi)不固的自汗、癰疽不潰或潰久不斂。蜜黃芪長(zhǎng)于益氣補(bǔ)中，多用于脾肺氣虛，氣短乏力等證。再如地黃，生用具有清熱涼血作用，熟地黃具有滋陰補(bǔ)血作用，而地黃炭具有滋陰止血的作用。由此可見(jiàn)，不同炮制品其功效各異，如果在調(diào)配時(shí)應(yīng)付不準(zhǔn)確，必然影響處方的臨床療效。

2.4 漏配中藥 藥方中的每一味藥都有其不可或缺的作用，因此在調(diào)配處方時(shí)如果漏配某味藥，整個(gè)方劑的功效及主治病證都會(huì)發(fā)生變化。如大承氣湯由大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸4味藥組成，為峻下熱結(jié)劑，用于陽(yáng)明腑實(shí)證、熱結(jié)旁流證和里實(shí)熱證。若漏配芒硝則變?yōu)樾〕袣鉁?，其瀉下作用較大承氣湯減輕，為輕下熱結(jié)證，只用治陽(yáng)明腑實(shí)證和痢疾初起者。再如桂枝加葛根湯若漏配了葛根，就成為了桂枝湯，其功用和主治病癥也發(fā)生相應(yīng)的改變。所以為保證處方療效和治療效果，調(diào)劑人員配方時(shí)要注意力集中，認(rèn)真仔細(xì)，避免漏配情況的發(fā)生。

3 復(fù)核對(duì)中藥合理使用的影響

中藥調(diào)劑中一個(gè)重要的環(huán)節(jié)就是復(fù)核，復(fù)核是按處方內(nèi)容再次逐項(xiàng)復(fù)查調(diào)配處方的內(nèi)容是否準(zhǔn)確。如果復(fù)核不認(rèn)真或者沒(méi)有進(jìn)行復(fù)核，就有可能發(fā)生多藥、漏藥、劑量不準(zhǔn)確等情況發(fā)生。復(fù)核的內(nèi)容包括①處方的復(fù)核:患者姓名、性別、年齡，科別，病例號(hào)，臨床診斷，醫(yī)師簽名，處方日期是否完整，有無(wú)配伍禁忌(十八反、十九畏、妊娠禁忌)，毒麻中藥的使用是否符合規(guī)定，處方中飲片劑量是否超量。②調(diào)配飲片的復(fù)核:調(diào)配的飲片是否與處方相符，有無(wú)錯(cuò)配、漏配、多配現(xiàn)象;飲片的劑量是否準(zhǔn)確，按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法》規(guī)定中藥飲片調(diào)劑每劑重量誤差應(yīng)在正負(fù)5%以?xún)?nèi);需特殊煎煮的中藥是否按規(guī)定執(zhí)行;飲片中有無(wú)雜質(zhì)、蟲(chóng)蛀及霉變現(xiàn)象;所配劑數(shù)與處方劑數(shù)是否相符。通過(guò)復(fù)核可防止收方和調(diào)配人員疏忽造成差錯(cuò)的發(fā)生，有效降低人為錯(cuò)誤導(dǎo)致的中藥不良反應(yīng)，保證調(diào)配的處方無(wú)誤，確保臨床安全、合理用藥。

4 灌袋包裝對(duì)中藥合理使用的影響

中藥調(diào)劑的灌袋包裝，是將中藥飲片進(jìn)行分劑量包裝，每一袋包裝為一次煎煮的藥量［4］。在包裝過(guò)程中如果沒(méi)有按規(guī)定操作，對(duì)需特殊處理的中藥沒(méi)有單包，或在灌袋過(guò)程中撒藥過(guò)多，造成處方劑量不準(zhǔn)確，都會(huì)直接影響處方的療效。

5 發(fā)藥對(duì)中藥合理使用的影響

發(fā)藥是調(diào)劑工作的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，其高質(zhì)量的用藥指導(dǎo)對(duì)患者正確服用中藥，保證處方療效具有積極的作用。在發(fā)藥中，認(rèn)真核對(duì)患者姓名、處方號(hào)、處方內(nèi)容等可以有效防止差錯(cuò)的發(fā)生，避免由于發(fā)藥錯(cuò)誤造成惡性醫(yī)療事故。同時(shí)對(duì)患者煎藥與服藥方法、飲食禁忌等進(jìn)行指導(dǎo)，可以最大程度保證患者用藥的正確性，起到積極的治療作用，并降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

5.1 煎藥方法 中藥煎煮的器皿、用水量、火候、時(shí)間等對(duì)藥物療效均有直接的影響。煎藥器具一般選用有蓋的砂鍋、陶瓷鍋或不銹鋼鍋，忌用銅、鐵鍋，以免與中藥發(fā)生化學(xué)反應(yīng)影響療效。用水量一般以高于中藥飲片平面2～3 cm為宜，外用藥宜多倍水煎洗。火候則應(yīng)根據(jù)中藥性味及所需煎煮時(shí)間要求酌定，火候過(guò)大或過(guò)小均影響中藥有效成分的溶出。在煎煮方法上，應(yīng)告知患者先將中藥浸泡20～30 min后再煎煮，以利于有效成分的溶出。辛溫解表類(lèi)處方取其輕揚(yáng)發(fā)散之藥性，煎煮時(shí)間宜短不宜長(zhǎng)。補(bǔ)益類(lèi)處方煎煮時(shí)間可長(zhǎng)些。此外，需特殊處理的中藥應(yīng)告知患者煎服方法，如朱砂應(yīng)沖服，若患者將其煎煮會(huì)生成有毒成分，引起汞中毒;烏頭、附子等毒性中藥應(yīng)先煎，可降低毒性并增加其療效。因此，在發(fā)藥過(guò)程中應(yīng)根據(jù)處方用藥向患者交代清楚，否則影響藥物的療效并發(fā)生毒副反應(yīng)。

5.2 服藥方法 服藥方法是否得當(dāng)對(duì)處方的療效也有一定的影響，正確的服藥方法有助于疾病的康復(fù)，甚至起到事半功倍的作用。因此，在發(fā)藥中藥師應(yīng)根據(jù)處方用藥告知患者正確的服藥方法。如桂枝湯《傷寒論》載:“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除［5］。”在服用本方后需“啜熱稀粥”，借水谷之精氣，充養(yǎng)中焦，使外邪速去而不致復(fù)感。同時(shí)需避風(fēng)助汗，待其“遍身微似有汗者”即可，不可汗出過(guò)多。又如川芎茶調(diào)散，需用清茶調(diào)服，借助茶葉的苦涼之性，上清頭目，并制約風(fēng)藥的溫燥與升散，以利于散邪，加強(qiáng)疏風(fēng)止痛之功。在服藥時(shí)間上，一般湯劑一日2～3次，飯后溫服，使其在體內(nèi)維持一定的藥物濃度，提高療效。補(bǔ)益劑、驅(qū)蟲(chóng)劑、瀉下劑宜空腹服用;安神劑宜睡前服用;對(duì)于服藥嘔吐者，可少量多次服藥。因此，在發(fā)藥中應(yīng)根據(jù)患者病情和處方內(nèi)容向患者交代清楚具體服藥方法，以保證處方發(fā)揮最大療效。

5.3 用藥與飲食禁忌 ①用藥禁忌:在發(fā)藥時(shí)應(yīng)告知患者，與西藥服用要間隔一定時(shí)間，以免中西藥之間發(fā)生不良反應(yīng)。此外，有些中藥與西藥聯(lián)用，藥物的理化性質(zhì)發(fā)生改變，導(dǎo)致其療效降低，毒副作用增強(qiáng)，甚至致命。如處方中含有甘草或鹿茸，不宜與阿司匹林合用，以免引起胃腸道反應(yīng)。因阿司匹林水解后為水楊酸鹽，可刺激胃腸黏膜引起炎性水腫，甘草、鹿茸具有類(lèi)糖皮質(zhì)激素作用，可使胃酸分泌過(guò)多，引起胃腸平滑肌痙攣或毛細(xì)血管損傷［6］。再如處方中含麻黃，應(yīng)避免與地高辛合用，因麻黃可興奮心臟β受體，與地高辛等強(qiáng)心苷類(lèi)藥物聯(lián)用后毒性增加引起心律失常;麻黃與優(yōu)降寧聯(lián)用，可使交感胺作用增強(qiáng)，血壓升高，造成高血壓危象［7］。②飲食禁忌:患者在服用中藥時(shí)，應(yīng)避免與一些食物服用。如服用含人參、西洋參的處方應(yīng)忌食蘿卜，以免影響人參的補(bǔ)氣作用;含土茯苓的處方應(yīng)忌食蘿卜，含荊芥的處方應(yīng)忌食河豚魚(yú)、無(wú)鱗魚(yú)等?！侗静菥V目》在“服藥食忌”中明示:“凡服藥，不可雜食肥豬犬肉，油膩羹鲙，腥臊陳臭諸物。凡服藥，不可多食生蒜、胡荽、生蔥、諸果、諸滑滯之物?！?/p>

由此可見(jiàn)，中藥調(diào)劑每一步驟對(duì)中藥合理用藥均有影響。因此，應(yīng)進(jìn)一步提高中藥飲片的調(diào)配質(zhì)量，提高中藥調(diào)劑人員對(duì)工作的責(zé)任心和專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，熟練掌握中藥調(diào)劑相關(guān)的理論知識(shí)和法律法規(guī)，嚴(yán)格按照調(diào)劑程序規(guī)范操作。加強(qiáng)處方審查，按方抓藥，對(duì)需特殊處理的中藥認(rèn)真執(zhí)行，確保調(diào)配劑量準(zhǔn)確，發(fā)藥中對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，以保證患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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1006-5687(2016)03-0073-03

2016-04-06

天津市中醫(yī)藥管理局基金項(xiàng)目(No．13090)

*通訊作者:鄒愛(ài)英，E－mail:zy2fyjb@163．com。