吳正陽 朱明 吳剛 韓新巍

·病例報(bào)告·

肝癌TACE術(shù)后破裂并發(fā)肝膿腫及肺動(dòng)脈碘化油栓塞一例

吳正陽 朱明 吳剛 韓新巍

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù); 肝膿腫; 碘化油栓塞

1.病例資料

圖1 術(shù)中急診CT顯示肝內(nèi)巨大占位（A圖），TACE術(shù)畢栓塞滿意（B圖）。術(shù)后3 d急診CT顯示肝內(nèi)膿腫形成，包膜下氣液平面（白箭頭），雙下肺高密度影（白箭頭，C圖）；肝周及脾周可見氣體影（黑箭頭，D圖），考慮肝膿腫破裂，腹腔內(nèi)積氣、積液，兩下肺動(dòng)脈碘化油栓塞，急診行膿腔置管引流術(shù)（E、F圖）。

病例男，67歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位1周”就診，既往有乙肝病史20年，不規(guī)律服用抗病毒藥。入院后完善相關(guān)檢查，Child-Puge分級(jí)A，甲胎蛋白（AFP）＞1 200 μg/L，上腹部CT顯示肝內(nèi)巨大占位病變，大小約18 cm×17 cm，診斷為原發(fā)性肝癌。外科會(huì)診后無手術(shù)指征，明確無介入禁忌證后，行肝動(dòng)脈造影并肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）。肝動(dòng)脈造影顯示肝內(nèi)巨大腫瘤染色，無肝動(dòng)-靜脈瘺，然后SP微導(dǎo)管（Terumo, Japan）分別超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，緩慢灌注吡柔比星20 mg，順鉑60 mg及5-氟尿嘧啶1.0 g，然后使用吡柔比星20 mg與30 ml碘化油混合乳劑栓塞病變，追加350～560 μm PVA顆粒，造影復(fù)查顯示腫瘤染色消失，結(jié)束手術(shù)（圖1）。術(shù)后常規(guī)給予保肝、抑酸等對(duì)癥治療。

患者術(shù)后第3天訴胸悶、氣短、呼吸困難，高熱至40℃，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度90％，心率140次/min，腹膜刺激征陽性，聽診兩下肺呼吸音減弱，急診行血?dú)夥治?、肝腎功能及上腹部CT檢查，顯示血氧分壓60 mmHg，D-二聚體7.32 g/L，CT示肝內(nèi)巨大混雜密度腫塊，肝包膜下氣-液平面，脾周氣體影，兩下肺高密度影，診斷為原發(fā)性肝癌術(shù)后肝膿腫形成并破入腹腔，肺動(dòng)脈碘化油栓塞。急診于DynaCT引導(dǎo)下給予膿腫穿刺置管引流（8.5F，Cook，USA）（圖1），給予面罩吸氧、支氣管解痙、抗凝、脂肪乳、血漿、激素及抗生素等治療，患者胸悶癥狀5 d后緩解，血氧飽和度升至99％。兩個(gè)外引流管自置入后引流膿液少，考慮患者系肝癌破裂，避免腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移未予沖洗。術(shù)后3周引流管周圍開始間斷滲出黃色膿液，考慮合并膽汁瘤形成，復(fù)查CT亦證實(shí)（圖2）。多次調(diào)整引流管，更換12F引流管無好轉(zhuǎn)，后拔出一引流管并嘗試用明膠海綿條封堵穿刺道，膿液仍間斷經(jīng)竇道流出，患者生活質(zhì)量差，每日均需多次更換敷料。3月后復(fù)查CT顯示腫瘤進(jìn)展，腹腔種植性轉(zhuǎn)移，下腔靜脈及右心房癌栓形成（圖3），1月后患者死于多器官功能衰竭。

圖2 術(shù)后2月復(fù)查CT。顯示肝膿腫較前有吸收，兩下肺碘化油密度影消失，右側(cè)胸腔積液，右下肺不張（A圖）；腫瘤內(nèi)碘化油缺失，肝包膜下轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)（白箭頭，B圖）。

圖3 術(shù)后3月CT。肝包膜下結(jié)節(jié)較前增大（白箭頭，A圖），下腔靜脈及右心房?jī)?nèi)可見癌栓（白箭頭，B、C圖），肝內(nèi)病灶較前進(jìn)一步增大，碘化油缺失（D圖）。

2.討論

肝癌是最常見的肝臟惡性腫瘤，在與腫瘤相關(guān)死亡率中占第三位，TACE已成為不能外科切除肝癌的首選治療方法[1-2]。其嚴(yán)重并發(fā)癥如肝膿腫、碘化油異位栓塞盡管發(fā)生率低，仍偶見報(bào)道[3-5]，但腫瘤破裂、肝膿腫合并肺動(dòng)脈碘化油栓塞未見報(bào)道，我們回顧性分析1例并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

本例肝癌較大，且位于肝包膜下，對(duì)于此類病變，更要注意適度栓塞，因其栓塞后腫瘤壞死，張力增高，周圍無正常肝組織包圍，易于破裂；本例術(shù)后復(fù)查CT顯示腹腔內(nèi)游離氣體密度，考慮系腫瘤破裂所致。因患者無貧血表現(xiàn)，故未進(jìn)一步治療。對(duì)于肝癌TACE術(shù)后破裂，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況，建議積極動(dòng)脈造影，必要時(shí)二次栓塞。對(duì)于肝包膜下病變，建議多次、適度栓塞，聯(lián)合消融治療，可取得良好的臨床效果。

肺動(dòng)脈碘化油栓塞為罕見并發(fā)癥，發(fā)生率低至0.17％[6]，常見于巨大肝癌及肝動(dòng)-靜脈瘺，碘化油用量是一個(gè)單獨(dú)的影響因素。本例病變巨大，造影未見明顯動(dòng)靜脈瘺，碘化油用量30 ml，超過推薦的0.5 ml/kg（78 kg）標(biāo)準(zhǔn)；但有文獻(xiàn)報(bào)道，5 ml碘化油即可導(dǎo)致肺動(dòng)脈碘化油栓塞[7]。肺動(dòng)脈碘化油栓塞病死率極高，我們采用抗凝、支氣管解痙、激素、脂肪乳等治療，肺栓塞癥狀5 d即完全緩解，避免手術(shù)相關(guān)病死率，積累一定經(jīng)驗(yàn)。

針對(duì)肝膿腫，首先要積極引流，有不少文獻(xiàn)報(bào)道，肝膿腫引流效果好，配合抗生素膿腔沖洗，短期內(nèi)均可拔管。但TACE術(shù)后破裂入腹腔的肝膿腫，引流管沖洗是否會(huì)導(dǎo)致腹腔種植轉(zhuǎn)移，出于這個(gè)考慮，我們未予沖洗，僅給予積極引流。另外，該患者長(zhǎng)期引流仍持續(xù)有膿液滲出，術(shù)后3月復(fù)查CT肝內(nèi)仍可見膿腔，考慮膽道壞死、膽汁瘤形成所致。因此，對(duì)于一些TACE術(shù)后肝膿腫形成，持續(xù)引流不盡的患者，要考慮膽汁瘤的原因。

對(duì)于TACE術(shù)后出現(xiàn)一些不能以栓塞綜合征解釋的臨床癥狀，如胸悶、氣短、呼吸困難、腹膜刺激征等癥狀，要考慮到其罕見并發(fā)癥，如肺動(dòng)脈碘化油栓塞、肝膿腫、腫瘤破裂等可能，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及胸腹部CT可明確診斷，確診后及早治療，可避免手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率。

對(duì)于巨大的肝癌，主張適度、多次栓塞，反對(duì)一次致密栓塞，因其常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于一些嚴(yán)重并發(fā)癥的早期臨床表現(xiàn)，要及早認(rèn)識(shí)，及時(shí)治療。

1 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000[J]. Int J Cancer, 2001，94:153-156.

2 El Serag HB. Hepatocellular carcinoma: an epidemiologic view[J]. J Clin Gastroenterol，2002，35(Suppl 2):S72-78.

3 Bánsághi Z, Kaposi PN, Lovas G, et al. Cerebral iodized lipid embolization via a pulmonary arteriovenous shunt: rare complication of transcatheterarterial embolization for hepatocellular carcinoma[J]. World J Surg Oncol，2013，30（11）:122. doi: 10.1186/1477-7819-11-122.

4 Choi CS, Kim KH, Seo GS, et al. Cerebral and pulmonary embolisms after transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J]. World J Gastroenterol，2008，14（30）:4834-4837.

5 Wu GC，Perng WC, Chen CW, et al. Acute respiratory distress syndrome after transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinomas[J]. Am J Med Sci， 2009，338(5):357-360. doi: 10.1097/MAJ.0b013e3181b15625.

6 Sakamoto I, Aso N, Nagaoki K, et al. Complications associated with transcatheter arterial embolization for hepatic tumors[J]. Radiographics，1998，18:605-619.

7 Taupin D, Mukherjee V, Nathavitharana R,et al. Lipiodol embolism following transarterial chemoembolization: an atypical case[J]. Crit Care Med, 2014，42(6):e481-484. doi: 10.1097/ CCM.0000000000000307.

2015-08-10)

(本文編輯：王劍鋒)

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.015

450052 鄭州，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科

韓新巍，Email：hanxinwei2006@163.com

吳正陽，朱明，吳剛，等.肝癌TACE術(shù)后破裂并發(fā)肝膿腫及肺動(dòng)脈碘化油栓塞一例[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（1）：53-55.