宋盛晗 王克勤 張望德

·病例報告·

溶栓介入治療主髂動脈閉塞伴血栓形成一例

宋盛晗 王克勤 張望德

介入治療； 主髂動脈閉塞； 血栓形成； 溶栓治療

1.病例資料

患者男性，61歲，因“間歇性跛行5年，加重伴下肢涼麻不適1個月”于2014年11月4日入院。既往史：高血壓、冠心病、陳舊心梗、2型糖尿病及肺氣腫病史。查體：雙足皮膚顏色略蒼白，皮溫偏低，雙足末梢充盈時間延長，雙股動脈、雙腘動脈、雙足背及脛后動脈搏動未觸及，跛行距離約50 m。下肢動脈CT血管造影（CTA）檢查示：腹主動脈末端、雙髂總及髂外動脈閉塞，右股淺動脈中段閉塞，左下肢動脈多發(fā)輕度狹窄(圖1A、1B)。下肢動脈多普勒檢查示：踝肱指數(shù)（ABI）左0.38，右0.31；腘肱比左0.34，右0.31；股肱比左0.56，右0.46。因患者發(fā)病過程中有急性進行性加重，且下肢動脈CTA見腹主動脈末端和雙髂動脈均廣泛閉塞，CT斷層掃描見閉塞段有低密度影，考慮動脈硬化閉塞基礎(chǔ)上伴血栓形成的可能性大，于是行動脈造影準備溶栓介入治療。局麻下左肱動脈逆行穿刺置管，長鞘經(jīng)左鎖骨下動脈及降主動脈置于腹主動脈，造影見腹主動脈末端和雙髂動脈均廣泛閉塞(圖2)，符合下肢動脈CTA結(jié)果，術(shù)中以多功能導(dǎo)管配合導(dǎo)絲試行開通閉塞段動脈未成功，于是在腹主動脈末端置入一根豬尾導(dǎo)管，經(jīng)該導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶約50萬U/24 h。術(shù)后第2天，右足皮膚恢復(fù)溫暖，右股動脈搏動可明顯觸及，左下肢皮膚溫度及顏色也較術(shù)前改善。術(shù)后第4天造影見：腹主動脈末端、雙髂總及右髂外動脈閉塞段血栓大部分溶解(圖3)，左髂外動脈閉塞，右髂總及髂外動脈殘余狹窄。以導(dǎo)絲導(dǎo)管配合通過了左髂外動脈閉塞段后植入2枚自膨式支架(8 mm×100 mm及8 mm×120 mm)，造影見左髂動脈血流通暢，無狹窄(圖4A)；右髂動脈殘余狹窄處植入2枚自膨式支架(8 mm×40 mm及8 mm×120 mm)，造影見右髂動脈血流通暢，無狹窄(圖4B)。雙下肢皮膚溫度及顏色正常，雙股動脈搏動（+++），左側(cè)足背動脈搏動（++）?；颊呦轮珱雎椴贿m癥狀完全消失，左下肢間歇性跛行癥狀消失，右下肢跛行距離延長至約500 m。復(fù)查下肢動脈多普勒超聲見：ABI左0.92，右0.68。術(shù)后給予阿斯匹林100 mg/次+氯吡格雷75 mg/次，均1次/d，進行抗血小板聚集治療，并控制血壓、血糖及降血脂治療。目前已門診隨訪12個月，期間復(fù)查彩超見髂動脈支架通暢，下肢血循環(huán)良好，無明顯不適。

圖1 術(shù)前下肢動脈CTA檢查示多處閉塞和狹窄

圖2 術(shù)中造影見多處動脈閉塞 圖3 術(shù)后第4天造影見大部分血栓溶解

圖4 造影見左、右髂動脈血流通暢，無狹窄

2.討論

腎下型主髂動脈閉塞作為下肢動脈硬化閉塞癥的一種類型，可以導(dǎo)致廣泛的下肢缺血，出現(xiàn)明顯的間歇性跛行癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量[1]。按照TASCⅡ指南等建議，主動脈-股動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)作為推薦的治療方法[1-2]。但是動脈硬化閉塞癥為全身系統(tǒng)性病變，患者多為高齡，通常合并有糖尿病、心腦血管疾病等，因此全麻下開腹旁路手術(shù)的高風(fēng)險，讓外科醫(yī)生多有顧慮。近年來，隨著腔內(nèi)治療器材和技術(shù)的迅速發(fā)展，主髂動脈閉塞腔內(nèi)治療成功的病例不斷增多[3]。主髂動脈閉塞病變中，在慢性動脈重度狹窄基礎(chǔ)上合并血栓形成者并不少見，可以導(dǎo)致動脈完全閉塞，加重缺血。對這類病變，采用局部導(dǎo)管溶栓，使溶栓藥物與血栓直接接觸，能夠溶解較新鮮的血栓，顯露隱藏的狹窄血管，即所謂的“休眠血管”，使閉塞性病變轉(zhuǎn)為狹窄性病變，能夠簡化操作，避免支架成形術(shù)后短時間支架內(nèi)血栓形成及閉塞[4]。本例行導(dǎo)管溶栓4 d后見到腹主動脈末端，雙髂總及右髂外動脈閉塞段血栓溶解，右髂總及髂外動脈殘余狹窄，采用簡單的雙髂動脈內(nèi)支架植入既圓滿解決了問題，同時避免了采用較復(fù)雜的對吻支架植入，收到了良好的效果。

1 García-Fernández F, Marchena Gómez J, Cabrera Morán V, et al. Chronic infrarenal aortic occlusion: predictors of surgical outcome in patients undergoing aortobifemoral bypass reconstruction[J]. J Cardiovasc Surg (Torino)，2011，52(3):371-380.

2 Norgren L, Hiatt WR，Dormandy JA, et a1. Inter-Society consensus for the management of peripheral arterial disease(TASCⅡ)[J]. J Vasc Surg, 2007, 45(Suppl S)：S5-67．

3 Kim TH, Ko YG, Kim U, et al. Outcomes of endovascular treatment of chronic total occlusion of the infrarenalaorta[J].J Vasc Surg, 2011,53(6):1542-1549. doi: 10.1016/j.jvs.2011.02.015.

4 Bagan P, Dakhil B, Lacal P, et al. Acute peripheral arterial occlusion: prospective study evaluating intra-arterial thrombolysis with a microporous balloon catheter[J]. J Endovasc Ther, 2013 ,20(3):422-426. doi: 10.1583/12-4149MR.1.

2015-08-12)

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.013

100020 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科

宋盛晗，王克勤，張望德，等.溶栓介入治療主髂動脈閉塞伴血栓形成一例[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（1）：48-50.