杜洪濤邵國慶李瑞紅李德春

·病例報告·

靜脈輸液港并發(fā)纖維蛋白鞘一例

杜洪濤1邵國慶1李瑞紅2李德春1

靜脈輸液港； 纖維蛋白鞘； 尿激酶； 纖溶酶原激活物； 病例報告

植入式靜脈輸液港( venous port access, VPA）又稱植入式中央靜脈導管系統(tǒng)（central venous port access system, CVPAS），簡稱輸液港，是一種可以完全植入皮下的閉合靜脈輸液裝置。其常見的并發(fā)癥主要為誤穿動脈、血氣胸、縱膈血腫、皮下血腫、傷口愈合障礙、導管阻塞、導管相關(guān)性感染，罕見的并發(fā)癥有夾閉綜合征、導管連接處滑脫、輸液底座翻轉(zhuǎn)、漏液、纖維蛋白鞘形成[1-3]。靜脈輸液港導致的纖維蛋白鞘國內(nèi)文獻鮮有報道，2014年本院在臨床上遇到一例，現(xiàn)報告如下。

1．病例資料

患者男性，29歲。因“左側(cè)胸部不適5月”在當?shù)蒯t(yī)院行CT及胸水脫落細胞檢查，確診為左肺癌，后行MRI、ECT檢查示腦、骨轉(zhuǎn)移，于我院腫瘤內(nèi)科化療。由于長期大量輸注化療藥物，致外周淺表靜脈閉塞，輸液困難，因此于2013年12月28日植入7Fr巴德三向瓣膜式輸液港（圖1）。植入后輸液順利，于2014年1月9日開始出現(xiàn)輸注化療藥物時感右側(cè)頸部酸痛不適，停止輸液后癥狀減輕，第2天再次輸液時癥狀反復。為排除輸液港引起，行輸液港造影示：推注順利，對比劑沿導管反流（圖2），加壓注射時沿對比劑返流進入輸液港底座周圍（圖3）。根據(jù)造影圖像，結(jié)合發(fā)生時間，考慮為纖維蛋白鞘形成，給予尿激酶溶解治療，20 ml注射器抽吸尿激酶（5000 U/ml）5 ml經(jīng)輸液港脈沖式注入，每天3次。尿激酶溶解治療期間暫停經(jīng)輸液港輸液，溶解治療3 d后造影復查，示仍有對比劑包繞導管（圖4）。考慮溶解效果不佳，為方便患者化療，遂經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈再次植入輸液港。拔除右側(cè)的輸液港。此后，為了預防纖維蛋白鞘形成再次影響輸液，我們在日常使用后封管時，均用肝素水，至目前輸液順利，患者也未再出現(xiàn)明顯不適。

2.討論

圖1 植入輸液港后

圖2 經(jīng)輸液港造影

植入式靜脈輸液港的臨床應用，給外周靜脈穿刺困難及腫瘤化療患者帶來了福音，大大減輕了反復靜脈穿刺的痛苦和化療藥物外滲的危險，保證了藥物治療的順利實施。但是纖維蛋白鞘的存在會嚴重影響輸液港的使用。纖維蛋白鞘是包裹在中心靜脈導管表面的膜狀物，有研究表明纖維蛋白鞘于置管24 h后，在導管和靜脈壁接觸點開始形成，然后沿管壁延伸，達到管壁全長約需要5～7 d的時間[4-5]，因此，患者一般在7 d后才開始出現(xiàn)癥狀，本例患者在植入輸液港第10天時出現(xiàn)癥狀，與纖維蛋白鞘的發(fā)生時間相符。纖維蛋白鞘早期主要成分為平滑肌細胞、紅細胞、內(nèi)皮細胞、膠原蛋白等，7 d后，血栓開始部分機化；60 d后血栓完全機化，成為成熟的鞘，由大量紡錘樣成纖維細胞和膠原蛋白組成，不含有纖維蛋白成分，是一種致密的、半透明的纖維結(jié)締組織[6]。因此，一旦鞘完全成熟，應用纖維蛋白溶解藥物是無效的。2002年Whigham等[7]對50例靜脈輸液港發(fā)生纖維蛋白鞘患者研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)輸液不暢后，及時進行造影，一旦確診后立即給予溶解治療，將1 mg纖溶酶原激活物（tPA）加入0.4 ml無菌鹽水后，從導管內(nèi)緩慢滴入，15 min后若導管功能未恢復，同樣藥物再次滴入，連續(xù)使用 4次后，導管再通率為52.9％，這說明早期發(fā)現(xiàn)纖維蛋白鞘后及時應用tPA進行溶解治療，一般都會溶通，但有可能只是將覆蓋在導管頭端的部分纖維蛋白鞘溶解了，并未根除纖維蛋白鞘。本例未能夠溶通，可能與我們應用的是尿激酶，效果不如tPA，另外可能與我們?nèi)芩ǖ姆椒ㄓ嘘P(guān)。為了預防纖維蛋白鞘影響輸液，筆者建議：所有植入輸液港的患者不論導管是否為三向瓣膜式，術(shù)后使用時均應用肝素水封管，不提倡根據(jù)說明書建議的用生理鹽水封管。為了減少纖維蛋白鞘等并發(fā)癥的發(fā)生而影響日常使用，導管的日常維護和觀察非常重要，醫(yī)護人員應注意觀察輸液港使用情況，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

圖3 經(jīng)輸液港造影

圖4 尿激酶溶解后

1 孔秋煥,李燕兒. 輸液港非正常拔管原因分析及護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(21):2556-2557. doi:10.3760/cma. j.issn.1674-2907.2011.21.032.

2 洪曄. 植入式靜脈輸液港的并發(fā)癥及護理研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志, 2009,19(33):3579-3581. doi:10.3760/cma. j.issn.1674-2907.2009.33.061.

3 張彥茹,馮蕾,路士搏. 1例輸液港輸液纖維蛋白鞘形成的護理[J].護理實踐與研究, 2011,8(7): 124.doi: 10.3969/j.issn.1672-9676.2011.07.066

4 Xiang DZ, Verbeken EK, Van Lommel AT, et al. Composition and formation of the sleeve enveloping a central venous catheter[J]. J Vasc Surg, 1998, 28(2): 260-261.

5 Kamper L,Piroth W,Haage P. Endovascular treatment of dysfunctional hemodialysis catheters[J]. J Vasc Access, 2010,11(4):263-268.

6 O’Farrell L, Griffith JW, Lang CM. Histologic development of the sheath that forms around long-term implanted central venous catheters[J]. J Parenter Enteral Nutr,1996,20(2):156-158.

7 Whigham CJ,Lindsey JI,Goodman CJ, et al. Venous port salvage utilizing low dose tPA[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2002, 25(6): 513-516.

2015-11-12)

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.014

江蘇省徐州市科技局課題（XZZD1353）

221009 徐州市中心醫(yī)院放射科1；221009 徐州市中心醫(yī)院營養(yǎng)科2

李德春，Email：lidechun7878@sina.com

杜洪濤，邵國慶，李瑞紅，等.靜脈輸液港并發(fā)纖維蛋白鞘一例[J/CD].中華介入放射學電子雜志，2016,4（1）：51-52.