趙秋盛 黃少輝

·非血管介入·

射頻消融導(dǎo)管聯(lián)合支架介入治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究

趙秋盛 黃少輝

目的 探討經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)射頻消融（RFA）聯(lián)合支架介入治療惡性梗阻性黃疸的效果及安全性。 方法 納入無法行手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸患者共13例，均接受經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)RFA聯(lián)合支架植入術(shù)，觀察手術(shù)并發(fā)癥、黃疸緩解情況并密切隨訪術(shù)后1、3、6個(gè)月的支架暢通情況及生存時(shí)間。 結(jié)果 所有患者均成功接受手術(shù)治療，術(shù)后無膽道穿孔、膽漏、膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1周，患者血清總膽紅素水平較術(shù)前顯著降低[（95.4±83.0）μmol/L vs. （196.4±148.4）μmol/L, t=5.156，P＜0.01]，黃疸緩解率為61.5％。隨訪術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月支架通暢率均為100％，6個(gè)月支架通暢率為80％（8/10）。1個(gè)月存活率為100％（13/13），3個(gè)月存活率為92％（12/13），6個(gè)月存活率為77％（10/13），其中2例分別于65 d、132 d后死于晚期腫瘤嚴(yán)重消耗，1例97 d后死于彌散性血管內(nèi)凝血。2例患者在術(shù)后4～5個(gè)月內(nèi)黃疸復(fù)發(fā)，再次行RFA并重新放入金屬支架。 結(jié)論 聯(lián)合支架植入治療在短期內(nèi)能有效且安全地延長惡性梗阻性黃疸患者膽道支架通暢時(shí)間及無癥狀生存時(shí)間，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步探討。

射頻消融術(shù)； 支架； 介入治療； 惡性梗阻性黃疸

惡性梗阻性黃疸可由胰腺癌、膽管癌等惡性腫瘤直接侵犯或壓迫肝外膽道致膽汁排出受阻而引起[1]。目前對于預(yù)期壽命大于3個(gè)月的惡性梗阻性黃疸患者，主要采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（Percutaneoustranshepatic cholangial drainage，PTCD）加自膨式金屬支架的姑息治療，但約50％以上的術(shù)后患者可因膽泥形成等因素出現(xiàn)支架再狹窄，成為黃疸復(fù)發(fā)的主要原因[2]。射頻消融（Radiofrequency ablation, RFA)用于實(shí)體腫瘤的治療已經(jīng)趨于成熟，針對惡性膽道梗阻聯(lián)用雙極RFA導(dǎo)管可望成為延長支架通暢時(shí)間的有力手段。我們首次在粵東潮州地區(qū)開展應(yīng)用RFA導(dǎo)管聯(lián)合支架植入治療惡性梗阻性黃疸，收效良好，延長了患者膽道和支架的通暢時(shí)間，緩解黃疸、減輕痛苦?，F(xiàn)將該方法的可行性、安全性及短期臨床療效總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性納入我院2014年5月—2015年8月因惡性黃疸入院治療的患者：經(jīng)病理穿刺活檢或CT、MRI等影像學(xué)檢查提示為膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤；不能外科手術(shù)切除或本人不愿行外科手術(shù)治療者；無嚴(yán)重心、肺等并發(fā)癥，能良好耐受手術(shù)；簽署手術(shù)志愿書及知情同意書。一共收集了13例患者，男7例，女6例；患者年齡42～75歲，平均（60.2±10.7）歲；其中胰腺癌4例，肝門部膽管癌5例，膽囊癌2例，膽總管下段癌3例。

二、設(shè)備與器械

射頻消融導(dǎo)管：Habib EndoHPB(Emcision London, UK)雙頻射頻探頭直徑8Fr（2.6 mm），長1.8 m，可通過0.035英寸導(dǎo)絲操作，導(dǎo)管末端具有兩個(gè)距離8 mm的環(huán)狀電極，遠(yuǎn)端電極距離引導(dǎo)邊緣5 mm，能夠產(chǎn)生長徑2.5 cm的局部凝固壞死灶。

射頻發(fā)射器：RITA1500X（RITA Medical Systems Inc, Fremont, California, USA），膽道內(nèi)射頻消融時(shí)頻率為400 KHz，設(shè)置輸出功率10 W，每一梗阻部位消融時(shí)間1.5～2.0 min，停止1 min后移動(dòng)導(dǎo)管。

三、操作方法

所有患者前期均接受經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流術(shù)，待1～2周內(nèi)穿刺道成熟、膽管壁水腫消退后，給予經(jīng)皮膽道腔內(nèi)RFA聯(lián)合膽道內(nèi)支架植入治療?；颊咂脚P，常規(guī)消毒右季肋區(qū)，全程動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，透視下以右側(cè)腋中線第7～9肋間為穿刺點(diǎn)，2％利多卡因局麻后，用穿刺針在右肝管穿刺，成功穿刺右肝管后，置入導(dǎo)絲退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管，行經(jīng)皮肝穿刺膽管（PTC）造影顯示膽道梗阻的部位、范圍及程度（圖1），更換超滑導(dǎo)絲通過膽總管梗阻段進(jìn)入十二指腸，經(jīng)導(dǎo)絲插入雙極射頻導(dǎo)管，透視下準(zhǔn)確將射頻電極定位于腫瘤所致梗阻部位，使目標(biāo)組織位于電極之間（圖2），首先選擇近膽總管下端狹窄處；開始射頻消融治療，輸出功率設(shè)置為10 W。射頻輸出時(shí)間1.5～2 min。射頻消融結(jié)束后選擇性放置直徑10 mm自膨式金屬支架內(nèi)引流，支架兩端均超過梗阻段至少1 cm。再造影見膽道通暢（圖3），常規(guī)留置膽道外引流管。術(shù)前及術(shù)后予生理鹽水做膽道沖洗（1次/d），同時(shí)給予保肝利膽及對癥支持等處理。

四、效果評價(jià)

詳細(xì)記錄患者治療前后黃疸變化及總膽紅素的下降情況，術(shù)后1周總膽紅素值下降＞50％或恢復(fù)到正常值為黃疸緩解。通過持續(xù)6個(gè)月的電話隨訪及長期門診復(fù)查了解支架的通暢及患者生存情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入電腦，利用Microsoft Excet 2007及SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，治療前后血清總膽紅素比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

圖1 術(shù)前造影示膽管下段狹窄

圖2 引入射頻消融導(dǎo)管后

圖3 消融支架放置后

所有患者均順利完成手術(shù)。造影顯示膽道梗阻的長度為2.0～4.8 cm，平均（3.2±0.9）cm，部分狹窄長度超過2.5 cm或梗阻部位較多的患者行分段消融，射頻消融次數(shù)為1～2次/例，其中3例患者消融2次。所有患者在消融后均放置膽管支架，支架直徑8～10 mm，長度4～8 cm，共放置支架15枚，對1例肝門部膽管癌的狹窄部位進(jìn)行了球囊擴(kuò)張以便后續(xù)的操作，其中兩例各放置金屬支架2枚。手術(shù)時(shí)間為60～120 min，平均（89±19）min。

二、并發(fā)癥及處理

術(shù)后1例患者引流管內(nèi)出現(xiàn)一過性血性膽汁，予密切觀察，12 h后恢復(fù)正常，余無特殊不適，心電監(jiān)護(hù)無明顯異常，無膽道穿孔、膽漏、膽汁性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

三、療效及隨訪結(jié)果

血清總膽紅素：術(shù)前為35.3～412.7 μmol/L，平均（196.4±148.4）μmol/L，支架植入1周后為14.9～230.4 μmol/L，平均（95.4±83.0）μmol/L，低于術(shù)前（t=5.156，P＜0.01）；支架植入1月后為16.8～197.3 μmol/L，平均（83.6±70.6）μmol/L，低于術(shù)前（t=4.898，P＜0.01 ），與術(shù)后1周對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.712，P＞0.05）。

患者皮膚、鞏膜黃染及腹脹、納差等癥狀均明顯改善，術(shù)后1周黃疸緩解率為61.5％（8/13）。密切隨訪術(shù)后1個(gè)月支架通暢率為100％，3個(gè)月支架通暢率100％（12/12），6個(gè)月支架通暢率為80％（8/10），6個(gè)月隨訪期內(nèi)的支架通暢時(shí)間中位數(shù)為144（123～180）d。1個(gè)月存活率為100％，無黃疸復(fù)發(fā)；3個(gè)月存活率為92％（12/13），1例術(shù)后65 d死于胰腺癌全身轉(zhuǎn)移嚴(yán)重消耗死亡，余無黃疸復(fù)發(fā)；6個(gè)月存活率為77％（10/13），1例術(shù)后97 d死于復(fù)發(fā)黃疸引起的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），1例術(shù)后132 d死于晚期腫瘤嚴(yán)重消耗。另外，2例患者在術(shù)后4～5個(gè)月內(nèi)黃疸復(fù)發(fā)，行PTCD證實(shí)為支架內(nèi)閉塞并再次行腔內(nèi)射頻消融，重新放入金屬支架，余無黃疸復(fù)發(fā)。

討 論

本研究采用經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)RFA聯(lián)合植入內(nèi)支架術(shù)，結(jié)合了傳統(tǒng)的膽道支架植入與RFA的特點(diǎn)，通過經(jīng)皮穿刺膽道的途徑，使用雙極RFA射頻消融導(dǎo)管先對腫瘤部位進(jìn)行局部RFA治療，再植入支架；或?qū)TCD術(shù)后再狹窄膽道或支架內(nèi)腫瘤堵塞，再次進(jìn)行RFA。

既往國內(nèi)外較多的研究已經(jīng)證實(shí)了內(nèi)鏡下膽道射頻消融術(shù)在惡性膽道梗阻及支架再狹窄治療上的有效性及安全性[3-6]。且有文獻(xiàn)中采用內(nèi)鏡或經(jīng)皮肝穿刺途徑行姑息性支架植入治療梗阻性黃疸的患者，其支架的中位通暢時(shí)間為6～8個(gè)月[7]。而經(jīng)皮肝穿刺膽管RFA相比內(nèi)鏡下膽道RFA具有穿刺較容易、可重復(fù)性較高、并發(fā)癥相對少，不易引起胰腺炎、消化道出血或穿孔等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，且經(jīng)皮肝穿刺經(jīng)過B超引導(dǎo)，避免損傷到重要組織及血管，對高位梗阻來說經(jīng)皮肝穿刺RFA更為容易[8]。國內(nèi)外均有報(bào)道，采用經(jīng)皮肝穿刺膽管RFA即使在支架再次出現(xiàn)閉塞仍能反復(fù)進(jìn)行膽道內(nèi)射頻治療[8-10]。本研究術(shù)后隨訪6個(gè)月，患者術(shù)后的中位生存時(shí)間為97（65～180）d，支架通暢的中位時(shí)間144（132～180）d，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。這與2012年Mizandari等[6]的研究結(jié)果大致一致，Mizandari等[6]對39例患者進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)射頻消融治療，在消融治療后即刻進(jìn)行膽管支架植入術(shù)，患者術(shù)后中位生存時(shí)間是89.5（14～260）d，支架通暢中位時(shí)間84.5（14～260）d，未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。該研究表明射頻消融導(dǎo)管聯(lián)合支架植入治療在隨訪期內(nèi)能有效的延長膽道支架通暢時(shí)間及患者無癥狀生存時(shí)間，為提高患者生活質(zhì)量、延長生命創(chuàng)造了條件。不足之處在于目前多是小樣本的臨床回顧性研究，還需開展前瞻性的臨床對照研究并對其長遠(yuǎn)療效進(jìn)行評價(jià)。

1 Krokidis M, Hatzidakis A. Percutaneous minimally invasive treatment of malignant biliary strictures: current status[J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37(2):316-323. doi: 10.1007/s00270-013-0693-0..

2 魯東, 呂維富, 肖景坤, 等. 經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合支架植入治療惡性梗阻性黃疸(附2例報(bào)告)[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2014,23(7):593-596. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2014.07.010.

3 Steel AW, Postgate AJ, Khorsandi S, et al. Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction[J]. Gastrointest Endosc，2011，73(1):149-153. doi: 10.1016/j.gie.2010.09.031.

4 Figueroa-Barojas P, Bakhru MR, Habib NA, et al. Safety and effcacy of radiofrequency ablation in the management of unresectable bile duct and pancreatic cancer: a novel palliation technique[J]. J Oncol，2013，2013:910897. doi: 10.1155/2013/910897.

5 李志杰, 張洪, 馮志強(qiáng), 等. 經(jīng)皮肝穿刺膽道腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架治療惡性膽道梗阻的初步研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, 7(12):5292-5295. doi:10.3877/cma. j.issn.1674-0785.2013.12.025.

6 Mizandari M, Pai M, Xi Feng, et al．Percutaneous intraductal radiofrequency ablation is a safe treatment for malignant biliary obstruction: feasibility and early results[J]. Cardiovasc InterventRadiol, 2013, 36(3):814-819. doi: 10.1007/s00270-012-0529-3.

7 羅小寧, 陸驪工, 邵培堅(jiān), 等. 經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)聯(lián)合支架植入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸[J]. 中國介入影像及治療學(xué), 2010,9(5):327-331.

8 夏寧, 程永德, 王忠敏. 膽道支架再狹窄的介入治療進(jìn)展[J]. 介入放射學(xué)雜志, 2014, 23(1): 82-85. doi:10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.023.

9 Pai M, Valek V, Tomas A, et al. Percutaneous intraductal radiofrequency ablation for clearance of occluded metal stent in malignant biliary obstruction: feasibility and early results [J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2014,37(1):235-240. doi: 10.1007/ s00270-013-0688-x.

10 宋晶晶，趙中偉，涂建飛，等. 射頻消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞治療巨大肝血管瘤的效果評價(jià)[J]. 中華介入放射學(xué)電子雜志, 2015, 3(4):204-208. doi: 10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.009.

Clinical study of percutaneous intraductal radiofrequency ablation plus biliary stenting for malignant biliary obstruction

Zhao Qiusheng, Huang Shaohui.The Hospital of Chaozhou,Chaozhou 521011,China

Objective To investigate the safety and feasibility of percutaneous intraductal radiofrequency ablation(RFA) plus biliary stenting in the treatment of malignant biliary obstruction. Methods Thirteen patients with unresectable malignant obstructive jaundice were selected, then underwent percutaneus intraductal radiofrequency ablation plus metallic biliary stent placement. Clinical efficacy was evaluated by observing the operative complications, remission of jaundice, and the stent patency and survival rate at 1,3,6 months were recorded. Results All the patients underwent the intraductal RFA . No complications such as perforation, biliary leakage or bile peritonitis occurred. Serum total bilirubin was statistical signifcantly decreased in 1 week[195.4±83.0)μmol/L vs (196.4±148.4)μmol/L, t=5.156, P＜0.01], and the jaundice remission rate was 61.5％. The 1,3 month patency rate was 100％, the 6 month patency rate was 80％ (8/10). The 1 month survival rate was 100％, The 3,6 month survival rate was 92％ (12/13) and 77％ (10/13) respectively. Two patients dead of serious drain with advanced tumors in 65,132 days after operation respectively, and one patient dead of disseminated intravascular coagulation in 97 days. Jaundice recurrence occurred in two patients in 4～5 months after the procedure were controlled after received the interventional treatment again. Conclusions Percutaneous intraductal radiofrequency ablation(RFA) can effectively and safely prolong the stent patency and survival time of patients with malignant biliary obstruction, although its long-term effcacy needs to be further proved.

Radiofrequency ablation; Stent; Interventional treatment; Malignant biliary obstruction

2015-11-01)

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2016.01.009

521011 廣東省潮州市潮州醫(yī)院

趙秋盛，黃少輝.射頻消融導(dǎo)管聯(lián)合支架治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2016,4（1）：32-35.