王妤 劉麗娜 齊蒙蒙 陳瀟瀟

(1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510632；2.江蘇省無(wú)錫市第四人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214062)

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·論 著·

數(shù)字化學(xué)習(xí)對(duì)護(hù)士在職培訓(xùn)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

王妤1劉麗娜1齊蒙蒙1陳瀟瀟2

(1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510632；2.江蘇省無(wú)錫市第四人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214062)

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)字化學(xué)習(xí)(Electronic Learning，E-learning)對(duì)護(hù)士在職培訓(xùn)的效果。方法 計(jì)算機(jī)檢索1990年1月1日-2015年5月31日Cochrane Library、Pub Med、MEDLINE、ERIC以及“中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)”中關(guān)于E-learning對(duì)護(hù)士在職培訓(xùn)效果的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)，由雙人進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)，以Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0為文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)準(zhǔn)則。采用RevMan 5.3對(duì)納入研究的樣本情況、干預(yù)方式、培訓(xùn)內(nèi)容及展現(xiàn)形式、交流方式、對(duì)照組情況、效果及評(píng)價(jià)六方面進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。結(jié)果 12篇關(guān)于E-learning運(yùn)用于護(hù)士在職培訓(xùn)的RCT中，5篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A，6篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B，1篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為C(偏倚風(fēng)險(xiǎn)高,不納入系統(tǒng)評(píng)價(jià))。最終11篇RCT納入了系統(tǒng)評(píng)價(jià),樣本總量為2 149人，干預(yù)方式涉及網(wǎng)絡(luò)課程、CD-ROM和計(jì)算機(jī)輔助程序等E-learning手段。培訓(xùn)內(nèi)容包括除顫、循證護(hù)理、個(gè)案管理等11個(gè)方面，其展現(xiàn)形式多為文檔、圖標(biāo)、情景和教學(xué)視頻。培訓(xùn)后考核、量表自評(píng)、工作表現(xiàn)以及參與者的課程完成度和滿意度是評(píng)價(jià)E-learning效果的常用指標(biāo)。結(jié)論 E-learning能夠有效地提高護(hù)士的知識(shí)、技能水平，其靈活性得到護(hù)士的認(rèn)可，而且不受地域限制，能夠有效實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)資源共享。但其培訓(xùn)效果受多方面因素影響。如何構(gòu)建護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容及展現(xiàn)形式，提高師生交流程度，是提高E-learning培訓(xùn)效果的關(guān)鍵，值得進(jìn)一步研究。

數(shù)字化學(xué)習(xí)； 護(hù)士培訓(xùn)； 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

護(hù)士在職培訓(xùn)是指有計(jì)劃、有組織地為提高注冊(cè)護(hù)士護(hù)理實(shí)踐、教育、管理、科研等方面的能力，增進(jìn)護(hù)士的理論知識(shí)和操作技能而安排的學(xué)習(xí)過(guò)程[1]。正確的培訓(xùn)方法能夠增強(qiáng)培訓(xùn)效果、節(jié)省培訓(xùn)時(shí)間、節(jié)約培訓(xùn)資源。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，數(shù)字化學(xué)習(xí)(Electronic Learning，E-learning)以其不受時(shí)間、空間約束的優(yōu)勢(shì)為護(hù)士在職培訓(xùn)提供了一種全新的形式。E-learning包括計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、電視會(huì)議、CD-ROM、電子遠(yuǎn)程教學(xué)，以及能在單機(jī)環(huán)境下以多媒體手段進(jìn)行學(xué)習(xí)[2]。目前，E-learning已廣泛應(yīng)用于美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的護(hù)理院校和護(hù)士在職培訓(xùn)[3-5]，但在我國(guó)護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用還處于起步階段[6]。鑒此，筆者對(duì)E-learning在護(hù)士培訓(xùn)中的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在為開展護(hù)士培訓(xùn)提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Pub Med、MEDLINE、ERIC以及“中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)”中1990年1月1日-2015年5月31日的相關(guān)文獻(xiàn)。以TI=“E-learning”or“distributed learning” or “digital learning” or “computer-assisted” or “online” or “Internet” or “web-basic”and“nurs*”為檢索式，和篇名=(網(wǎng)絡(luò)or遠(yuǎn)程教育or E-learning or 在線培訓(xùn) or 在線教育)and(護(hù)士or護(hù)理)為檢索式。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)PICO原則，文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)研究對(duì)象:在職護(hù)士，包括注冊(cè)護(hù)士、社區(qū)護(hù)士等，排除研究對(duì)象為護(hù)生的文獻(xiàn)。(2)干預(yù)方式:通過(guò)E-learning對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行培訓(xùn)，包括計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、電視會(huì)議、CD-ROM、電子遠(yuǎn)程教學(xué)以及在單機(jī)環(huán)境下的多媒體手段，排除采用仿真和模擬教學(xué)的文獻(xiàn)。(3)對(duì)照組為空白對(duì)照或采用傳統(tǒng)面對(duì)面方式的培訓(xùn)，排除非RCT的文獻(xiàn)。(4)結(jié)果指標(biāo)：包括培訓(xùn)后護(hù)士知識(shí)、技能的掌握情況以及參與護(hù)士的滿意度。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法 以2011年Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0[7]為文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)準(zhǔn)則，包括：(1)隨機(jī)方法。(2)分配隱藏。(3)盲法。(4)結(jié)局指標(biāo)的完整性。(5)選擇性報(bào)告的可能性。(6)其他方面的偏倚來(lái)源，評(píng)價(jià)的結(jié)果為偏倚風(fēng)險(xiǎn)高、偏倚風(fēng)險(xiǎn)低和不清楚。文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C三級(jí)。A 級(jí)為低度偏倚，即滿足以上6條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；B級(jí)為中度偏倚，一條或多條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為部分滿足；C級(jí)為高度偏倚，一條或多條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究人員分別獨(dú)自完成，若出現(xiàn)分歧時(shí)，則咨詢第3位研究人員。

1.4 數(shù)據(jù)的錄入與分析 采用RevMan 5.3對(duì)樣本情況、干預(yù)方式、培訓(xùn)內(nèi)容及其展現(xiàn)形式、對(duì)照組情況、評(píng)價(jià)方法和效果6個(gè)方面進(jìn)行錄入和分析。研究數(shù)據(jù)由兩名研究者獨(dú)立錄入，錄入數(shù)據(jù)的差異通過(guò)協(xié)商解決。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初次檢索得到1 529篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNoteX7去重后剩余1 109篇。通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要，剔除明顯不符合要求的文獻(xiàn)，將剩余57篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文分析，最后符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共12篇(其中滾雪球得到文獻(xiàn)1篇)，其流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)和基本特征 分類變量的重測(cè)信度可以用Cohen’s kappa系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)，當(dāng)K大于0.75時(shí)，表明重測(cè)信度很好[8]，兩名研究者對(duì)于文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)分完全一致(K=1.00)。12篇文獻(xiàn)中5篇為A類證據(jù)，6篇為B類證據(jù)，1篇為C類證據(jù)[9](由于其偏倚風(fēng)險(xiǎn)高，故不納入系統(tǒng)評(píng)價(jià))。納入質(zhì)量分析的12篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)情況，見表1。

表1 納入分析的12篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究隨機(jī)分配方案分配方案隱藏盲法結(jié)果數(shù)據(jù)不完整選擇性報(bào)告其他偏倚文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)Tsai等[12](2003)??++++BHarrington[13](2004)??+?++BMakinen等[16](2006)??+++++BSchneider等[14](2006)++++++AChang等[10](2008)??++++BHoriuchi等[15](2009)+++++++AKhatony等[18](2009)++++++A王梅新等[9](2010)-?+++?CSmeekens等[17](2011)++++++AKim等[19](2014)+?+++?BLiu等[11](2014)++++++AMcCrow等[20](2014)+?+?++B

注：“+”表示研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)符合2011年Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)低；“？”表示研究中沒有明確提及此方面內(nèi)容，存在不確定風(fēng)險(xiǎn)；“-”表示研究不符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)高；“++”表示實(shí)驗(yàn)中對(duì)數(shù)據(jù)分析者采用盲法。

最終納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的11篇文獻(xiàn)分別來(lái)自中國(guó)臺(tái)灣[10-12](3篇)、美國(guó)[13-14](2篇)、日本[15](1篇)、芬蘭[16](1篇)、荷蘭[17](1篇)、伊朗[18](1篇)、韓國(guó)[19](1篇)、澳大利亞[20](1篇)。文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間范圍為2003-2014年。樣本量從30到1 294人不等，總樣本量為2 149人，其中有6項(xiàng)研究[11,13,15,18,19,20]的樣本來(lái)自多家醫(yī)院和護(hù)理機(jī)構(gòu)。11篇文獻(xiàn)中有7篇[10,15-20]關(guān)于網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，有3篇[11,12,14]關(guān)于CD-ROM培訓(xùn)，1篇[13]關(guān)于電腦輔助程序培訓(xùn)。11項(xiàng)RCT中有6項(xiàng)[10,12,13,15,16,18]采取與傳統(tǒng)面對(duì)面教學(xué)法比較；另5篇[11,14,17,19,20]為空白對(duì)照，即對(duì)照組未采用任何有組織行為的培訓(xùn)。

2.3 E-learning的內(nèi)容及展現(xiàn)方式 11項(xiàng)研究涉及的培訓(xùn)內(nèi)容分別為循證護(hù)理[15]、除顫[16]、虐童個(gè)案的識(shí)別[17]、個(gè)案管理知識(shí)[11]、艾滋病相關(guān)知識(shí)[18]、靜脈治療[12]、腫瘤病人的性保健[19]、譫妄識(shí)別[20]、給藥安全知識(shí)[14]、消防安全知識(shí)[13]以及護(hù)士由N2晉級(jí)N3的課程[10]。分別以文檔、圖表、情景視頻以及教學(xué)視頻、小游戲等形式展示。培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)一般為每次30min左右[10-12,15,16]，培訓(xùn)周期根據(jù)教學(xué)內(nèi)容從1周到3個(gè)月不等。11項(xiàng)研究中有7項(xiàng)[13,14,16-20]明確提到培訓(xùn)中的交流互動(dòng)，包括回答課后問題的方式、建立專門討論區(qū)，或結(jié)合聊天室、E-mail和電話等。納入分析的11篇文獻(xiàn)培訓(xùn)內(nèi)容和具體展現(xiàn)形式見表2。

表2 納入分析的11篇文獻(xiàn)培訓(xùn)內(nèi)容和具體展現(xiàn)形式

研究者(國(guó)家/發(fā)表年限)樣本實(shí)驗(yàn)組干預(yù)手段培訓(xùn)內(nèi)容、展現(xiàn)形式交流方式對(duì)照組Tsai等(中國(guó)臺(tái)灣/2003)81名新護(hù)士(實(shí)驗(yàn)組42人,對(duì)照組39人)CD-ROM靜脈治療知識(shí),包括靜療的目的、血管分布特征、靜療設(shè)備、靜療技術(shù)、藥物管理、突發(fā)情況處理、肝素帽的使用、靜脈置管的拔出和并發(fā)癥9方面的內(nèi)容,通過(guò)文檔、圖表和視頻等形式展現(xiàn)。1周的培訓(xùn)時(shí)間,在1周內(nèi)進(jìn)行3次學(xué)習(xí),每堂課30min未提及面對(duì)面講座教學(xué)Harrington等(美國(guó)/2004)1294名護(hù)士(實(shí)驗(yàn)組670人,對(duì)照組624人)計(jì)算機(jī)輔助程序消防安全知識(shí),通過(guò)文檔、錄像、情景視頻、小游戲來(lái)展現(xiàn),未進(jìn)行具體的時(shí)間要求,學(xué)完全部?jī)?nèi)容即可回答視屏中問題面對(duì)面課堂教學(xué)

續(xù)表2 納入分析的11篇文獻(xiàn)培訓(xùn)內(nèi)容和具體展現(xiàn)形式

研究者(國(guó)家/發(fā)表年限)樣本實(shí)驗(yàn)組干預(yù)手段培訓(xùn)內(nèi)容、展現(xiàn)形式交流方式對(duì)照組Makinen等[16](芬蘭/2006)36名養(yǎng)老院護(hù)士(實(shí)驗(yàn)組20人,對(duì)照組16人)網(wǎng)絡(luò)課程基礎(chǔ)生命支持中除顫的學(xué)習(xí),通過(guò)文檔、圖片和操作視頻來(lái)展示,視頻時(shí)間約為15～30min,培訓(xùn)時(shí)間為2周,培訓(xùn)期間可以隨時(shí)登陸網(wǎng)站學(xué)習(xí)回答課后問題面對(duì)面課堂教學(xué),時(shí)間為4hSchneider等[14](美國(guó)/2006)30名新護(hù)士(實(shí)驗(yàn)組15人,對(duì)照組15人)CD-ROM給藥安全知識(shí),包括醫(yī)囑的處理、基本原則、過(guò)敏反應(yīng)的識(shí)別、核心錯(cuò)誤的識(shí)別以及交流溝通,通過(guò)文檔和情景視頻展示,2周的培訓(xùn)時(shí)間,2周內(nèi)可自行進(jìn)行內(nèi)容的學(xué)習(xí)觀察情景視頻中出現(xiàn)的給藥錯(cuò)誤空白對(duì)照Chang等[10](中國(guó)臺(tái)灣/2008)42名N2級(jí)護(hù)士(實(shí)驗(yàn)組22人,對(duì)照組20人)網(wǎng)絡(luò)課程護(hù)士由N2到N3的必修內(nèi)容,包括個(gè)案、職業(yè)生涯規(guī)劃、護(hù)理教育、護(hù)理與法律、人際溝通5方面。以PPT和教學(xué)視頻的形式展示,其中每段視屏教學(xué)課程不超過(guò)30min,培訓(xùn)時(shí)間為3個(gè)月未提及與視頻教學(xué)相同的老師進(jìn)行面對(duì)面課堂授課Horiuchi等[15](日本/2009)93名注冊(cè)護(hù)士和助產(chǎn)護(hù)士(實(shí)驗(yàn)組45人,對(duì)照組48人)網(wǎng)絡(luò)課程循證護(hù)理,包括循證護(hù)理的介紹、選題、證據(jù)評(píng)價(jià)和運(yùn)用4個(gè)章節(jié),通過(guò)教學(xué)視頻學(xué)習(xí),每節(jié)課約為30min,培訓(xùn)時(shí)間為1個(gè)月,培訓(xùn)過(guò)程中可隨時(shí)登錄網(wǎng)站學(xué)習(xí)未提及面對(duì)面授課,每堂課90min,每周一節(jié),培訓(xùn)四星期Khatony等[18](伊朗/2009)140名護(hù)士(實(shí)驗(yàn)組70人,對(duì)照組70人)網(wǎng)絡(luò)課程艾滋病知識(shí),包括病理學(xué),診斷和檢查,基本治療手段和患者的護(hù)理,通過(guò)文檔、教學(xué)視頻的形式展示,培訓(xùn)時(shí)間為1周聊天室、E-mail和電話等3h面對(duì)面的專題講座Smeekens等[17](荷蘭/2011)38名急診護(hù)士(實(shí)驗(yàn)組19人,對(duì)照組19人)網(wǎng)絡(luò)課程虐童個(gè)案的識(shí)別,通過(guò)臨床個(gè)案和情景視頻展示,2周的培訓(xùn)時(shí)間,每周至少學(xué)習(xí)2h網(wǎng)站的討論區(qū)空白對(duì)照Kim等[19](韓國(guó)/2014)32名腫瘤科護(hù)士(實(shí)驗(yàn)組16人,對(duì)照組16人)網(wǎng)絡(luò)課程腫瘤病人的性保健知識(shí),通過(guò)PBL教學(xué)以及個(gè)案情景視頻展示,培訓(xùn)時(shí)間為8周討論區(qū)和聊天室空白對(duì)照Liu等[11](中國(guó)臺(tái)灣/2014)216名護(hù)士(實(shí)驗(yàn)組108人,對(duì)照組108人)CD-ROM個(gè)案管理知識(shí),涉及長(zhǎng)期護(hù)理、癌癥、心理護(hù)理三個(gè)方面,通過(guò)教學(xué)視頻的形式展示,教學(xué)視頻約為20min,培訓(xùn)時(shí)間為1個(gè)月未提及空白對(duì)照McCrow等[20](澳大利亞/2014)147名急診護(hù)士(實(shí)驗(yàn)組72人,對(duì)照組75人)網(wǎng)絡(luò)課程譫妄的相關(guān)知識(shí),包括譫妄的類型、臨床表現(xiàn)、識(shí)別技巧和處理方法。以文檔和視頻的形式展示,實(shí)驗(yàn)時(shí)間為5周網(wǎng)站的討論區(qū)空白對(duì)照

2.4 E-learning的效果評(píng)價(jià) 11項(xiàng)研究多采用培訓(xùn)后考核、量表自評(píng)、工作表現(xiàn)來(lái)評(píng)價(jià)參與培訓(xùn)者的理論知識(shí)、技能提升情況，并調(diào)查參與培訓(xùn)者的課程完成度和滿意度。

在理論知識(shí)提升方面，11項(xiàng)研究中有8項(xiàng)研究[10-13,15,18-20]采用了培訓(xùn)后理論知識(shí)考核來(lái)評(píng)價(jià)E-leraning培訓(xùn)后效果，其中5項(xiàng)研究[10,12,13,15,18]采用與傳統(tǒng)面對(duì)面教學(xué)法對(duì)照，3項(xiàng)研究[11,19,20]為空白對(duì)照。8項(xiàng)研究均表明培訓(xùn)后護(hù)士理論知識(shí)較培訓(xùn)前有所提高，但Khatony[18]以及Horiuchi[15]的研究顯示：E-learning對(duì)于護(hù)士艾滋病和循證護(hù)理培訓(xùn)與傳統(tǒng)面對(duì)面教學(xué)法相比，理論知識(shí)的提升并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chang[10]的研究顯示，在護(hù)士N2晉級(jí)N3培訓(xùn)中“護(hù)理教育”與“人際溝通”兩門課程，傳統(tǒng)面對(duì)面授課組考核成績(jī)高于網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)組。

在6項(xiàng)[12,14,16,17,19,20]關(guān)于技能評(píng)價(jià)的研究中，有5項(xiàng)研究結(jié)果表明培訓(xùn)后護(hù)士的專業(yè)技能得到了明顯的提高[12,14,17,19,20]；僅Makinen[16]的研究表明傳統(tǒng)面對(duì)面教學(xué)組CPR-D技能高于實(shí)驗(yàn)組。

在課程完成度和滿意度評(píng)價(jià)方面，2項(xiàng)研究[15,19]涉及課程完成度，且均顯示E-learning組課程完成度較傳統(tǒng)面對(duì)面教學(xué)組高；8項(xiàng)研究[10-13,15,18-20]涉及E-learning滿意度評(píng)價(jià)從52.9%～100%不等,超過(guò)80%的參與者認(rèn)為E-learning具有靈活、有趣、利于自主學(xué)習(xí)的優(yōu)點(diǎn)，但導(dǎo)師的支持度不如傳統(tǒng)面對(duì)面教學(xué)。納入分析的11篇文獻(xiàn)效果評(píng)價(jià)詳情，見表3。

表3 納入分析的11篇文獻(xiàn)效果評(píng)價(jià)

納入研究評(píng)價(jià)方法理論知識(shí)效果操作技能效果課程完成度或滿意度Tsai等[12](中國(guó)臺(tái)灣/2003)培訓(xùn)前、培訓(xùn)后及培訓(xùn)結(jié)束2周后進(jìn)行理論知識(shí)考試、靜脈治療表現(xiàn)感知量表自評(píng),并在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)CD-ROM組培訓(xùn)結(jié)束后的理論知識(shí)成績(jī)高于傳統(tǒng)面對(duì)面講座組(t=6.754,P<0.005),CD-ROM組培訓(xùn)結(jié)束2周后的理論知識(shí)成績(jī)也高于傳統(tǒng)講座組(t=5.624,P<0.005)培訓(xùn)后CD-ROM組感知量表得分高于面對(duì)面講座組,但兩者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.437,P=0.155)92.9%的實(shí)驗(yàn)組護(hù)士有意愿繼續(xù)使用CD-ROM學(xué)習(xí),對(duì)于課程內(nèi)容的滿意度為90.5%Harrington等[13](美國(guó)/2004)課程結(jié)束后進(jìn)行理論知識(shí)考試以及滿意度的調(diào)查并記錄學(xué)習(xí)時(shí)間計(jì)算機(jī)輔助程序組培訓(xùn)后的成績(jī)高于傳統(tǒng)面對(duì)面教學(xué)組教學(xué),且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.14,P<0.05)/多媒體組關(guān)于培訓(xùn)方式和培訓(xùn)內(nèi)容的滿意度均高于傳統(tǒng)課堂教學(xué)組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.1,P=0.002)。93%多媒體組的參與者希望繼續(xù)通過(guò)電腦輔助的多媒體程序?qū)W習(xí)Makinen等[16](芬蘭/2006)培訓(xùn)結(jié)束2周進(jìn)行實(shí)境演練和操作評(píng)分/面對(duì)面課堂教學(xué)組的操作技能優(yōu)于網(wǎng)絡(luò)課程組,二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)/Schneider等[14](美國(guó)/2006)進(jìn)行6個(gè)月的觀察,記錄兩組護(hù)士給藥時(shí)發(fā)生核心錯(cuò)誤的次數(shù)/CD-ROM組犯核心錯(cuò)誤的次數(shù)由212次減少到156次,而空白對(duì)照組由153次增加到236次(P<0.001)/Chang等[10](中國(guó)臺(tái)灣/2008)從題庫(kù)隨機(jī)抽出10道多選題進(jìn)行理論測(cè)試,通過(guò)自制問卷進(jìn)行滿意度評(píng)分對(duì)照組(面對(duì)面授課)在護(hù)理教育(95%CI為-14.69～-3.86,P=0.001)與人際溝通(95%CI為-17.84～-8.34,P=0.001)的成績(jī)高于實(shí)驗(yàn)組(網(wǎng)絡(luò)課程),且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另三門課程的成績(jī)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義/41名參與者對(duì)課程內(nèi)容,教師以及培訓(xùn)形式感到滿意。其中36名參與者(實(shí)驗(yàn)組20人,對(duì)照組16人)希望以后仍用此種方式培訓(xùn),但兩者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.73)Horiuchi等[15](日本/2009)通過(guò)多選題考試進(jìn)行理論知識(shí)考核,以簽到和網(wǎng)絡(luò)完成進(jìn)度顯示完成度,采用自制問卷進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)組(網(wǎng)絡(luò)課程)培訓(xùn)后理論成績(jī)與培訓(xùn)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.463,P=0.01),對(duì)照組(面對(duì)面授課)培訓(xùn)后理論成績(jī)與培訓(xùn)前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.29,P=0.2)。但實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組培訓(xùn)后考試成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.66,P=0.51)/實(shí)驗(yàn)組的完成度為82.2%,對(duì)照組的完成度為68.8%。但傳統(tǒng)面對(duì)面教學(xué)組導(dǎo)師支持度高于網(wǎng)絡(luò)教學(xué)組(P<0.05)Khatony等[18](伊朗/2009)培訓(xùn)結(jié)束后通過(guò)試題來(lái)檢測(cè)理論知識(shí)掌握的情況,通過(guò)訪談和問卷調(diào)查護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的滿意度網(wǎng)絡(luò)課程組培訓(xùn)后理論成績(jī)較培訓(xùn)前顯著提高(t=26,P<0.001),面對(duì)面專題講座組培訓(xùn)后理論成績(jī)也較培訓(xùn)前顯著提高(t=24.3,P<0.001)。但網(wǎng)絡(luò)課程組與面對(duì)面專題講座組培訓(xùn)后理論成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.4,P=0.163)/100%的實(shí)驗(yàn)組護(hù)士希望采用網(wǎng)絡(luò)的形式進(jìn)行繼續(xù)教育的培訓(xùn)Smeekens等[17](荷蘭/2011)培訓(xùn)結(jié)束后,通過(guò)播放情景短片來(lái)判斷虐童個(gè)案/網(wǎng)絡(luò)課程組的識(shí)別技能高于空白對(duì)照組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI為-146.5～-54.2,P=0)/

續(xù)表3 納入分析的11篇文獻(xiàn)效果評(píng)價(jià)

納入研究評(píng)價(jià)方法理論知識(shí)效果操作技能效果課程完成度或滿意度Kim等[19](韓國(guó)/2014)培訓(xùn)結(jié)束后立即采用自制問卷進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià);培訓(xùn)結(jié)束后3個(gè)月,采用專業(yè)的量表對(duì)參與者的知識(shí)和技能進(jìn)行評(píng)價(jià)培訓(xùn)結(jié)束后3個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組(網(wǎng)絡(luò)課程)理論知識(shí)掌握程度的評(píng)分高于空白對(duì)照組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=68.50,P=0.041)網(wǎng)絡(luò)課程組與空白對(duì)照組在培訓(xùn)結(jié)束后3個(gè)月臨床實(shí)踐能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=155.50,P=0.603)實(shí)驗(yàn)組課程完成度為100%,且52.9%的參與者對(duì)e-PBL教學(xué)感到非常滿意Liu等[11](中國(guó)臺(tái)灣/2014)培訓(xùn)結(jié)束后和三個(gè)月后進(jìn)行理論知識(shí)的考試,課程結(jié)束后填寫滿意度五級(jí)評(píng)分問卷培訓(xùn)結(jié)束后和三個(gè)月后,CD-ROM組的成績(jī)均顯著高于空白對(duì)照組,其中培訓(xùn)結(jié)束后(Z=66.82,P<0.001),培訓(xùn)結(jié)束3個(gè)月后(Z=46.30,P<0.001)/87%的人認(rèn)為該方法具有靈活性,78%的人認(rèn)為能自主學(xué)習(xí)McCrow等[20](澳大利亞/2014)培訓(xùn)結(jié)束后立即進(jìn)行理論、能力測(cè)試以及滿意度評(píng)價(jià);培訓(xùn)結(jié)束后6～8周再測(cè)試。理論采用筆試進(jìn)行,識(shí)別能力通過(guò)觀看視頻,對(duì)譫妄表現(xiàn)的識(shí)別情況來(lái)評(píng)價(jià),滿意度采用自制5級(jí)評(píng)分問卷評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)課程培訓(xùn)后的理論成績(jī)高于培訓(xùn)前(t=3.78,P<0.001),培訓(xùn)結(jié)束6～8周的理論成績(jī)也高于培訓(xùn)前的成績(jī)(t=5.83,P<0.001)。培訓(xùn)結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組平均多答對(duì)3.6題(占總題數(shù)的10%)網(wǎng)絡(luò)課程組譫妄識(shí)別能力相對(duì)于培訓(xùn)前有顯著提高(t=2.56,P<0.05);但在培訓(xùn)6～8周后與培訓(xùn)前相比并無(wú)明顯提高(t=1.8,P=0.074)。培訓(xùn)結(jié)束后,實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組平均多答對(duì)0.7題(占總題數(shù)的14%)培訓(xùn)后,84%的參與者認(rèn)為教學(xué)網(wǎng)站具有吸引力,80%的參與者認(rèn)為通過(guò)教學(xué)網(wǎng)站學(xué)習(xí)有趣,且具有靈活性

3 討論與啟示

3.1 E-learning將成為護(hù)士培訓(xùn)的主要方式 從參與培訓(xùn)者對(duì)課程完成度和滿意度來(lái)看，超過(guò)80%的參與者認(rèn)可E-learning學(xué)習(xí)方式靈活、方便、有趣的優(yōu)點(diǎn)，并對(duì)此培訓(xùn)形式感到滿意，且愿意繼續(xù)通過(guò)E-learning進(jìn)行后期其他項(xiàng)目的培訓(xùn)。說(shuō)明E-learning這種不受時(shí)間、空間約束的學(xué)習(xí)方式將成為平時(shí)工作忙碌、無(wú)暇參加面對(duì)面培訓(xùn)護(hù)士主要的學(xué)習(xí)方式。同時(shí)，有6項(xiàng)研究[10,12,13,15,16,18]的參與者來(lái)自多家醫(yī)院和護(hù)理機(jī)構(gòu)，這也再次說(shuō)明E-learning不受地域限制的特點(diǎn)，能夠有效實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)資源共享。

3.2 E-learning在護(hù)士培訓(xùn)中的效果及影響因素 從納入分析的11篇RCT來(lái)看，培訓(xùn)后護(hù)士的知識(shí)、技能均有不同程度的提高。但E-learning培訓(xùn)效果受到多方面因素的影響。(1)與空白對(duì)照組相比，E-learning培訓(xùn)組護(hù)士的理論知識(shí)和操作技能均有顯著提高,但“腫瘤病人性保健知識(shí)”培訓(xùn)結(jié)束3個(gè)月后的測(cè)試顯示，護(hù)士的臨床實(shí)踐能力并無(wú)明顯提高。“譫妄的識(shí)別”培訓(xùn)6～8周后的測(cè)試也顯示，護(hù)士的臨床識(shí)別能力與培訓(xùn)前相比并無(wú)明顯提高。這可能與培訓(xùn)后臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)不多、操作技能不夠鞏固有關(guān)。說(shuō)明E-learning培訓(xùn)后長(zhǎng)期有效的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)是影響護(hù)士操作技能培訓(xùn)效果的重要因素之一。(2)與面對(duì)面培訓(xùn)組相比，多數(shù)研究結(jié)果顯示E-learning的培訓(xùn)效果并無(wú)明顯差異，且Chang[10]對(duì)護(hù)士N2晉級(jí)N3的課程培訓(xùn)結(jié)果顯示，面對(duì)面培訓(xùn)組在“護(hù)理教育”與“人際溝通”方面的考核成績(jī)高于網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)組。Makinen[16]對(duì)護(hù)士“除顫技能”培訓(xùn)結(jié)束后2周進(jìn)行實(shí)境演練和操作評(píng)分的研究結(jié)果也顯示，面對(duì)面課堂教學(xué)組的操作技能優(yōu)于E-learning組。這可能與培訓(xùn)內(nèi)容及其展現(xiàn)形式有一定的關(guān)系。一方面，培訓(xùn)內(nèi)容的屬性將影響E-learning的效果[21]。在內(nèi)容展現(xiàn)形式和師生交流程度相同的情況下，理論性較強(qiáng)的知識(shí)以E-learning的形式進(jìn)行培訓(xùn)，可以使護(hù)士在時(shí)間和空間上靈活地反復(fù)學(xué)習(xí)，以便加深記憶；實(shí)踐性較強(qiáng)的技能需要經(jīng)驗(yàn)豐富的老師對(duì)護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面的指導(dǎo)、訓(xùn)練和討論，使學(xué)習(xí)者身臨其境，并及時(shí)解決技能培訓(xùn)中的疑問，以加深其感性認(rèn)識(shí)，提高記憶水平。另一方面，在培訓(xùn)內(nèi)容相同的前提下，培訓(xùn)內(nèi)容的展現(xiàn)形式也將對(duì)培訓(xùn)效果造成影響，其中單純的文字表達(dá)形式培訓(xùn)效果最差[22]。教學(xué)視頻是納入分析文獻(xiàn)E-learning培訓(xùn)普遍的展現(xiàn)方式，且一般不超過(guò)30 min，其目的可能是為了保證學(xué)習(xí)者的高度注意力，或方便護(hù)士在繁忙的工作之余利用零碎時(shí)間參與學(xué)習(xí)。除此之外，圖表、小游戲等均可展現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容。豐富有趣的展現(xiàn)形式有利于提高學(xué)習(xí)者的興趣和E-learning的培訓(xùn)效果。

在師生互動(dòng)交流方面，CD-ROM和計(jì)算機(jī)輔助程序?qū)儆趩螜C(jī)操作，師生間交流方式受限，僅限于回答課后習(xí)題的單向反饋，不能實(shí)現(xiàn)師生互動(dòng)和討論。研究[4]顯示，師生交流程度越高，學(xué)習(xí)效果越顯著。從納入RCT的交流方式來(lái)看，僅通過(guò)回答課后問題來(lái)實(shí)現(xiàn)交流的研究[13,14,16]，其E-learning的效果和滿意度明顯低于采用討論組、電話、E-mail等多種方式進(jìn)行交流的研究[17-20]。隨著聊天室、QQ、微信等即時(shí)通訊軟件的應(yīng)用，網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)平臺(tái)可以更好地實(shí)現(xiàn)師生即時(shí)互動(dòng)交流。

3.3 局限性及對(duì)未來(lái)研究的啟示 本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)研究對(duì)象分別來(lái)自不同的國(guó)家，E-learning培訓(xùn)內(nèi)容及展現(xiàn)形式、評(píng)價(jià)方法等存在較大差異，故未進(jìn)行Meta分析。同時(shí)，由于國(guó)內(nèi)關(guān)于E-learning在護(hù)士培訓(xùn)中應(yīng)用的RCT研究較少，多為經(jīng)驗(yàn)介紹和總結(jié)[6,23]，納入分析的11篇RCT均來(lái)自大陸以外的地區(qū)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全的情況。

隨著信息技術(shù)和新媒體的發(fā)展，通過(guò)E-learning對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)將成為新的趨勢(shì)。如何更好地應(yīng)用E-learning進(jìn)行護(hù)士培訓(xùn)，構(gòu)建合理的護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容及展現(xiàn)方式，實(shí)現(xiàn)快速及時(shí)的師生互動(dòng)交流等，值得進(jìn)一步研究。

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A systematic review of the impact of E-learning on nurses' training

Wang Yu1，Liu Lina1, Qi Mengmeng1, Chen Xiaoxiao2

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou,Guangdong, 510632;2.TheFourthPeople'sHospitalofWuxi,Wuxi,Jiangsu, 214062)

Objective To analyze the impact of E-learning on nurses' knowledge, skills and satisfaction.Methods A systematic review of randomized controlled studies was undertaken. Multiple search strategies were performed in Cochrane Library, Pub Med, MEDLINE, ERIC and CNKI from 1st Jan 1990 to 31st Mar 2015. Two reviewers independently selected trials, conducted quality critical appraisal, and extracted the data from the included studies.Results 12 RCT met inclusion criteria, among which 5 studies were rated as A quality level, 6 studies as B quality level and 1 study as C quality level. Online courses, CD-ROM and computer assistant program are the intervention method. The contents of 11RCTs are CPR-D, evidence-based nursing, cases management and so on. Exams, scales, performance, the completeness and satisfaction of training are key points to evaluate the effect of E-learning. Conclusion The results of these studies showed that E-learning has produced good effects in knowledge acquisition and skill performance. The flexible of time and region about E-learning, are satisfied by the most nurses. But the impact of E-learning are affected by many factors, how to select the content and design E-learning program to improve the communication between students and teachers is the key to improve the outcome of training.

E-learning； Nursing training; Systematic review

廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)理研究立項(xiàng)資助課題(YH20140104)；暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理科研培育基金立項(xiàng)資助(213302 )

王妤(1972-)，女，陜西咸陽(yáng)，碩士，副主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：護(hù)理教育

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.002

2015-12-20)