邢丹丹 康福霞 李園園 林春麗 郭麗君

(第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710032)

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一例先天性雙側(cè)輸尿管返流患兒在達芬奇機器人輔助腹腔鏡下行雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)的護理體會

邢丹丹 康福霞 李園園 林春麗 郭麗君

(第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710032)

先天性雙側(cè)輸尿管返流; 達芬奇機器人; 輔助腹腔鏡; 雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù); 護理

Congenital bilateral ureteral reflux; Da Vinci robot; Assisted laparoscopic; Bilateral ureter bladder replantation; Nursing

機器人腹腔鏡手術(shù)通過機器手操作，濾除生理震動，避免了人呼吸和生理顫抖對術(shù)中操作的影響，增強了穩(wěn)定性。幾乎與人手相媲美的旋轉(zhuǎn)、彎曲等動作，為在胸腔、盆腔等狹小的空間里進行仔細分離和準確縫合提供了可靠依據(jù)[1]。膀胱輸尿管返流(Vesicoureteral reflux,VUR)是指各種原發(fā)或繼發(fā)原因引起的膀胱尿液返流至輸尿管或腎盂、腎盞的非正常生理現(xiàn)象。VUR易造成輸尿管和腎積水，繼發(fā)性感染和結(jié)石，損害腎功能，進而可導致腎瘢痕、腎萎縮、腎衰竭等一系列返流性腎病(Reflux nephro pathy,RN),嚴重者進展為終末期腎病(End stage renal disease,ESRD)，是小兒透析和腎移植的主要原因之一[2]。2015年8月10日我院收治1例先天性雙側(cè)輸尿管返流患兒，手術(shù)采用達芬奇機器人輔助腹腔鏡下雙側(cè)輸尿管再植術(shù)，經(jīng)手術(shù)及精心護理，患者順利康復出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患兒，男性，12歲。于11年前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，尿道口紅腫伴尿痛，無潮熱、盜汗表現(xiàn)，當時于外院就診診斷為“尿路感染、雙側(cè)輸尿管返流”，對癥治療后行“膀胱造瘺及包皮環(huán)切術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后患兒定期更換尿管。入院10年前，患兒行“膀胱造瘺口封閉術(shù)”此后類似尿路感染反復發(fā)作，患兒于2015年8月9日以“雙側(cè)膀胱輸尿管返流”收入院。查體：體溫36.4 ℃,脈搏98次/min，呼吸23次/min，血壓15/9 kPa。下腹部膀胱區(qū)有一約4.0 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合可。泌尿系造影：雙側(cè)膀胱輸尿管返流。B超示：雙腎輕度積水伴雙側(cè)輸尿管擴張。于2015年8月10日在全麻下行達芬奇機器人輔助腹腔鏡下雙側(cè)輸尿管再植術(shù)，術(shù)中診斷雙側(cè)膀胱輸尿管返流。術(shù)中先游離并保護雙側(cè)輸精管，向遠端游離雙側(cè)輸尿管至膀胱輸尿管連接部。按照雙側(cè)輸尿管在膀胱表面的投影，電鉤打開右側(cè)膀胱壁肌層，直至膀胱黏膜膨出，建立膀胱黏膜隧道，均長約3 cm，4～0薇喬手術(shù)縫線將輸尿管包埋于膀胱肌層與黏膜之間，輸尿管無扭轉(zhuǎn)、成角，無明顯張力，留置尿管一根。術(shù)后予心電監(jiān)測、持續(xù)吸氧、抗炎、補液等治療，該患兒術(shù)后恢復順利，無并發(fā)癥，手術(shù)切口愈合良好，于術(shù)后第5天出院，并隨訪至今。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 該患兒為先天性雙側(cè)輸尿管返流，小兒因反復尿路感染11年，嚴重影響其生活及學習，長期反復尿頻、尿急造成患兒羞愧、抑郁的情緒，患兒家屬由于顧慮手術(shù)的安全性、有效性及費用，造成緊張、焦慮、恐懼等心理問題。患兒心理狀態(tài)對疾病的演變和進程有較大的影響，因此，術(shù)前護士應對患兒及家屬進行充分宣教，包括手術(shù)方式、術(shù)前及術(shù)后注意事項，亦可主動利用資料、圖片等向家屬說明手術(shù)過程、安全性及達芬奇機器人手術(shù)的優(yōu)勢，充分說明積極、樂觀的情緒對疾病康復的重要性，讓患兒家屬對手術(shù)有初步認識，支持家屬陪伴患兒，給患兒心理上帶來親切感和慰藉，讓患兒積極主動配合手術(shù)治療。

2.1.2 抗感染治療 患兒長期反復尿路感染，囑患兒多飲水，保持會陰部清潔，遵醫(yī)囑口服或靜脈滴注抗生素，定時監(jiān)測體溫變化情況、血生化及尿培養(yǎng)，手術(shù)前30 min輸注一組抗生素，以預防感染。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 常規(guī)監(jiān)測 術(shù)后嚴密觀察生命體征波動情況，持續(xù)吸氧2 L/min，術(shù)中大量吸收CO2可能會造成高碳酸血癥，術(shù)后患兒需要一段時間通過呼吸加深、加快排除集聚的CO2，因此注意監(jiān)測呼吸頻率及深度，保持呼吸道通暢，每日監(jiān)測出入量。

2.2.2 切口疼痛護理 傳統(tǒng)開放手術(shù)患者術(shù)后疼痛劇烈，需多次應用止痛泵或鎮(zhèn)痛藥物，且經(jīng)受極大痛苦和恐懼。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)患者因創(chuàng)傷小、疼痛程度減輕，患兒情緒放松，能夠主動配合醫(yī)生及護士的各項操作[3]。

2.2.3 切口與引流管護理 保證傷口清潔干燥，保持引流液通暢，避免其發(fā)生脫落、折疊等情況，準確記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)引流管引流不暢、尿液變渾濁或患兒發(fā)熱、食欲減退，應及時報告醫(yī)生。傳統(tǒng)的開放手術(shù)傷口大，滲出液較多，增加了感染的幾率，而達芬奇機器人手術(shù)切口一般只用小號美敷(3 cm×2 cm)即可，降低了感染的機會，同時傷口恢復快，局部美觀，減輕了患兒的心理負擔。

2.2.4 康復護理 達芬奇機器人手術(shù)較早期傳統(tǒng)開放手術(shù)相比術(shù)后下床活動早，可自行翻身改變體位，利于預防肺部感染并促進腸蠕動的恢復，肛門排氣后，患兒即可進食少量流食，但需遵循少食多餐、循序漸進的進食原則。避免進食過多增加腹腔壓力，導致腸梗阻及切口疼痛的發(fā)生，同時禁止食用牛奶等易產(chǎn)氣食物?；純涸缙诨顒蛹涌炝诵g(shù)后康復，縮短了術(shù)后平均住院日，減輕了護理工作量，提高了工作效率及患兒和家屬滿意度。

2.2.5 并發(fā)癥觀察及護理 術(shù)后最常見的并發(fā)癥是未能消除返流，其次是新的輸尿管膀胱連接部的術(shù)后梗阻，這可能是由于輸尿管血液供應的破壞或輸尿管穿入膀胱壁段扭曲所致[4]。為防止輸尿管狹窄并發(fā)腎積水，嚴密觀察患兒尿量，定期復查泌尿系B超、腎功、尿常規(guī)，囑患者家屬保持患兒尿道口清潔，勤換內(nèi)褲，避免發(fā)生感染，傾聽患兒主訴有無腰部不適，如有不適及時就診。

3 體會

機器人手術(shù)是現(xiàn)代遠程信息技術(shù)和智能化工程技術(shù)與微創(chuàng)外科技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物。達芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)聯(lián)合高清晰度的3D成像技術(shù)、靈活精確穩(wěn)定的器械臂及最先進的機器人技術(shù)于一體，為外科醫(yī)生手術(shù)創(chuàng)造出無與倫比的靈活性、精確度和可操控性[5]。機器人靈巧的“手”具有人手無法比擬的穩(wěn)定性、重視性及精確度，因而可以完成精細復雜的各類高難度手術(shù)，且切口小，減少了患者的失血量及術(shù)后疼痛，縮短了住院時間，有利于術(shù)后恢復。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的應用擴展了微創(chuàng)技術(shù)在外科及小兒外科的適應證[6]。尿路感染是膀胱輸尿管返流最常見的臨床表現(xiàn)，患兒可出現(xiàn)腎絞痛和膀胱充盈或排尿時腰部疼痛，雙側(cè)嚴重VUR患兒易發(fā)生腎性高血壓。機器人輔助腹腔鏡雙側(cè)輸尿管再植術(shù)目前是該疾病的最佳術(shù)式，而術(shù)后精細化護理可降低術(shù)后并發(fā)癥，從而提高患者依從性及生活質(zhì)量 。

[1] 高江平，崔亮.機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)[J].臨床外科雜志，2008,16(2)：100-102.

[2] 那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：392.

[3] 張小亞，康福霞.機器人輔助腹腔鏡行根治性前列腺切除術(shù)的護理[J].護士進修雜志,2014,29(18)：1681-1683.

[4] 白繼武.實用小兒泌尿外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:292-306.

[5] RigdonJL.Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].AORN J ,2006,84(5):760-762,764,766-774.

[6] 張玉，邱德葉.在達芬奇機器人小兒外科手術(shù)中的安全護理討論[J].中醫(yī)學報,2014,29(29):188-189.

邢丹丹(1988-)，女，本科，護師，從事泌尿外科臨床護理

康福霞 ，E-mail：kangfuxia321@163.com

R473.6，R473.72

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.037

2015-09-22)