鄭曉斌，林偉容，林遠方

深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

腰椎定點微調整脊法配合以宗四維牽引治療腰椎管狹窄癥臨床觀察

鄭曉斌，林偉容，林遠方

深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

目的：觀察經(jīng)腰椎定點微調整脊法配合以宗四維牽引治療后腰椎管狹窄癥患者腰曲弓形面積的變化及臨床療效。方法：將60例腰椎管狹窄癥患者隨機分為2組各30例，治療組予腰椎定點微調整脊法配合以宗四維牽引治療，對照組給予口服布洛芬片加腰椎電動牽引治療。治療2周，并于治療前和治療后做腰椎側位X片計算弓形面積、用日本骨傷協(xié)會（JOA）下腰痛評分表測評計算臨床療效。結果：2組治療后的弓形面積改善均優(yōu)于治療前（P＜0.001），治療后治療組的弓形面積改善優(yōu)于對照組（P＜0.001）。經(jīng)治療，治療組和對照組的總改善率（治愈+顯效+有效）分別是93.33%和76.67%（P＜0.05）。顯效率（治愈+顯效）治療組為53.34%、對照組26.67%（P＜0.05）。結論：2種治療方法均能不同程度改善腰椎管狹窄癥患者臨床癥狀體征，其中腰椎定點微調整脊法配合以宗四維牽引治療較口服布洛芬片加腰椎電動牽引治療者，在腰曲改善和臨床療效上都有較顯著優(yōu)勢。

腰椎管狹窄癥；腰椎定點微調整脊法；以宗四維牽引；中醫(yī)療法

腰椎管狹窄癥是臨床常見病，主要是指各種原因引起的椎管各徑線縮短，壓迫到硬膜囊、脊髓或神經(jīng)根，從而導致相應神經(jīng)功能障礙的一類疾病[1]。臨床癥狀常見長期腰腿痛、麻木、間歇性跛行、行走困難等，嚴重時可出現(xiàn)大小便異常、截癱。該病起病隱匿，病程緩慢，高發(fā)人群為中老年人，并且發(fā)病機率增加，發(fā)病時間提早[2]。目前對該病的治療，國內(nèi)外均以手術治療為主，其近期療效較好，但復發(fā)率高、并發(fā)癥多，同時費用高。而非手術治療在臨床上越來越受重視。筆者在多年臨床工作中總結腰椎定點微調整脊法配合以宗四維牽引治療腰椎管狹窄癥，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入深圳市中醫(yī)院推拿科2015年3月1日—12月31日腰椎管狹窄癥患者60例，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為2組各30例。治療組男12例，女18例；年齡18～65歲，平均(47.43±12.61)歲；病程3～128月，平均(23.17±25.25)月。對照組男16例，女14例；年齡20～65歲，平均(47.93±11.62)歲；病程3～120月，平均(21.33± 21.08)月。2組性別構成、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《實用骨科學》[3]中關于腰椎管狹窄癥診斷標準。椎管型：①長期慢性下腰痛伴下肢疼痛、無力，久坐、久站、久行腰及下肢酸脹無力、間歇性跛行或跛行需扶拐，甚至不能站立行走，需坐輪椅；②小腿局部感覺遲鈍或麻木，腱反射減弱，肌力4級以下；或下肢及肛門區(qū)皮膚感覺遲鈍；或有性功能、膀胱、直腸功能障礙，如陽痿(中青年)、小便頻或失禁、大便無力等；或有下肢肌肉萎縮；③X線片示正位旋轉超過2°，側彎超過5°，側位片椎曲變小、消失，甚至反弓，分級為Ⅲ級、Ⅳ級或Ⅴ級(分級標準見下文“觀察指標及評估工具”)；④體感誘發(fā)電位(SEP)股、脛、腓三神經(jīng)明顯延長(正常值42～50 ms)；⑤CT顯示硬脊膜囊橫徑和前后徑≤12 mm(正常橫徑13～21 mm，前后徑12～16 mm)；⑥MRI顯示3個以上椎間盤壓迫硬膜囊、黃韌帶增厚?？傮w硬脊膜囊矢狀徑縮小3 mm以上。根管型：①腰腿痛史，反復發(fā)作，單下肢放射疼痛，伴麻痹、跛行；②股四頭肌、小腿三頭肌張力下降，肌萎縮3 cm以內(nèi)，直腿抬高試驗60°以內(nèi)陽性，加強試驗陽性，腱反射減弱，跖趾背伸，足背伸、抬腿肌力下降；③X線片顯示：正位旋轉超過2°，側彎超過5°，側位片椎曲變小或消失，分級為Ⅲ級、Ⅳ級(分級標準見下文“觀察指標及評估工具”)；④CT顯示側隱窩≤4 mm(正常5～7 mm)，示神經(jīng)根受壓；⑤SEP脛、腓神經(jīng)延長明顯。

符合診斷標準中①②③④+⑤或①②③④+⑥者，即可診斷為腰椎管狹窄癥。

1.3 納入標準 符合腰椎管狹窄癥診斷標準；年齡18～65歲；此前2周未使用糖皮質激素、消炎鎮(zhèn)痛等藥物或其他治療；理解并簽署了知情同意書的自愿受試者。

1.4 排除標準 年齡18歲以下或65歲以上；先天性、骨性腰椎管狹窄，腰椎椎弓峽部裂腰椎滑脫癥所致的椎管狹窄或骨質疏松癥所致的狹窄者；先天性脊柱畸形、脊柱結核或其他感染性疾病、腫瘤；患有嚴重內(nèi)科疾病或精神疾病、傳染病者；妊娠期及哺乳期婦女；腰背部及皮膚有明顯皮損者。

1.5 中止標準 依從性差，沒有按規(guī)定接受治療者；自行退出者。

2 治療方法

2.1 治療組 予腰椎定點微調整脊法配合以宗四維牽引治療。步驟如下：①患者先取俯臥位，術者立于其側。參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《推拿學》，以法、揉法、彈撥法等傳統(tǒng)理筋手法作用于腰臀部，時間約10 min；②施行腰椎定點微調整脊法：患者俯臥，術者站于其旁，兩臂交叉，先以一側掌根豌豆骨按壓于錯位腰椎棘突偏歪同側的下一椎體橫突處(約為偏歪棘突稍下方旁開2 cm)作為“定點”，另一掌根呈“十字”交叉按壓于錯位腰椎棘突偏歪對側的橫突處(約為偏歪棘突稍上方旁開2 cm)作為“動點”，先以較沉緩的力量將患者腰椎下壓至彈性位，再囑患者深呼吸，術者乘其呼氣末期肌肉放松時在維持“定點”掌根按壓力量的同時加大“動點”掌根按壓力量，使組成活動節(jié)段的兩椎骨間相互扭轉而整復；③手法治療后辨證配合應用以宗四維牽引整脊儀[國家專利號：ZL03261021.1，注冊號：冀石食藥監(jiān)械(準)字 2009第1260003號，型號：SJC-IA]牽引調曲，包括：仰臥縱軸骨盆牽引(第一維牽引)、俯臥骨盆牽引同時外展患肢牽引(第二維牽引)、仰臥屈曲懸吊下肢牽引(第三維牽引)和俯臥過伸懸吊下肢牽引(第四維牽引)。依據(jù)側位片腰曲變化辨證施治，如腰曲全直先用第一維牽引，2周后改第四維牽引；腰曲上弓下直或腰曲全弓，先用第一維牽引，并腰部加墊枕，1周后改第四維牽引；腰曲上直下曲先用第二維牽引，1周后改第三維牽引；腰曲上弓下曲先用第二維牽引，1周后改第四維牽引；腰曲全曲先用第一維牽引，1周后改第三維牽引。牽引重量約為患者體重的30%～50%，以患者感覺舒適且能減輕癥狀為準，每次30 min。每天治療1次，7次為1療程。治療2周。

2.2 對照組 予口服布洛芬片加腰椎電動牽引治療。①口服布洛芬片：右旋布洛芬片(規(guī)格：0.2g，國藥準字H20020155)，用法用量：成人：每天服用2～3次，每次1～2片。②腰椎電動牽引：患者仰臥于DYJ-3微電腦多功能腰椎牽引機上，骨盆帶固定腹部和骨盆髂嵴上方，胸肋部反向牽引帶固定于季肋部，牽引重量約為患者自重的30%～80%，以患者感覺舒適且能減輕癥狀為準，每次30 min，每天1次，7次為1療程。治療2周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 弓形面積：根據(jù)腰椎側位X線片形態(tài)計算而得。①X線片：治療前后分別行DR腰椎側位片，患者取站立位，兩目平視，兩手抱頭，收腹挺胸，投照距離1 m，中心對L3。②測量方法：使用Seze法[4]，即在DR側位片上自T12椎體后下角至S1后上角做一連線，腰椎各椎體后緣的弧形連線與此線形成一弓，弓頂點正常在L3，弓頂點與弦垂線距離正常為1.8～2.2 cm。腰曲T12后下緣A點到S1后上緣B點連線。正常此線中點在L3中間C點。部分照片腰曲變小也按此測量法。C點與AB線中點D，作垂直延長線，此線與AC或BC線(圖中虛線)中點E的垂直延長線相交點為G，即為扇形圓心。AG、BG交角即為圓心角α，DG線為三角形的高h，AG、BG為圓的半徑r。詳見圖1。③計算方法：測量AG、BG、AB、DG的長度，再測量∠AGB角度α。應用數(shù)學幾何學弓形面積計算法，按照以下公式運算，即可測出弓形面積。計算公式：

圖1 腰曲測量方法

④腰曲分級(30分)，見表1。

3.2 評分標準與療效標準 根據(jù)日本骨傷協(xié)會(JOA)下腰痛評分表得分計算而得，即改善率。JOA包括主觀癥狀、體征、日常生活動作和膀胱功能4方面，具體項目包括：①主觀癥狀，包括腰痛、下肢痛及麻木和步行能力等3項，共9分，程度從重到輕依次以0、1、2、3分表示；②體征，包括直腿抬高試驗、感覺障礙和運動障礙等3項，共6分，程度從重到輕依次以0、1、2分表示；③日常生活動作，包括臥位翻身、站立、洗漱、身體前傾、坐(1 h)、舉持重物和行走等7項，共14分，程度從重到輕依次以0、1、2分表示；④膀胱功能，共6分，程度從重到輕依次以0、3、6分表示。該量表總評分最高為29分，最低為0分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。改善率=[(治療后評分-治療前評分)／(29-治療前評分)]×100%，改善率為100%為治愈，大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。

3.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)運用SPSS13.0軟件進行分析，根據(jù)數(shù)據(jù)資料的特征選用統(tǒng)計方法。計量資料服從正態(tài)分布者采用t檢驗，不服從正態(tài)分布者用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料或等級資料采用χ2檢驗。

表1 腰曲分級

4 治療結果

4.1 2組弓形面積比較 見表2。2組治療后的弓形面積改善均優(yōu)于治療前(P＜0.001)，治療后治療組的弓形面積改善優(yōu)于對照組(P＜0.001)。

表2 2組弓形面積比較(±s) m2

表2 2組弓形面積比較(±s) m2

與本組治療前比較，①P＜0.001；與對照組治療后比較，②P＜0.001

組別治療組對照組n 30 30治療前10.94±1.73 10.79±1.80治療后22.26±2.80①②17.94±1.84①

4.2 2組臨床療效比較 見表3。經(jīng)治療，治療組和對照組的總改善率(治愈+顯效+有效)分別是93.33%和76.67%(P＜0.05)。顯效率(治愈 +顯效)治療組為 53.34%、對照組26.67%(P＜0.05)。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

5 討論

腰椎管狹窄癥屬于中醫(yī)學的腰痛、痹證、腰腳痛、腰尻痛、腰股痛、痿癥等范疇。韋以宗等[5～6]從脊柱生物力學結構分析，總結該病的主要病理變化是腰椎骨關節(jié)紊亂導致多個椎間盤突入椎管，椎管前緣的后縱韌帶及后緣的黃韌帶因椎曲改變而皺折增厚，進而對椎管形成前后夾壓，導致一個或多個椎間盤平面管腔狹窄；同時椎曲改變、椎間孔變窄，側隱窩狹窄，脊髓、神經(jīng)根受壓導致傳導障礙。其中，腰曲是脊柱的生理基礎、病理基礎、診斷依據(jù)及治療目標[5]。但既往的手術治療或非手術治療均未能很好地解決脊柱的力學紊亂，改善或恢復不了椎曲，因此療效不滿意，復發(fā)率高[6]。故筆者在長期的脊柱推拿整脊臨床工作中，總結了“腰椎定點微調整脊法”配合以宗四維牽引以調整腰曲治療腰椎管狹窄癥，療效可。

其中，腰椎定點微調整脊法是筆者根據(jù)脊柱生物力學原理而設計的一種能有效對病變節(jié)段運動幅度精確控制、安全性好的先進整脊技術。該手法通過精確的“定點”復位，并以最小的節(jié)段被動運動幅度直接在病變節(jié)段的棘突、椎旁橫突上發(fā)力，使突出的椎間盤與受壓的神經(jīng)根之間瞬間產(chǎn)生相對位置變化，起到神經(jīng)根的減壓或減張效應，能使腰椎生物力學平衡得以重建，神經(jīng)根高張力、神經(jīng)、脊髓的血供也得以改善，間接達到了緩解神經(jīng)根周圍壓迫和促進其局部血液循環(huán)、減輕炎性反應、促進炎性因子吸收的目的，從而緩解癥狀或達到臨床治愈。

另外，以宗四維牽引是韋氏從中國傳統(tǒng)醫(yī)學14世紀危亦林的脊柱懸吊復位法和18世紀《醫(yī)宗金鑒》的“攀索疊磚法”對脊柱做整體調整的治療觀得到了啟示，而采取牽引雙下肢并半懸吊使腰背過伸的牽引法。該法克服了傳統(tǒng)的骨盆軸向牽引作用力僅達3、4腰椎[7]的局限；克服了三維牽引法作用力始終是依靠腰背肌，未能合理解決椎曲和上段腰椎的側凸問題[8]。其治療重點是調整腰大肌肌力失衡，恢復其等長收縮功能，進而改善椎曲，使椎曲紊亂所致椎管狹窄得到椎曲改善，椎管和側隱窩狹窄也改善。

本試驗通過重復、隨機、對照研究，觀察腰曲弓形面積的變化及臨床療效，得出腰椎定點微調整脊法配合以宗四維牽引治療腰椎管狹窄癥較口服布洛芬片加腰椎電動牽引治療者，在腰曲改善和臨床療效上都有較顯著優(yōu)勢，為腰椎定點微調整脊法配合以宗四維牽引這一創(chuàng)新手法治療腰椎管狹窄癥的推廣應用提供科學依據(jù)。

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（責任編輯：駱歡歡，李海霞）

R681.5+7

A

0256-7415（2016）12-0095-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.041

2016-07-07

鄭曉斌（1978-），男，副主任醫(yī)師，主要從事針灸推拿治療工作。