孫斌益

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310000

中醫(yī)康復(fù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)下肢骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響

孫斌益

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310000

目的：觀察中醫(yī)康復(fù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)下肢骨折患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響。方法：將80例下肢骨折（脛骨平臺(tái)骨折為例）的患者隨機(jī)分為2組各40例，對(duì)照組術(shù)后給予康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)康復(fù)處理，比較2組術(shù)后疼痛、膝關(guān)節(jié)評(píng)分及生活能力評(píng)分的情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后3天的疼痛程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：中醫(yī)康復(fù)處理能夠減輕下肢骨折患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，改善生活能力。

下肢骨折；脛骨平臺(tái)骨折；中醫(yī)康復(fù)；康復(fù)訓(xùn)練；關(guān)節(jié)康復(fù)

近年來，下肢骨折的患者逐漸增多。隨著手術(shù)治療技術(shù)的發(fā)展，采用手術(shù)治療的下肢骨折的患者越來越多。脛骨平臺(tái)骨折是比較常見的下肢關(guān)節(jié)骨折，患者術(shù)后常合并有不同程度的疼痛和膝關(guān)節(jié)功能障礙，生活質(zhì)量較差。術(shù)后有效的康復(fù)鍛煉是促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要途徑。但患者術(shù)后的疼痛在一定程度上影響了康復(fù)訓(xùn)練的積極性。減輕患者的術(shù)后疼痛，加快關(guān)節(jié)功能康復(fù)是脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后康復(fù)的重要目標(biāo)[1]。目前，以中醫(yī)為特殊的治療在骨傷科中的地位越來越受到重視。中醫(yī)藥在促進(jìn)骨傷科患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)中積累了大量的經(jīng)驗(yàn)。筆者近期對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的患者在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上實(shí)施中醫(yī)康復(fù)處理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將80例浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脛骨平臺(tái)骨折的患者采用區(qū)組化原則分為2組各40例。觀察組男22例，女18例；Schatzker分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型11例，Ⅲ型7例，Ⅳ型6例；年齡45～75歲，平均(60.5±12.5)歲；傷后至手術(shù)時(shí)間1～5天，平均(2.5±0.5)天；手術(shù)部位：左側(cè)18例，右側(cè)22例；體重45～68 kg，平均(54.4±7.9)kg。對(duì)照組男24例，女16例；年齡41～78歲，平均(61.2±13.2)歲；受傷部位：左側(cè)20例，右側(cè)20例；傷后至手術(shù)時(shí)間1～74天，平均(2.1±0.7)天；Schatzker分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型12例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例。2組的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)CT或MRI檢查確診；均簽署知情同意書；身體狀況良好，可以耐受手術(shù)；術(shù)前凝血功能正常；年齡≥18歲；無腿部畸形；語言溝通能力正常，意識(shí)清晰，理解力正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如嚴(yán)重感染、心腦血管疾病(心功能Ⅲ級(jí)以下者)、腎功能衰竭達(dá)3期患者；糖尿病血糖控制不佳等；腦卒中偏癱和帕金森病等影響活動(dòng)；下肢神經(jīng)性疾病、下肢關(guān)節(jié)強(qiáng)直；病理性骨折；合并有惡性腫瘤史、肥胖史等高危因素者；嚴(yán)重的精神、心理疾病。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉后由同一組醫(yī)護(hù)人員給予加壓鋼板內(nèi)固定治療。術(shù)后給予常規(guī)處理，早期給予康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。

2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)康復(fù)處理措施，內(nèi)容如下：康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)前根據(jù)《骨折患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)定量表》的相關(guān)內(nèi)容以及患者的具體情況(基本體質(zhì)、骨折類型、年齡、軟組織損傷情況等)，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，術(shù)后當(dāng)天將患肢抬高，保持伸直位，防止外旋，根據(jù)患者的表現(xiàn)在疼痛感覺較輕的時(shí)間段進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。視患者的恢復(fù)情況，主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，術(shù)后第3天將患肢置于CMP上被動(dòng)膝關(guān)節(jié)。術(shù)后3～7天進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，直腿抬高練習(xí)、主動(dòng)屈膝練習(xí)[2]?？傮w原則為循序漸進(jìn)，在患者患肢能力恢復(fù)程度允許的情況，在醫(yī)護(hù)人員或家屬的陪同下扶助行架下地行走。中藥熏蒸及冷敷：在康復(fù)訓(xùn)練前進(jìn)行中藥熏蒸及冷敷。由本院統(tǒng)一制備的中藥熏蒸方，每袋200 mL，4℃條件下保存。組方：透骨草、伸筋草各30 g，荊芥、防風(fēng)、艾葉各15 g，紅花、入骨丹、五加皮各10 g，牛入石8 g，制川烏5 g。熏蒸時(shí)使用以上中藥1袋加入2000 mL 80℃的水中，采用蒸汽熏洗患膝。該熏蒸溫度不僅患者可耐受，而且可促進(jìn)毛孔擴(kuò)張，加快藥物吸收。感覺無熱感為止，洗后注意觀察有無關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅、皮疹等過敏癥狀。熏蒸過后采用冷敷，采用本校附屬醫(yī)院自擬的通痹膏劑，放入冰箱內(nèi)冷凍，時(shí)間為40 min左右。用粘貼帶固定，松緊度要適宜，以深入一指為度。冷敷時(shí)間為15 min左右，每天1次。冷敷期間要加強(qiáng)巡視，仔細(xì)聽取患者的主訴，詢問患者是否有刺痛、麻木的感覺，嚴(yán)密觀察皮膚溫度、感覺和末稍血液循環(huán)情況，防止凍傷。中醫(yī)手法松解：對(duì)患者的股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌、髂脛束等進(jìn)行松解，主要手法為揉或揉捏，每處2 min，力度由輕到重，以不引起患者的不適為度。對(duì)股直肌肌腱、髂脛束及腘窩處的條索狀物以及硬結(jié)進(jìn)行彈撥，每處1 min。采用左右手拇指和食指推動(dòng)髕骨上下、左右滑動(dòng)，約10～20次。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 疼痛程度：于手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后3天采用數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS)評(píng)分0～10分，按照疼痛的劇烈程度分為無疼痛(0分，無不適，0度)、輕度疼痛(1～3分，患者安靜，不影響休息，Ⅰ度)、中度疼痛(4～7分，影響休息，但尚能忍受，Ⅱ度)和重度疼痛(8～10分，患者輾轉(zhuǎn)不安，不能入睡，Ⅲ度)。膝關(guān)節(jié)功能：采用特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后4周、8周術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。HSS內(nèi)容包括疼痛、伸膝、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、內(nèi)外翻畸形、是否需要支具幾個(gè)方面，滿分為100分。分為四級(jí)：優(yōu)、良、可、差的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別為＞80分、70～79分、60～69分、＜60分。2組患者出院3月后對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率進(jìn)行評(píng)價(jià)。生活能力：用改良Barthel指數(shù)(MBI)于術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后8周進(jìn)行評(píng)價(jià)，正常總分100分，其中≥60分為良好，生活基本自理；40～60分為中度功能障礙，生活需要幫助；20～40分為重度功能障礙；＜20分為生活完全依賴，完全殘疾。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 2組術(shù)后疼痛情況比較 見表1。2組患者手術(shù)當(dāng)天的疼痛程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后3天的疼痛程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組術(shù)后疼痛情況比較 例(%)

4.2 2組膝關(guān)節(jié)功能及生活能力比較 見表2。2組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和生活能力均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組膝關(guān)節(jié)功能及生活能力比較(±s) 分

表2 2組膝關(guān)節(jié)功能及生活能力比較(±s) 分

組別觀察組對(duì)照組t值P n H SS評(píng)分 M BI評(píng)分40 40術(shù)前57.31±8.43 58.82±7.41 0.74＞0.05術(shù)后4周69.42±6.42 60.58±4.49 9.45＜0.05術(shù)后8周74.35±9.21 69.12±8.57 5.39＜0.05術(shù)前28.32±6.76 27.96±6.21 0.22＞0.05術(shù)后4周73.62±5.31 59.32±6.57 18.89＜0.05術(shù)后8周89.91±8.32 71.46±8.31 17.74＜0.05

5 討論

下肢在人體活動(dòng)中發(fā)揮了重要的作用，一旦骨折，行走功能、自理能力將會(huì)受到嚴(yán)重的影響。臨床上對(duì)于下肢骨折的患者多采用手術(shù)治療，且術(shù)后常輔以康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者的治療康復(fù)。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練有助于確保手術(shù)療效、使患者獲得滿意的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。但目前脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練效果并不理想，與患者術(shù)后的疼痛有關(guān)。骨折手術(shù)患者術(shù)后常合并有不同程度的疼痛，尤其是術(shù)后24 h內(nèi)較為劇烈，于術(shù)后2～3天內(nèi)減輕[3]。一方面疼痛可導(dǎo)致心率加快、血壓不穩(wěn)、呼吸困難，影響患者的食欲，降低睡眠質(zhì)量和活動(dòng)的欲望，影響術(shù)后康復(fù)[4]；另一方面疼痛會(huì)造成患者出現(xiàn)焦慮不安的消極情緒，影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)和術(shù)后的康復(fù)。而這種不良情緒會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性抑痛物質(zhì)的減少，致痛物質(zhì)的增加，提高疼痛的致敏性，形成惡性循環(huán)。因此，減輕術(shù)后疼痛不僅有利于康復(fù)訓(xùn)練，而且能減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

近來有研究報(bào)道，中醫(yī)能夠根治病灶，恢復(fù)機(jī)體功能，康復(fù)醫(yī)學(xué)能夠減輕患者功能障礙[5]。現(xiàn)多主張對(duì)骨折的患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)處理。本研究為促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折患者的關(guān)節(jié)功能康復(fù)，對(duì)患者實(shí)施中醫(yī)康復(fù)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后3天的疼痛程度明顯減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。有文獻(xiàn)報(bào)道，冷熱交替中醫(yī)療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善髕骨骨折術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能障礙，促進(jìn)患者康復(fù)[6]。本研究中的中醫(yī)康復(fù)策略中采用中藥熏蒸和冷敷以熱冷交替，中醫(yī)熏蒸是一項(xiàng)比較常用的中醫(yī)康復(fù)手段，一方面中藥熏洗方可補(bǔ)血活血、祛風(fēng)活絡(luò)、溫經(jīng)止痛[7]。另一方面，中醫(yī)熏洗可通過熱效應(yīng)使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，增加病變組織的供血，加強(qiáng)炎性物質(zhì)的吸收，緩解疼痛。而且中醫(yī)外洗屬于經(jīng)皮給藥，可避免內(nèi)服藥物肝臟的首過效應(yīng)及胃腸道破壞，不良反應(yīng)少。冷敷是一項(xiàng)利用冷療處理措施，其通過刺激皮膚冷感受器，經(jīng)局部的交感性反應(yīng)引起血管收縮，減少外周血容量而改變通透性，能夠減少炎性滲出和滲血，對(duì)于減輕術(shù)后切口腫脹具有積極效果。通過以上中醫(yī)康復(fù)手段明顯減輕了患者的術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。有研究顯示，中醫(yī)手法松解治療能夠顯著改善和提升下肢膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)于常規(guī)康復(fù)措施[8]。中醫(yī)手法康復(fù)治療通過物理訓(xùn)練，使局部瘢痕拉伸，松解粘連，恢復(fù)肌肉彈性，加快局部血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和滑膜修復(fù)的作用，矯正畸形，還能促進(jìn)炎性介質(zhì)的吸收，減輕疼痛。綜上所述，中醫(yī)康復(fù)處理能夠減輕下肢骨折患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，改善生活能力。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

R683.42

A

0256-7415（2016）12-0087-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.038

2016-07-25

孫斌益（1994-），男，在校本科生。