王京華，王明爽，何影浩，江雨桐

1.佛山中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528100；2.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

手法整復(fù)夾板外固定配合改良牽引術(shù)治療老年克雷氏骨折臨床觀察

王京華1，王明爽2，何影浩2，江雨桐1

1.佛山中醫(yī)院三水醫(yī)院，廣東 佛山 528100；2.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

目的：觀察手法整復(fù)夾板外固定配合改良牽引術(shù)治療老年克雷氏骨折的療效。方法：對老年克雷氏骨折患者采用傳統(tǒng)正骨十四法手法整復(fù)骨折夾板外固定配合改良牽引術(shù)治療。觀察臨床療效。結(jié)果：54例在治療前、治療后1、3、6月進行隨訪。本組患者均獲得隨訪，隨訪時間2～6月。骨折均獲得愈合，愈合時間4～8周。與整復(fù)前相比，整復(fù)后的掌傾角、尺偏角、橈骨高度均恢復(fù)（P＜0.05）。骨折愈合時的掌傾角與整復(fù)牽引后比較，未見明顯丟失（P＞0.05）；骨折愈合時的掌傾角、尺偏角和橈骨高度與整復(fù)后相比無明顯變化（P＞0.05）。本組優(yōu)46例，良8例。優(yōu)良率100%，整個研究過程未出現(xiàn)不良事件。結(jié)論：手法整復(fù)夾板外固定配合改良牽引術(shù)治療老年克雷氏骨折是一種有效、簡單、安全且易于接受的治療方法。

克雷氏骨折；正骨十四法；手法整復(fù)；牽引術(shù)

克雷氏骨折是最常見的骨折之一，約占成人全部骨折的11%，好發(fā)于老年人，女性較多[1]。臨床無論何種治療方法都是以恢復(fù)腕關(guān)節(jié)掌傾角、尺偏角以及恢復(fù)橈骨高度為主，筆者近年采用手法整復(fù)夾板外固定配合改良牽引術(shù)治療老年克雷氏骨折54例，療效分析如下。

1 臨床資料

在佛山中醫(yī)院三水醫(yī)院就診的54例患者，男8例，女46例；年齡64～99歲，平均71歲。經(jīng)X光檢查，診斷為克雷氏骨折，左手22例，右手32例。全部為跌倒致傷。治療前告知患者非手術(shù)治療和手術(shù)治療的方法及優(yōu)缺點，并強調(diào)非手術(shù)治療對復(fù)雜骨折的局限性，對自愿接受非手術(shù)治療并簽署知情同意書的患者進行觀察。

2 治療方法

整復(fù)方法：患者仰臥位，肩外展，患肘屈曲至90°，掌心向下，采用佛山中醫(yī)院三水醫(yī)院特色療法即正骨十四法手法整復(fù)，助手位于患者患側(cè)肩部握住肘部和前臂上段，術(shù)者位于患側(cè)遠端，拇指置于骨折遠端背側(cè)以遠，其他4指環(huán)扣大小魚際以遠，來矯正短縮背伸畸形，配合患肢尺側(cè)術(shù)者示指擠壓尺骨遠端糾正尺偏畸形，術(shù)者用與患側(cè)同側(cè)手保持尺偏牽引的基礎(chǔ)上，另一只手拇指于骨折端下方頂起骨折近端，進一步校正背伸移位，經(jīng)觸摸辨認骨折端尺側(cè)皮質(zhì)曲度恢復(fù)，橈骨莖突高于尺骨莖突1 cm左右，手提X線透視后確定骨折復(fù)位良好即復(fù)位成功。

固定方法：在持續(xù)牽引的基礎(chǔ)上于腕關(guān)節(jié)尺側(cè)斜跨虎口部、拇指內(nèi)外側(cè)寬膠布黏貼以備皮膚牽引，于手掌背側(cè)皮膚較薄弱處外敷黃油紗隔開膠布直接黏貼，防止皮膚撕脫，于骨折端外敷本院制劑傷科黃水，行小夾板四面夾超腕掌傾尺偏固定于中立位，屈肘90°，頸腕帶懸吊于胸前，3～5天行夾板調(diào)整1次，固定4～6周，早期行握拳、前臂矢狀面的肘肩功能鍛煉，中后期行小云手、大云手等功能鍛煉，預(yù)防肌肉、骨骼的廢用以及相關(guān)關(guān)節(jié)的僵硬。

牽引方法：手法次日即行牽引治療，患者半臥位，患肢水平置于胸前固定臺面，掌心向下，牽引膠布遠端通過定滑輪向低于臺面30°方向懸掛1.5 kg秤砣，每天治療2次，每次1 h，牽引后的第5、9、13天行X線片復(fù)查，若橈骨莖突較整復(fù)后無明顯短縮，繼續(xù)維持牽引；若發(fā)現(xiàn)橈骨莖突較整復(fù)后短縮，增加秤砣，重量2～3 kg。2周內(nèi)復(fù)查的各次腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片發(fā)現(xiàn)橈骨遠端無明顯變化，表明骨折端穩(wěn)定，可以解除牽引。如骨折端不穩(wěn)，特別是橈骨遠端內(nèi)側(cè)壁粉碎崁插，支撐欠佳的病例可適當(dāng)延長牽引時間至3～4周。拆除夾板時間順應(yīng)延長1～2周。

中醫(yī)藥辨證施治：骨折早期以活血化瘀、消腫止痛為法辨證施治，給予口服院內(nèi)制劑三七化瘀口服液、去傷片等口服，中后期以補益肝腎、強壯筋骨為法辨證施治，給予口服本院制劑骨寶液、復(fù)原飲等。適當(dāng)補充鈣質(zhì)，抗骨質(zhì)疏松治療，原有內(nèi)科疾病系統(tǒng)治療，指導(dǎo)患者健康飲食，戒煙酒。在拆除夾板后，院內(nèi)制劑舒筋洗顆粒(主要成分：透骨草、威靈仙、蘇木、鉤藤等)熏洗，配合院內(nèi)制劑白藥膏外敷。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標 分別通過X線片記錄橈骨遠端骨折復(fù)位前、后及臨床愈合時的腕關(guān)節(jié)掌傾角、尺偏角，以及橈骨高度丟失情況及骨折愈合情況；記錄患者的治療過程及治療過程中不良事件的發(fā)生情況；跟蹤隨訪患者至治療結(jié)束后6月，通過改良Gartland and Werley(GW)評分系統(tǒng)[1]對腕部進行功能評估。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS19.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以(±s)表示，比較采用LSD-t檢驗。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 療效評定標準參照Dienst M等[2]評分系統(tǒng)。優(yōu)：腕關(guān)節(jié)無疼痛，活動不受限，功能無損傷影響，握力與對側(cè)相同，掌屈或背伸減少＜15°；良：腕關(guān)節(jié)偶然疼痛，劇烈活動受限感，功能及握力接近正常，掌屈或背伸減少15°～30°；可：腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，工作時活動輕度受限，功能及握力減弱，掌屈或背伸減少30°～50°；差：腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，工作能力減弱，正常勞動受限，功能及握力明顯減弱，掌屈或背伸減少＞50°。

4.2 治療結(jié)果 見表1。54例在治療前、治療后1、3、6月進行隨訪。本組患者均獲得隨訪，隨訪時間2～6月。骨折均獲得愈合，愈合時間4～8周。與整復(fù)前相比，整復(fù)后的掌傾角、尺偏角、橈骨高度均恢復(fù)(P＜0.05)。骨折愈合時的掌傾角與整復(fù)牽引后比較，未見明顯丟失(P＞0.05)；骨折愈合時的掌傾角、尺偏角和橈骨高度與整復(fù)后相比無明顯變化(P＞0.05)。本組優(yōu)46例，良8例。優(yōu)良率100%，整個研究過程未出現(xiàn)不良事件。

表1 治療結(jié)果(±s)

表1 治療結(jié)果(±s)

時間治療前治療后臨床愈合掌傾角(°)—5.81±8.87 17.13±5.12 16.82±4.79尺偏角(°) 10.12±6.03 22.28±4.03 20.66±3.97橈骨高度丟失情況(cm) 0.67±0.53 0.97±0.30 0.92±0.25

5 討論

橈骨遠端骨折可采用閉合手法復(fù)位小夾板或石膏外固定、切開鋼板螺釘內(nèi)固定、克氏針固定、外固定支架固定等治療手段，橈骨遠端骨折患者是否必須接受手術(shù)治療仍未有定論，大量報道采用手法復(fù)位小夾板外固定治療低能量橈骨遠端骨折可取得滿意的療效[3～6]。所以，特別是針對老年患者，非手術(shù)治療可以說是首選的治療方法，盡管非手術(shù)治療在功能恢復(fù)方面的療效比較滿意，但是從解剖的角度來看，非手術(shù)治療存在掌傾角、尺偏角及橈骨遠端相對長度的丟失等問題，王海洲等[7]在手法整復(fù)小夾板外固定配合懸吊牽引治療橈骨遠端骨折中采用垂直懸吊，牽引方向與前臂方向一致，并不能有效解決腕關(guān)節(jié)尺偏、背伸畸形，且需要患者前臂軸向屈肌肌群用力，因此拮抗了牽引力，恢復(fù)橈骨長度難度高，不符合靜力牽引的需求，洪海斌[8]采用手法整復(fù)小夾板固定聯(lián)合拇指皮膚牽引治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折可有效預(yù)防橈骨短縮、糾正腕關(guān)節(jié)尺偏畸形，但對于腕關(guān)節(jié)掌傾角的恢復(fù)又具有局限性，且需要患者長期制動配合牽引，無法進行各期的功能鍛煉，造成肌肉、骨骼一定程度的廢用。本研究所采用傳統(tǒng)治療手段正骨十四法手法進行整復(fù)，可保證骨折端的理想復(fù)位。“正骨十四法”為陳渭良教授創(chuàng)立的，該法繼承和發(fā)展了傳統(tǒng)“正骨八法”及嶺南骨傷科名家李廣海正骨手法的精髓，總結(jié)了豐富的臨床實踐經(jīng)驗，融合了解剖及生物力學(xué)原理，對一些“不可復(fù)性骨折”的整復(fù)達到良好效果，補充了傳統(tǒng)正骨八法的不足[9]。配合改良牽引術(shù)治療克雷氏骨折，在整復(fù)固定的基礎(chǔ)上間斷性的行腕關(guān)節(jié)的掌傾尺偏牽引，有效避免了腕關(guān)節(jié)掌傾、尺偏角的丟失和橈骨遠端高度的丟失，最大限度的恢復(fù)了腕關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和功能，此治療方法接受程度高、療效確切、經(jīng)濟實惠、遠期對腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)也較滿意。適合臨床，特別適合基層醫(yī)院的推廣。

[1]周祖彬，曾炳芳，劉聞欣，等.橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的解剖及臨床研究[J].上海醫(yī)學(xué)，2002，25(S1)：13-15.

[2]Dienst M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1997(338)：160-171.

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[4]李全修，蔡月艷，樊培新.急診閉合復(fù)位外固定器固定治療橈骨遠端骨折的體會[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(11)：1040-1041.

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[8]洪海斌.手法整復(fù)小夾板固定聯(lián)合拇指皮膚牽引治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折24例[J].中國骨傷，2014，27(7)：615-616.

（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

R683.41

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0256-7415（2016）12-0083-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.036

2016-02-28

王京華（1981-），男，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床工作。