肖麗萍 鐘武裝 劉崗 余新沛 蔡敏捷

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·臨床與基礎(chǔ)研究·

肝硬化合并急性食管靜脈曲張破裂出血的臨床特征分析

肖麗萍 鐘武裝 劉崗 余新沛 蔡敏捷

目的 探究肝硬化合并急性食管靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及急診內(nèi)鏡治療急性出血的療效及預(yù)后。方法收集278例肝硬化合并食管靜脈曲張患者病例資料并進(jìn)行回顧性觀察分析，按照出血性質(zhì)分為兩組(急性和非急性)，對(duì)兩組患者的年齡、性別、個(gè)人史、手術(shù)史、既往疾病史以及發(fā)病后臨床理化檢查(包括凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、空腹血糖、紅色征、門-脾靜脈主干內(nèi)徑及Child-Pugh評(píng)分等)進(jìn)行單因素分析，再對(duì)上述因素中與急性出血有顯著相關(guān)性的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析，探究肝硬化合并急性食管靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，包括既往脾切除術(shù)史、空腹血糖、凝血酶原時(shí)間等11項(xiàng)因素在兩組中差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，其中的白蛋白、脾切除術(shù)史、Child-Pugh評(píng)分、急診內(nèi)鏡治療史與急性出血發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其中急診內(nèi)鏡治療史的OR值最小，與急性出血呈正相關(guān)的因素是紅色征、門靜脈主干內(nèi)徑，其中紅色征的OR值最大。結(jié)論發(fā)生急性出血與患者年齡、性別、高血壓、糖尿病病史等因素?zé)o關(guān)。紅色征、門靜脈主干內(nèi)徑為肝硬化合并急性食管靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，其中內(nèi)鏡顯示有紅色征的患者發(fā)生急性出血的風(fēng)險(xiǎn)最大；脾切除術(shù)史、血清白蛋白含量、Child-Pugh評(píng)分及急診內(nèi)鏡治療史為急性出血的保護(hù)性因素，曾接受過急診內(nèi)鏡止血治療的患者發(fā)生急性出血的風(fēng)險(xiǎn)最小。

肝硬化；食管靜脈曲張破裂出血；危險(xiǎn)因素；內(nèi)鏡止血

食管靜脈曲張破裂出血是多種原因?qū)е赂斡不笞畛Ｒ姾妥顕?yán)重的并發(fā)癥。以其危險(xiǎn)程度較高、治療難度較大、病死率極高及再出血的風(fēng)險(xiǎn)率大等一直是影響肝硬化患者預(yù)后的重要原因[1]。近年隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，肝硬化食管靜脈曲張的診斷技術(shù)不斷提高，加上急診內(nèi)鏡止血技術(shù)的改進(jìn)，使急性出血患者的病死率由20年前的40.00%降低到25.70%，肝硬化患者因上消化道大出血而死亡病例數(shù)也在逐年減少[2]。本研究選擇肝硬化合并食管靜脈曲張患者25項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行組間比較，旨在探究急性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有助于臨床醫(yī)師對(duì)易發(fā)生急性出血的患者篩選，并及時(shí)采取急診內(nèi)鏡止血治療。

資料和方法

一、臨床資料

選擇2014年5月至2015年5月年就診于我院的肝硬化合并食管靜脈曲張患者278例，急性出血患者126例(占45.3%)，年齡介于26～78歲，平均年齡58±11.8歲，男性162例(平均年齡52±12.5歲)，女性116例(平均年齡59±11.7歲)，其中病毒性肝炎肝硬化189例，膽汁性肝硬化42例，藥物性肝硬化17例，心源性肝硬化4例，血吸蟲病性肝硬化2例，其余為隱源性肝硬化。診斷標(biāo)準(zhǔn)：278例患者均采取內(nèi)鏡檢查進(jìn)行確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胃底靜脈曲張者、既往進(jìn)行過門體分流或斷流手術(shù)者、不能提供完整的病歷資料者[3]。

二、方法

收集278例患者詳細(xì)個(gè)人史，包括吸煙史、飲酒史，是否有脾切除術(shù)、急診內(nèi)鏡止血等手術(shù)史，既往疾病史，包括高血壓、糖尿病、肝炎、上消化道出血等疾病史。行實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝功能、直接膽紅素、凝血酶原時(shí)間、白蛋白、空腹血糖。內(nèi)鏡檢查記錄患者是否有紅色征，腹部彩超檢查是否合并腹水、測量門脾靜脈主干內(nèi)徑。以上指標(biāo)均為患者入院后首次檢測結(jié)果，對(duì)所有患者臨床癥狀體征以及輔助檢查匯總后進(jìn)行Child-Pugh評(píng)分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、單因素分析結(jié)果

兩組在年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞、血紅蛋白、血清膽紅素測定、APTT、血離子(鉀)、甲乙丙戊型肝炎抗體測定、血肌酐、是否合并腹水等因素上的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1；兩組患者是否有脾切除術(shù)史、急診內(nèi)鏡止血術(shù)史、是否有消化道出血史、空腹血糖、血小板計(jì)數(shù)、血清白蛋白、PT、門靜脈及脾靜脈主干內(nèi)徑、紅色征、Child-Pugh評(píng)分等因素的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表1 急性出血組與對(duì)照組臨床資料的單因素分析(男/女、是/否、有/無)

表2 急性出血組與對(duì)照組臨床資料的單因素分析(是/否、有/無)

二、Logistic回歸分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果中與急性出血相關(guān)的11項(xiàng)因素中，其中是否行脾切除術(shù)、是否行急診內(nèi)鏡止血治療、血清白蛋白含量、Child-Pugh評(píng)分4項(xiàng)相關(guān)因素的OR值在0～1之間，且是否內(nèi)鏡治療的OR值最?。黄溆嘀笜?biāo)的OR值>1，且紅色征的OR值最大。具體結(jié)果見表3。

討 論

肝是人體代謝最重要的器官，肝臟不僅有解毒作用，同時(shí)也參與人體內(nèi)蛋白合成、凝血酶及抗凝血酶合成、分泌膽汁以及免疫防御功能。多種原因均可導(dǎo)致肝硬化，病毒性肝炎、酒精肝、脂肪肝等[4]。在發(fā)生肝硬化時(shí)門靜脈高壓就會(huì)造成消化道出血。而食管靜脈曲張破裂出血又是消化道出血中最常見的病因，一般出血量大，再出血風(fēng)險(xiǎn)高，大多數(shù)患者在送往醫(yī)院的途中因失血性休克而死亡，也有部分患者在住院期間發(fā)生急性消化道出血搶救不及時(shí)造成死亡[5-6]。因此，對(duì)于及時(shí)甄別出可能發(fā)生急性消化道出血的肝硬化患者(通過了解患者基本情況和相應(yīng)指標(biāo)的變化)，對(duì)于及時(shí)治療和采取相應(yīng)措施來減低風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后非常重要。隨著急診內(nèi)鏡止血技術(shù)的出現(xiàn)，大大降低了首次出血患者的死亡率，但是否可降低患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)還不得而知[7]。本研究通過篩選肝硬化合并食管靜脈曲張患者中具有意義的25項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行兩組間差異比較，結(jié)果表明包括年齡、性別、吸煙飲酒史在內(nèi)的14項(xiàng)指標(biāo)在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；手術(shù)史、消化道出血史、門-脾靜脈主干內(nèi)徑、紅色征、Child-Pugh評(píng)分、空腹血糖、血清白蛋白含量、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等11項(xiàng)指標(biāo)在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)； 對(duì)以上指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果為內(nèi)鏡下紅色征、門靜脈主干內(nèi)徑兩項(xiàng)為肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，且按OR值由大到小順序分別為內(nèi)鏡下紅色征、門靜脈主干內(nèi)徑。保護(hù)性因素有4個(gè)，按OR值由小到大的順序依次為急診內(nèi)鏡止血術(shù)史、脾切除術(shù)史、Child-Pugh評(píng)分、白蛋白含量。

表3 兩組多因素Logistic回歸分析結(jié)果

研究表明，急性出血的發(fā)生與紅色征關(guān)系最密切，紅色征是指內(nèi)鏡檢查下所見的食管靜脈表面呈紅色、伴或不伴糜爛，門靜脈壓力較高時(shí)，食管靜脈曲張嚴(yán)重，持續(xù)的高壓力可破壞靜脈血管管壁完整性，導(dǎo)致管壁變薄，在鏡下表現(xiàn)為紅色，管壁越薄，內(nèi)皮損傷范圍越大，所形成的紅色征越明顯，發(fā)生急性出血的風(fēng)險(xiǎn)性越高，與研究結(jié)果一致[8]。動(dòng)態(tài)超聲檢測結(jié)果表明，門靜脈直徑，肝硬化食管靜脈曲張程度，肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的關(guān)系是前者影響后兩者的發(fā)生和發(fā)展，也有報(bào)道將門靜脈直徑作為預(yù)測肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血的重要因素[9]。Logistic回歸結(jié)果顯示，門靜脈直徑確為急性出血的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素，OR值為9.258。同時(shí)保護(hù)性因素中曾經(jīng)進(jìn)行過急診內(nèi)鏡止血治療的患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組，OR值為0.202，其他保護(hù)性因素分別為脾切除術(shù)史(OR值0.243)、Child-Pugh評(píng)分(OR值0.469)、血清白蛋白(g/L)(OR值0.586)。綜上所述，肝硬化合并食管靜脈曲張患者應(yīng)常規(guī)行超聲及內(nèi)鏡檢查評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，若有紅色征和(或)門靜脈主干內(nèi)徑明顯增大，提示發(fā)生急性出血可能性大，應(yīng)采取預(yù)防措施，如急診內(nèi)鏡預(yù)防性止血，門-體靜脈分流斷流術(shù)等[10-12]。

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(本文編輯：易玲)

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2015-10-29)