陶葉婷 顏士巖 陳光榆 潘勤 陳源文 范建高

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·論 著·

非酒精性脂肪性肝病患者生活質(zhì)量調(diào)查

陶葉婷 顏士巖 陳光榆 潘勤 陳源文 范建高

目的 探討非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者健康相關(guān)生活質(zhì)量(HRQoL)的變化。方法對319例健康體檢成人以及64例除NAFLD以外的其他肝病患者(57例為慢性乙型肝炎)進(jìn)行肝臟受控衰減參數(shù)(CAP)、肝硬度(LSM)及血清轉(zhuǎn)氨酶測定，用簡明健康測量量表(SF-36)評估研究對象的HRQoL。結(jié)果無肝病組、NAFLD組和其他肝病組SF-36量表中生理機能分別為(90.22±12.83)、(84.90±14.34)、(82.58±19.07)、生理職能(84.41±28.05)、(75.63±34.20)、(56.64±43.47)、一般健康狀況(65.67±19.75)、(55.02±18.73)、(52.06±19.42)、精力項(75.00±15.69)、(69.82±15.32)、(66.02±19.80)，NAFLD組與無肝病組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，與其他肝病組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。生理機能(90.22±12.83對83.41±15.25對86.10±13.51)、一般健康狀況(65.67±19.75對55.03±20.60對55.00±17.16)、精力項(75.00±15.69對69.77±14.84對69.86±15.76)評分隨CAP值的增高在無肝病組、輕度脂肪肝組和中重度脂肪肝組之間呈顯著降低趨勢(P<0.05)。生理機能(87.33±13.84對86.40±15.58對77.73±12.51)、生理職能(79.27±32.18對76.75±35.94對60.23±37.53)、軀體疼痛(80.31±20.01對76.61±20.07對66.59±25.01)、一般健康狀況(59.63±19.78對55.61±20.40對47.82±20.72)、精力項(72.77±15.16對70.96±15.60對63.86±19.27)評分，隨LSM值的增高在無肝纖維化組、肝纖維化組和肝硬化組之間呈顯著降低趨勢(P<0.05)。在NALFD患者中，與非肥胖組相比，肥胖組精力(73.06±14.69對68.33±15.42)和健康變化項(47.58±17.94對41.11±20.59)評分顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。與血清轉(zhuǎn)氨酶正常組相比，健康體檢成人轉(zhuǎn)氨酶增高組一般健康狀況(59.82±20.72對52.84±18.59)及精力項(73.18±16.26對68.36±14.59)評分顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論與以CHB為主的其他肝病患者相似，NAFLD患者生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。

非酒精性脂肪性肝病；健康相關(guān)生活質(zhì)量；慢性乙型肝炎

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)是與遺傳易感和胰島素抵抗密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝病，疾病譜包括非酒精性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相關(guān)肝纖維化和肝硬化[1]。隨著肥胖、糖尿病全球化流行趨勢，近年來NAFLD患病率增長迅速，現(xiàn)已成為包括我國在內(nèi)的許多國家慢性肝病和肝酶異常的首要原因[2,3]。Afendy等[4]調(diào)查1 103例慢性肝病患者健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life, HRQoL)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者生活質(zhì)量顯著下降，其中NAFLD患者較其他類型肝病(酒精性肝病、自身免疫性肝炎、病毒性肝炎和膽汁淤積性肝病)患者生活質(zhì)量受損更為嚴(yán)重。國內(nèi)對于慢性肝病患者生活質(zhì)量的研究主要集中在慢性乙型肝炎(CHB)和慢性丙型肝炎(CHC)，對NAFLD患者的生活質(zhì)量的調(diào)研較少。本研究從肝脂肪變、肝纖維化、血清轉(zhuǎn)氨酶以及肥胖四個維度評估無肝病人群、NAFLD患者的HRQoL，并與以CHB為主的其他肝病患者作對照，旨在探討NAFLD對患者生活質(zhì)量的影響。

資料和方法

一、研究對象

研究對象分別為2015年6月至2016年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院體檢中心參加健康體檢的成人，以及同期在消化內(nèi)科住院治療的慢性肝病(NAFLD除外)患者。研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18周歲以上，性別不限，漢族；②同意參加本項研究并簽署知情同意書；③完成了合格的簡明健康測量量表(36-item short form health survey, SF-36)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過量飲酒史，即飲酒折合乙醇量男性>140 g/周，女性>70 g/周；②有肝毒藥物應(yīng)用史；③惡性腫瘤患者；④有重性心理疾病史者；⑤認(rèn)知功能損害、腦器質(zhì)性障礙、癡呆患者；⑥文盲、嚴(yán)重智力缺陷者。

二、研究方法

采集研究對象病史，測量身高、體重并計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)，同時進(jìn)行肝臟B超和瞬時彈性記錄儀(Fibroscan)檢查。B超報告注明有無脂肪肝。受控衰減參數(shù)(Controlled attenuation parameter, CAP)和肝硬度值(Liver stiffness measurement, LSM)測定借助Fibroscan○R502(法國Echosens公司)配有M探頭，測量結(jié)果采用10次成功測量所取平均值，CAP值精確到0.1 dB/m，LSM值精確到0.1 kPa。部分患者同時進(jìn)行血液生化學(xué)檢測，指標(biāo)包括ALT和AST。

采用由美國波士頓健康研究所研制的SF-36量表評價所有研究對象的HRQoL，主要指標(biāo)包括，①生理功能：測量健康狀況是否妨礙正常的生理活動；②生理職能：測量由于生理健康問題所造成的職能受限情況；③軀體疼痛：測量疼痛的程度以及對日常工作或活動的影響；④總體健康：測量個體對自身健康及其發(fā)展趨勢的評價；⑤活力：測量個體對自身精力和疲勞程度的主觀感受；⑥社會功能：測量生理和心理健康問題對社會活動數(shù)量和質(zhì)量所造成的影響；⑦情感職能：測量由于情感問題所造成的職能受限情況；⑧精神健康：測量被測者激勵、壓抑、行為或感情失控、心理主觀感受狀況。另外，還有健康變化，用于評價過去1年內(nèi)的健康改變。每個條目最終得分以100分制計算，得分越低說明該方面的健康受限越嚴(yán)重。

三、工作定義

將參與健康體檢人群根據(jù)肝脂肪變程度進(jìn)行分組：①無肝病組，血清轉(zhuǎn)氨酶正常、B超提示無脂肪肝、CAP值<238 dB/m和LSM值<7.0 kPa；②NAFLD組，B超提示脂肪肝并且CAP值≥238 dB/m，規(guī)定CAP值238～258.9 dB/m為輕度脂肪肝組，CAP值≥259 dB/m為中重度脂肪肝組。存在以下任意一項者則予以剔除：①B超提示有脂肪肝和CAP值≥238 dB/m僅符合其一者；②CAP值<238 dB/m但是LSM值≥7.0 kPa。根據(jù)BMI將NAFLD組分為非肥胖組(BMI<25 kg/m2)和肥胖組(BMI≥25 kg/m2)。根據(jù)LSM值將健康體檢人群進(jìn)行肝纖維化分組：無肝纖維化組，LSM值<7.0 kPa；肝纖維化組，LSM值7.0～10.2 kPa；肝硬化組，LSM值≥10.3 kPa。根據(jù)有無血清轉(zhuǎn)氨酶增高將健康體檢人群分組：轉(zhuǎn)氨酶正常組，ALT≤40 U/L且AST≤40 U/L；轉(zhuǎn)氨酶增高組，ALT>40 U/L和(或)AST>40 U/L。將住院確診但不是脂肪性肝病的慢性肝炎患者納入其他肝病組。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用t檢驗，多組間比較用方差分析，肝脂肪變程度分組和肝纖維化程度分組的組間比較采用趨勢檢驗，兩兩比較用最小差異法，方差齊用LSD或方差不齊用Tamhane’s檢驗法。計數(shù)資料用率(%)表示，組間用χ2檢驗進(jìn)行比較。所有統(tǒng)計學(xué)分析均為雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

研究期間共有383例成人納入本次研究。健康體檢成人319例，男性177例，年齡21～84歲，平均(49.7±14.0)歲；具體分組情況見圖1。其他肝病患者64例，男性38例，年齡22～78歲，平均年齡(49.4±13.3)歲；其中CHB 57例(包括乙型肝炎肝硬化10例，均為代償期)，CHC 2例(無肝硬化)，肝豆?fàn)詈俗冃园榇鷥斊诟斡不?例，自身免疫性肝病4例(其中伴代償期肝硬化1例)。

二、各組肝病患者生活質(zhì)量的比較

無肝病組、NAFLD組以及其他肝病組年齡和性別都差異無統(tǒng)計學(xué)意義，BMI、CAP值和LSM值在三組之間有顯著差異，NAFLD組BMI和CAP值最高，其他肝病組LSM值最高。比較無肝病組、NAFLD組和其他肝病組SF-36量表各維度評分發(fā)現(xiàn)，NALFD組生理機能、生理職能、一般健康狀況和精力項評分顯著低于無肝病組(均P<0.05)，其中生理機能、一般健康狀況和精力項評分與其他肝病組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

圖1 319例健康體檢成人分組示意圖

表1 無肝病組、NAFLD組和其他肝病組臨床資料和SF-36評分比較(±s)

對無肝病組、輕度脂肪肝組和中重度脂肪肝組SF-36量表各維度評分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示輕度脂肪肝組生理機能、一般健康狀況、精力和精神健康評分顯著低于無肝病組，中重度脂肪肝組生理機能、一般健康狀況和精力評分顯著低于無肝病組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。趨勢檢驗表明隨著肝脂肪變程度加重，生理機能、一般健康狀況和精力項評分呈逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表2。

表2 無肝病組、輕度脂肪肝組、中重度脂肪肝組臨床資料和SF-36評分比較(±s)

三、肥胖對NAFLD患者生活質(zhì)量的影響

與非肥胖組相比，肥胖組性別、年齡無顯著差異，BMI、CAP值和LSM值顯著增高，在SF-36量表中精力和健康變化項評分顯著降低(P<0.05)，見表3。

四、肝纖維化程度與生活質(zhì)量的關(guān)系

對無肝纖維化組、肝纖維化組和肝硬化組的SF-36量表各維度評分進(jìn)行比較顯示，肝硬化組生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力和精神健康項評分顯著低于無肝纖維化組(P<0.05)，其中生理機能項評分亦顯著低于肝纖維化組(P<0.05)，趨勢檢驗表明，隨著肝纖維化程度的加重，生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況和精力項評分呈顯著逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表4。

五、血清轉(zhuǎn)氨酶水平與生活質(zhì)量的關(guān)系

在319例健康體檢成人中，有188例調(diào)查當(dāng)日檢測了血清轉(zhuǎn)氨酶。與轉(zhuǎn)氨酶正常組相比，轉(zhuǎn)氨酶增高組SF-36量表一般健康狀況和精力項評分顯著降低(P<0.05)，見表5。

表3 非肥胖與肥胖NAFLD患者臨床資料和SF-36評分比較(±s)

表4 無肝纖維化組、肝纖維化組、肝硬化組臨床資料和SF-36評分比較(±s)

表5 轉(zhuǎn)氨酶正常組和轉(zhuǎn)氨酶增高組臨床資料和SF-36評分比較(±s)

討 論

Fibroscan適用于NAFLD、CHB、CHC等肝臟疾病的肝纖維化及脂肪含量的檢測[5-6]。此外，運用Fibroscan檢測肝臟CAP值和LSM值有良好的重復(fù)性和一致性，可操作性強[7-8]。本研究根據(jù)采用Sasso等[5]的研究結(jié)果將健康體檢成人依據(jù)CAP值對肝脂肪變程度進(jìn)行分組，為綜合了多種肝病后得出的肝脂肪變程度的最佳切分點；根據(jù)LSM值對肝纖維化程度進(jìn)行分組是結(jié)合了香港的研究結(jié)果[6]，雖然部分研究對象有一定程度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高，但仍可初步反映肝纖維化程度。

文獻(xiàn)報道[9]，B超檢測脂肪肝的靈敏度為53.3%～66.6%，特異度為77.0%～93.1%，并存慢性肝病將進(jìn)一步降低B超診斷脂肪肝的準(zhǔn)確性。另外，B超檢查結(jié)果受到不同操作人員的影響，不同操作人員對脂肪肝及其程度的判斷一致性欠佳。因此，本研究在以有無脂肪肝進(jìn)行分組研究時，剔除了B超與Fibroscan檢查提示有脂肪肝結(jié)果不一致的樣本，綜合考慮B超檢查結(jié)果和CAP值增高以降低對NAFLD診斷的假陽性率，提高了NAFLD診斷的準(zhǔn)確性。

HRQoL已被眾多學(xué)者作為評價各種疾患健康狀況的一個重要指標(biāo)。SF-36是國際上普遍認(rèn)可的具有代表性的HRQoL測評工具，從量化的角度直觀、全面地反映人群的健康狀況[10]。SF-36雖為美國制定的量表，但已被翻譯成多種語言版本，且為我國相當(dāng)數(shù)量的研究所使用。本研究中SF-36量表各項評分結(jié)果與國內(nèi)外研究相符[11-12]。既往國外有研究表明，NAFLD患者較CHB、CHC患者生活質(zhì)量更差[13]，NAFLD患者疲憊程度與原發(fā)性膽汁性肝硬化患者無顯著差異，且NAFLD妨礙正常生理活動[14]。本研究再次證實，NAFLD患者的生活質(zhì)量在生理機能、生理職能、一般健康狀況和精力等方面較無肝病人群受損嚴(yán)重，在生理機能、一般健康狀況和精力等方面的受損程度與以CHB為主的其他肝病患者相比并無顯著差異。

有研究發(fā)現(xiàn)，與美國總體人群生活質(zhì)量相比，NAFLD患者在生理健康和精神健康上評分顯著降低，并且隨著單純性脂肪肝向NASH以及肝纖維化進(jìn)展，生理健康評分不斷下降，而精神健康評分在不同肝病階段的患者之間并沒有顯著差異[15]。本研究中，健康體檢成人的生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力等方面的受損程度隨著反映肝纖維化程度的LSM值的增高而更加嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)，在SF-36量表的各維度中，生理機能、生理職能、情感職能與生理功能相關(guān)性更大，一般健康狀況、精力和精神健康與心理相關(guān)性更大，軀體疼痛、社會功能和健康變化與生理和心理有相當(dāng)程度的相關(guān)性[16]。然而，本研究未對生理健康和精神健康做綜合考量，結(jié)合上述評判標(biāo)準(zhǔn)，生理健康和精神健康在不同肝纖維化程度的患者中的受限程度無明顯差異。此外，其他肝病組的病種不單一亦為本研究的不足之處。雖然本研究中所有伴有肝硬化的其他肝病患者其肝臟貯備功能均處于代償期，但患病時間即病程作為可能影響患者生活質(zhì)量的重要因素，未能納入到本研究分析。鑒于NAFLD患者無論是精神健康還是生理健康方面生活質(zhì)量改變受許多因素的影響，NAFLD患者精神健康受限與疾病本身的因果關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究探討。

總之，本研究結(jié)果證實，無論是NAFLD還是其他肝病患者生理機能、生理職能、一般健康狀況、精力項評分都較無肝病對照顯著降低。在健康體檢成人中，生理機能、一般健康狀況、精力項評分隨CAP增高呈顯著降低趨勢；生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力項評分等則隨LSM值的增高而顯著降低；并且，轉(zhuǎn)氨酶增高者一般健康狀況及精力項評分顯著降低。此外，肥胖可以導(dǎo)致NALFD患者精力和健康變化項評分顯著降低。提示NAFLD對患者生活質(zhì)量的影響并不亞于以CHB為主的其他慢性肝病，醫(yī)務(wù)人員需給予該類疾病的患者更多關(guān)注并采取相應(yīng)對策，從而提高NAFLD患者的生活質(zhì)量。

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(本文編輯：錢燕)

Research on life quality in patients with nonalcoholic fatty liver diseases

TAOYe-ting,YANShi-yan,CHENGuang-yu,PANQin,CHENYuan-wen,FANJian-gao.CenterforFattyLiver,DepartmentofGastroenterology,XinhuaHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China

Correspondingauthor:FANJian-gao,Email:fattyliver2004@126.com

Objective To discuss the association between nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and health-related quality of life (HRQoL). Methods Three hundred and nineteen adults who had physical examinations and sixty-four patients with liver diseases except NAFLD (89.1% were chronic hepatitis B, CHB) were enrolled. Measurements of controlled attenuation parameter (CAP), liver stiffness measurement (LSM), and serum transaminase were performed for NAFLD screening. HRQoL were assessed by short form health survey (SF-36). Results In NALFD group, scores of physical function (PF) (90.22±12.83), role-physical (RP) (84.41±28.05), general health (GH) (65.67±19.75) and vitality (VT) (75.00±15.69) were significantly lower than those in healthy control group (84.90±14.34, 75.63±34.20, 55.02±18.73 and 69.82±15.32, allP<0.05), but not obviously different from those in non-NALFD liver disease group (82.58±19.07, 56.64±43.47, 52.06±19.42 and 66.02±19.80, allP>0.05). There was a statistically significant decreasing tendency in PF (90.22±12.83 vs 83.41±15.25 vs 86.10±13.51), GH (65.67±19.75 vs 55.03±20.60 vs 55.00±17.16) and VT scores (75.00±15.69 vs 69.77±14.84 vs 69.86±15.76) from healthy control group to mild hepatic steatosis group, to moderate and severe hepatic steatosis group (allP<0.05). Additionally, PF (87.33±13.84 vs 86.40±15.58 vs 77.73±12.51), RP (79.27±32.18 vs 76.75±35.94 vs 60.23±37.53), body pain (BP) (80.31±20.01 vs 76.61±20.07 vs 66.59±25.01), GH (59.63±19.78 vs 55.61±20.40 vs 47.82±20.72) and VT scores (72.77±15.16 vs 70.96±15.60 vs 63.86±19.27) showed significantly downward trends from fibrosis-free group to fibrosis group, and to cirrhosis group (allP<0.05). In NAFLD patients, obesity group had significantly lower scores in VT (73.06±14.69 vs 68.33±15.42) and health transition (HT) (47.58±17.94 vs 41.11±20.59) than non-obesity group (P<0.05). Compared with normal aminotransferase group, elevated aminotransferase group had significantly lower scores in GH and VT (59.82±20.72 vs 52.84±18.59, 73.18±16.26 vs 68.36±14.59, allP<0.05). Conclusion Similar to non-NAFLD liver disease patients that mainly composed of CHB, NAFLD patients showed a severe impairment in HRQoL.

Nonalcoholic fatty liver disease; Health-related quality of life; Chronic hepatitis B

200092 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科/脂肪肝診治中心

范建高，Email:fattyliver2004@126.com

2016-08-12)