劉越，屈中玉，萬里新

河南省南陽市中心醫(yī)院腫瘤一科，河南南陽473000

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腫瘤患者全程管理在臨床教學(xué)中的意義

劉越，屈中玉，萬里新

河南省南陽市中心醫(yī)院腫瘤一科，河南南陽473000

隨著政府對(duì)臨床醫(yī)師的管理與培訓(xùn)力度加大，臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生從專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)到臨床經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)的過渡階段，對(duì)高水平的臨床醫(yī)師塑造起著承前啟后的重要作用。醫(yī)院臨床醫(yī)師的各項(xiàng)工作均可對(duì)培訓(xùn)醫(yī)生造成深遠(yuǎn)影響，不僅幫助培訓(xùn)醫(yī)生將學(xué)校學(xué)到的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)與實(shí)際工作中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，而且還教會(huì)其獨(dú)立靈活運(yùn)用知識(shí)的方法與思路，最重要的是教會(huì)培訓(xùn)醫(yī)生養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，樹立高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。該文對(duì)腫瘤患者全程管理措施進(jìn)行剖析，并討論其在臨床醫(yī)生培訓(xùn)教學(xué)中的意義。

腫瘤患者；全程管理；醫(yī)師培訓(xùn)

腫瘤是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病，根據(jù)嚴(yán)重程度可分為良性腫瘤和惡性腫瘤。在我國，每10萬人中就有286人患癌，50歲以上人群占全部發(fā)病的80%以上［1］。因此，腫瘤疾病的防治及患者的管理越來越受到醫(yī)學(xué)界的重視。腫瘤患者全程管理是指從對(duì)易患人群的預(yù)防指導(dǎo)、早期篩查、診斷、綜合治療、康復(fù)指導(dǎo)、到臨終關(guān)懷等一系列介入、指導(dǎo)措施的過程，目的是為了給予腫瘤患者全面、系統(tǒng)、有效的治療和監(jiān)督管理，提高患者生存質(zhì)量，延長生存時(shí)間。在對(duì)腫瘤患者全程管理的過程中，要求臨床醫(yī)師要具有完善的臨床診療知識(shí)和技能，能夠切實(shí)減輕患者痛苦，同時(shí)還要具備高度的責(zé)任心和使命感。該文探討腫瘤患者全程管理實(shí)施措施對(duì)臨床醫(yī)師培訓(xùn)教學(xué)的影響。

1　腫瘤患者全程管理內(nèi)容

1.1嚴(yán)格實(shí)施首診責(zé)任制

腫瘤患者就診時(shí)第一位接診的腫瘤科醫(yī)師就是患者的首診醫(yī)師，隨后患者的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、出院指導(dǎo)、隨訪等一系列工作全部由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)，若患者出現(xiàn)病情加重，需要搶救時(shí)，首診醫(yī)師必須到場，必要時(shí)由首診醫(yī)師報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，申請(qǐng)會(huì)診、協(xié)同搶救等。首診負(fù)責(zé)制的實(shí)施，有利于醫(yī)師對(duì)患者病情的全面掌握，客觀地根據(jù)病情需要進(jìn)行相應(yīng)治療，從而提高治療效率。

1.2腫瘤患者的綜合治療

患者的主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情，以循證醫(yī)學(xué)理念為依據(jù)，在綜合考慮患者的生理、心理、病情、經(jīng)濟(jì)承受能力、家庭社會(huì)支持等方面因素的前提下對(duì)患者實(shí)施綜合治療。主要目標(biāo)為盡量控制腫瘤的擴(kuò)散與增殖；延長患者生存時(shí)間；降低總體治療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。

1.3建立腫瘤患者隨訪、追蹤服務(wù)體系

對(duì)出院患者實(shí)施定期隨訪，追蹤督促患者按時(shí)服藥，注意保持良好心態(tài)，對(duì)患者出院期間的疑問進(jìn)行解答，時(shí)刻掌握患者的病情變化，對(duì)患者的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣中的不良細(xì)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)、糾正，幫助患者養(yǎng)成良好習(xí)慣，預(yù)防疾病惡化和復(fù)發(fā)。

1.4重視腫瘤患者的臨終關(guān)懷

在腫瘤患者生命即將走到盡頭的最后幾個(gè)月或者幾周，由主管醫(yī)師、主管護(hù)師、患者家屬共同對(duì)患者實(shí)施臨終關(guān)懷，以盡可能消除患者瀕死階段的精神恐懼感，減輕生理上的痛苦，提高生存質(zhì)量為主要目的，使患者在內(nèi)心平靜、視死如歸的心態(tài)下走完人生的最后時(shí)刻。臨終關(guān)懷是一項(xiàng)高尚的舉措，既能體現(xiàn)醫(yī)療的人道主義精神，又是對(duì)臨終前患者的尊重，是腫瘤患者全程管理的最后工作，是一個(gè)患者全程管理終結(jié)的表現(xiàn)。

2　腫瘤患者全程管理具體措施

2.1重視腫瘤防治、宣傳工作

隨著社會(huì)的發(fā)展，通信技術(shù)的成熟與普及，電話、電視、互聯(lián)網(wǎng)、微信、QQ等通訊技術(shù)逐漸走入人們的日常生活，同時(shí)也為醫(yī)師與患者、護(hù)士與患者、患者之間的溝通提供了一個(gè)有效的平臺(tái)?？芍谱髂[瘤預(yù)防宣傳網(wǎng)頁，微信公眾號(hào)、健康知識(shí)宣傳手冊(cè)等，向高危人群實(shí)施腫瘤防治相關(guān)健康知識(shí)宣傳，幫助其養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，消除腫瘤誘發(fā)因素，普及腫瘤防治知識(shí)，教會(huì)自我檢查和診斷早期腫瘤的方法，提高健康檢查意識(shí)。同時(shí)還可以利用周六日等休息時(shí)間，到偏遠(yuǎn)山區(qū)進(jìn)行腫瘤科普知識(shí)及預(yù)防保健措施宣傳，提高農(nóng)村人群對(duì)腫瘤的認(rèn)知，使其重視腫瘤防治，提高早期檢查、診斷、治療依從性，做好腫瘤的早期預(yù)防、篩查、治療工作。

2.2做好腫瘤高危人群的篩查工作

加強(qiáng)對(duì)高危人群的管理，做好誘發(fā)腫瘤危險(xiǎn)因素分析，并進(jìn)行腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，達(dá)到預(yù)防腫瘤發(fā)病和早期確診治療的目的。比如，組織50歲以上老年人定期進(jìn)行體檢，排除易引發(fā)腫瘤的不良因素；對(duì)工作環(huán)境惡劣，粉末、灰塵飛揚(yáng)，易引發(fā)肺癌的廠礦進(jìn)行腫瘤宣傳和送醫(yī)療到工廠的活動(dòng)。在對(duì)誘發(fā)腫瘤的高危因素進(jìn)行分析，制定腫瘤防治、篩查工作計(jì)劃的時(shí)候，應(yīng)讓培訓(xùn)醫(yī)生參加，要求他們熟練掌握誘發(fā)腫瘤的各項(xiàng)威脅因素的特點(diǎn)及消除措施，并對(duì)每一種腫瘤的高危人群、早期表現(xiàn)、初步篩查方法、早期診斷標(biāo)準(zhǔn)等知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸類、總結(jié)，使其在總結(jié)、分析、指導(dǎo)篩查計(jì)劃等工作中將腫瘤防治相關(guān)知識(shí)熟記于心，做好理論與實(shí)踐相結(jié)合。

2.3全面檢查、盡早確診

對(duì)于出現(xiàn)腫瘤早期癥狀，前來就診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者具體臨床表現(xiàn)，初步判斷為何種疾病，根據(jù)該病的診斷需要，對(duì)患者進(jìn)行全面、仔細(xì)的檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，結(jié)合患者臨床癥狀，做出準(zhǔn)確的診斷，避免誤診、漏診，盡可能早地對(duì)患者疾病進(jìn)行確診，做到早確診、早治療，避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，提高治療效果。

2.4做好腫瘤患者的綜合治療

腫瘤一旦確診，應(yīng)根據(jù)腫瘤情況開展科學(xué)治療，對(duì)于良性腫瘤，無轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)采取外科手術(shù)治療。對(duì)于腫瘤惡性程度較高，已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，手術(shù)易造成腫瘤種植的患者，應(yīng)首先進(jìn)行系統(tǒng)的放療或化療，使腫瘤相對(duì)局限，降低腫瘤活性之后，再及時(shí)選擇手術(shù)切除治療，以提高手術(shù)成功率，降低腫瘤復(fù)發(fā)率。對(duì)于腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移的晚期患者，應(yīng)進(jìn)行放療或化療等保守治療，若病情允許，可采取放療聯(lián)合化療，以提高治療效果，提升患者生活質(zhì)量。在對(duì)治療患者實(shí)施綜合治療的時(shí)候，應(yīng)重視病例討論，要求培訓(xùn)醫(yī)生參加，并做好病例討論筆記，加深其對(duì)不同病情采取的不同治療手段的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)其獨(dú)立思考、獨(dú)立分析、制定治療方法的能力。

2.5重視腫瘤患者治療過程中的管理

患者在治療過程中會(huì)由于病情的發(fā)展，治療藥物的副作用等，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。特別是腫瘤晚期患者，由于腫瘤侵犯或壓迫神經(jīng)根、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、侵犯腦、脊髓、骨骼、血管、各個(gè)臟器等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身嚴(yán)重的疼痛，這就需要加強(qiáng)患者的疼痛管理。根據(jù)疼痛部位，引發(fā)因素，疼痛程度等綜合因素，科學(xué)選擇疼痛管理措施［2］?；颊吣軌蛉淌苷?，進(jìn)行一系列對(duì)癥處理，以消除引發(fā)疼痛的相關(guān)因素，緩解疼痛程度。對(duì)于程度嚴(yán)重，患者無法忍受的疼痛，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，采用癌癥疼痛三階梯止痛方法進(jìn)行止痛，然后再根據(jù)具體情況給予對(duì)癥處理。另外，由于化療藥物的生物毒性，腫瘤細(xì)胞被化療藥物消滅的同時(shí)，機(jī)體的血小板、白細(xì)胞等也受到一定程度的損傷，患者機(jī)體免疫能力嚴(yán)重下降，以引發(fā)肺部感染等化療繼發(fā)并發(fā)癥，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥類型及程度，選擇科學(xué)的對(duì)癥措施，積極治療并發(fā)癥的同時(shí)，還應(yīng)設(shè)法消除并發(fā)癥誘發(fā)因素，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者健康程度。腫瘤患者化療過程中的管理是全程管理的重點(diǎn)，培訓(xùn)醫(yī)生在此階段能夠?qū)W到很多腫瘤疾病臨床治療技術(shù)及診斷經(jīng)驗(yàn)，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，獨(dú)立思考和治療方案的制定都很有幫助。

2.6開展循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化教學(xué)

如何正確處理循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化治療的關(guān)系是每位培訓(xùn)醫(yī)生需要學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)是腫瘤患者治療的基礎(chǔ)，每項(xiàng)治療方法均在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下進(jìn)行，但腫瘤患者病情發(fā)展快，病情復(fù)雜，個(gè)體化治療應(yīng)用較為廣泛，如果沒有循證醫(yī)學(xué)方法的指導(dǎo)，個(gè)體化治療就會(huì)缺乏科學(xué)性和合理性，成為所謂的“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”；若過份強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)與要求，勢必會(huì)使腫瘤治療變成程序化，過份的規(guī)范化治療，會(huì)使醫(yī)師思想僵化，缺少能動(dòng)性，進(jìn)而忽略個(gè)體化治療，降低治療效果，容易導(dǎo)致部分患者的過度治療或不當(dāng)治療的發(fā)生［3］。

2.7建立腫瘤患者隨訪體系，做好跟蹤指導(dǎo)工作

根據(jù)臨床實(shí)際情況，加強(qiáng)醫(yī)院信息科、病案室、醫(yī)保辦等多部門協(xié)作，建立腫瘤患者隨訪體系。設(shè)置隨訪信息表格，輸入每位患者的基本信息，根據(jù)患者離院時(shí)間，制定隨訪計(jì)劃，嚴(yán)格按照隨訪計(jì)劃開展患者隨訪工作。對(duì)完成一個(gè)治療周期，出院在家的患者，主管醫(yī)師應(yīng)定時(shí)進(jìn)行隨訪，隨訪形式可以是電話隨訪，也可以借助現(xiàn)代通信工具隨訪，比如微信隨訪、QQ隨訪、短信隨訪等；也可以帶領(lǐng)主管護(hù)師、培訓(xùn)醫(yī)生進(jìn)行家庭隨訪。隨訪前應(yīng)對(duì)患者住院期間的病情、診斷、檢查等各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行總結(jié)、記錄，提出預(yù)見性的建議；并且在隨訪前應(yīng)制定隨訪目標(biāo)，預(yù)見性的準(zhǔn)備相關(guān)藥品和宣傳資料，以便隨訪時(shí)對(duì)患者實(shí)施治療和健康指導(dǎo)［4］。隨訪結(jié)束時(shí)，應(yīng)告知患者下次隨訪時(shí)間，以及患者復(fù)查時(shí)間，由學(xué)生總結(jié)隨訪筆記，與臨床醫(yī)師一起制定患者下次住院時(shí)的治療計(jì)劃，使其在實(shí)踐中學(xué)習(xí)疾病的診斷、治療和健康指導(dǎo)技巧。

2.8重視腫瘤患者的臨終關(guān)懷

臨終關(guān)懷是近年來才被重視的一門新興的邊緣性學(xué)科，是社會(huì)的需求和人類文明發(fā)展的體現(xiàn)，對(duì)腫瘤患者實(shí)施臨終關(guān)懷，不僅能夠使醫(yī)學(xué)救死扶傷、減輕患者痛苦的人道主義精神得到充分詮釋，而且還能夠在對(duì)患者的臨終關(guān)懷過程中提升自身素養(yǎng)，得到患者及其家屬的尊重，對(duì)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，維持和諧醫(yī)療環(huán)境具有重要作用［5］。對(duì)患者的臨終關(guān)懷不單單是減輕患者生理上的痛苦，同時(shí)還應(yīng)重視患者的心理引導(dǎo)，盡可能地緩解患者的恐懼心理，幫助其完成未完成的心愿，與患者一起回顧人生，使其在滿足、輕松的心情中走完人生最后一程。

3　腫瘤患者全程管理在臨床教學(xué)中的意義

對(duì)腫瘤患者實(shí)施全程管理，使患者的疾病能夠得到更加系統(tǒng)、全面、規(guī)范的治療。首診負(fù)責(zé)制更有利于醫(yī)師對(duì)患者病情及其他臨床資料的全面掌握，并能夠隨時(shí)根據(jù)病情變化和其他因素，快速、準(zhǔn)確地做出判斷，盡早對(duì)患者實(shí)施科學(xué)治療。對(duì)于培訓(xùn)醫(yī)生來說，首診負(fù)責(zé)制使學(xué)生對(duì)病例了解得更加全面和完整，對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)積累，個(gè)體化治療措施的制定均有顯著的促進(jìn)作用。在對(duì)腫瘤患者的綜合治療過程中，培訓(xùn)醫(yī)生能夠時(shí)刻跟隨帶教老師，通過查房、病例討論、治療效果評(píng)價(jià)、學(xué)習(xí)筆記的記錄等方法，加深疾病認(rèn)識(shí)，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)會(huì)獨(dú)立思考，將專業(yè)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，并能夠靈活運(yùn)用?；颊叩碾S訪工作，對(duì)于培訓(xùn)醫(yī)生來說就像是一堂復(fù)習(xí)課，在隨訪前，要求隨訪醫(yī)生對(duì)患者的基本資料及住院期間的所有信息進(jìn)行整理，并提出預(yù)見性問題，準(zhǔn)備隨訪時(shí)為患者提供專業(yè)指導(dǎo)?；颊吲R終關(guān)懷更有助于即將步入臨床工作的培訓(xùn)醫(yī)生樹立崇尚生命，甘于奉獻(xiàn)的社會(huì)責(zé)任感?？傊?，腫瘤患者全程管理工作，有利于培訓(xùn)醫(yī)生樹立規(guī)范、科學(xué)、合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募膊≈委熕季S模式，為日后工作奠定良好基礎(chǔ)，對(duì)臨床教學(xué)工作具有深遠(yuǎn)的影響。

［1］陳萬青.2012年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析［J］.中國腫瘤，2016，25（1）：1-8.

［2］羅稀.惡性腫瘤患者疼痛現(xiàn)狀調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)刊，2015，50（9）：26-28.

［3］李改蘭.腫瘤全程管理在腫瘤學(xué)學(xué)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.山西醫(yī)藥雜志，2015，44（13）：1561-1562.

［4］宋韶芳.廣州市腫瘤患者隨訪管理系統(tǒng)創(chuàng)建［J］.中國腫瘤，2015，24（1）：32-34.

［5］徐剛.對(duì)晚期腫瘤患者臨終關(guān)懷相關(guān)問題的思考與分析［J］.中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2015，29（3）：129-130.

Significance of W hole-p rocess Managem ent of Tum or Patients in the C lini-cal Teaching

LIU Yue，QU Zhong-yu，WAN Li-xin
First department of Oncology，Nanyang Central Hospital of Henan Province，Nanyang，Henan Province，473000 China

With the increase ofmanagement and training of clinical physicians by government，the standardized training of clinical physicians has already been the important component of education ofmedical students after graduation，and it is the transition phase of medical students from the professional knowledge learning to clinical experience learning，and plays a pivot role in shaping the high-level clinical physicians.Various work of the hospital clinical physicians can have a profound effect on the training doctors，which can not only help the training doctors combine the medical professional knowledge learned in the school with the practice experience in the practice work，but also teach them methods and thinking ways of applying knowledge independently and flexibly，above all，it can teach the training doctors to develop a good work habit and establish noblemedicalmorals.The paper will analyze the whole-processmanagementmeasures of tumor patients and discusses the significance of it in the training and teaching of clinical doctors.

Tumor patients；Whole-processmanagement；Training of physicians

R246.5

A

1672-5654（2016）08（a）-0124-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.22.124

2016-05-06）

劉越（1987.12-），男，河南南陽人，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向：腫瘤學(xué)。