王慧君，馮躍林

重慶醫(yī)科大學(xué)思想政治教育學(xué)院/醫(yī)學(xué)人文研究中心，重慶400016

?

服務(wù)-學(xué)習(xí)型醫(yī)德教育新模式中反思教育的實(shí)踐與探索

王慧君，馮躍林

重慶醫(yī)科大學(xué)思想政治教育學(xué)院/醫(yī)學(xué)人文研究中心，重慶400016

深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革需大力加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育。應(yīng)用“服務(wù)-學(xué)習(xí)”理念，創(chuàng)新教學(xué)方式，探索出一套醫(yī)德教育新模式。其中，反思作為“服務(wù)-學(xué)習(xí)”的一個(gè)舉足輕重的環(huán)節(jié)，為學(xué)生提供了確定的、持續(xù)的時(shí)間對(duì)自身，對(duì)臨床技能及醫(yī)學(xué)道德觀念進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、控制、調(diào)節(jié)。它的實(shí)施增強(qiáng)了臨床實(shí)踐效果，提高了學(xué)生的思辨能力，實(shí)現(xiàn)了臨床實(shí)踐與理論課程的整合。

服務(wù)學(xué)習(xí)；醫(yī)德教育；反思

醫(yī)學(xué)院校作為培養(yǎng)未來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)主力軍的搖籃，其任務(wù)不僅僅是培養(yǎng)醫(yī)技水平強(qiáng)的能醫(yī)，更是要培育醫(yī)德素質(zhì)高的仁醫(yī)。為適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展需要，提高學(xué)生醫(yī)德教育質(zhì)量，本項(xiàng)目研究者引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)的“服務(wù)-學(xué)習(xí)”理念，探索出一套醫(yī)德教育新模式，并在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生中進(jìn)行了實(shí)踐與探索。反思作為服務(wù)-學(xué)習(xí)醫(yī)德教育中一個(gè)舉足輕重的環(huán)節(jié)，貫穿整個(gè)活動(dòng)始終。通過(guò)布置反思作業(yè)、集體討論的方式引導(dǎo)學(xué)生將臨床輪轉(zhuǎn)過(guò)程中獲得的實(shí)踐體驗(yàn)與理論知識(shí)在頭腦中進(jìn)行整合，不斷反省、批判自身的職業(yè)認(rèn)知、情感、行為等，以加深學(xué)生對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的道德準(zhǔn)則、行為規(guī)范的理解，從而對(duì)職業(yè)價(jià)值觀和社會(huì)責(zé)任感產(chǎn)生新的領(lǐng)悟。

1　當(dāng)前醫(yī)德教育凸顯的主要問(wèn)題

1.1教育方式滯后，學(xué)生角色被動(dòng)化

當(dāng)前醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式被某些功利主義目的和權(quán)威評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如考試成績(jī)、學(xué)術(shù)論文發(fā)表情況、科學(xué)研究成果等條條框框所支配，高等醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)課程的設(shè)置上普遍重專業(yè)教育輕德育培養(yǎng)，醫(yī)德教育往往以教師為中心，通過(guò)“一言堂”、“滿堂灌”的傳統(tǒng)方式進(jìn)行。在這種自上而下的灌輸式教育模式下，多數(shù)學(xué)生被動(dòng)接受老師傳授的信息，逐漸養(yǎng)成了怯于提問(wèn)、懶于思考，專家怎么說(shuō)自己就怎么想，老師如何安排自己就如何做的習(xí)慣，成為機(jī)械教育生產(chǎn)線上的一件“標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品”。這種狀況阻礙了素質(zhì)化課程的深入推進(jìn)，忽視了學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主體地位，導(dǎo)致學(xué)生的個(gè)性化發(fā)展受到了不同程度的限制和約束。

1.2缺乏總結(jié)反思環(huán)節(jié)，醫(yī)德實(shí)踐活動(dòng)形式化

近年來(lái)，隨著新形勢(shì)下臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革工作的深化，越來(lái)越多的高等醫(yī)學(xué)院校開(kāi)始注重醫(yī)德教育的實(shí)踐性，有意識(shí)地安排醫(yī)學(xué)生通過(guò)社團(tuán)活動(dòng)、社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)走出教室，接觸社會(huì)，接觸基層［1］。但是，目前大多數(shù)醫(yī)德實(shí)踐活動(dòng)缺少引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)自省的環(huán)節(jié)，使得學(xué)生在實(shí)踐中收獲的知識(shí)和體驗(yàn)僅僅停留在零散的、模糊的、感性的層面。知識(shí)得不到系統(tǒng)的強(qiáng)化，情感得不到及時(shí)的升華，時(shí)間一長(zhǎng)，難免被弱化甚至被遺忘。使得醫(yī)德實(shí)踐活動(dòng)形式化，實(shí)踐效果大打折扣。盡管有的學(xué)校也要求學(xué)生提交反思心得，但缺乏教師所提供的針對(duì)性指導(dǎo)，學(xué)生們大多從網(wǎng)絡(luò)上下載一篇便應(yīng)付了事。這樣既得不到效果，反而增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

2　服務(wù)-學(xué)習(xí)型醫(yī)德教育模式中的反思環(huán)節(jié)的構(gòu)建

基于當(dāng)前醫(yī)德教育效果欠佳的實(shí)際情況，我們認(rèn)為醫(yī)德教育應(yīng)堅(jiān)持以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，堅(jiān)持理論與實(shí)際相結(jié)合，重視學(xué)生思維的參與，讓學(xué)生在教師的引導(dǎo)下加深對(duì)醫(yī)德理論知識(shí)的理解，提高醫(yī)德實(shí)踐能力?；凇胺?wù)-學(xué)習(xí)”理念，構(gòu)建的一套全新的醫(yī)德教育模式，將學(xué)生的臨床實(shí)踐活動(dòng)與道德倫理課程相聯(lián)系，通過(guò)布置作業(yè)，讓學(xué)生在服務(wù)中觀察、體驗(yàn)、思考學(xué)習(xí)內(nèi)容［2］，以提高學(xué)習(xí)效果。

服務(wù)-學(xué)習(xí)醫(yī)德教育模式按照準(zhǔn)備、服務(wù)、反思、慶祝四個(gè)流程開(kāi)展。反思作為服務(wù)-學(xué)習(xí)的核心環(huán)節(jié)，是指臨床實(shí)踐中的思想者或思想著的臨床實(shí)踐者為了更好地服務(wù)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)而思。反思環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)強(qiáng)調(diào)了學(xué)生的主體地位和教師的主導(dǎo)作用：老師根據(jù)醫(yī)德教學(xué)計(jì)劃設(shè)計(jì)問(wèn)題，并在學(xué)生參與實(shí)踐活動(dòng)的不同階段針對(duì)所設(shè)計(jì)的問(wèn)題開(kāi)展反思教育活動(dòng)；學(xué)生在實(shí)踐中以教師提出的問(wèn)題為學(xué)習(xí)任務(wù)，通過(guò)獨(dú)立思考或與他人協(xié)作探究問(wèn)題，完成任務(wù)，做到“做中思”，“思中學(xué)”。反思的方式主要有兩種：①集體討論。在教師的組織下，學(xué)生以小組討論的方式，與同學(xué)、老師探討在服務(wù)活動(dòng)中遇到的道德困惑、價(jià)值沖突問(wèn)題，尋找解決問(wèn)題的辦法，或彼此交流醫(yī)德實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，相互學(xué)習(xí)，共同成長(zhǎng)。②撰寫(xiě)反思作業(yè)。學(xué)生定期完成老師布置的反思作業(yè)，或就實(shí)踐中的見(jiàn)聞撰寫(xiě)心得體會(huì)。在具體的實(shí)施過(guò)程中，反思至少要經(jīng)歷三個(gè)階段：服務(wù)前、服務(wù)中、服務(wù)后。

3　服務(wù)-學(xué)習(xí)型醫(yī)德教育模式中反思教育的實(shí)踐

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)采取課程學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐和科學(xué)研究相結(jié)合，要求學(xué)生在臨床二級(jí)學(xué)科內(nèi)以輪轉(zhuǎn)的方式培養(yǎng)臨床實(shí)踐綜合能力，這一培養(yǎng)特點(diǎn)為服務(wù)-學(xué)習(xí)醫(yī)德教育的實(shí)施提供了絕好平臺(tái)。為驗(yàn)證服務(wù)-學(xué)習(xí)醫(yī)德教育模式的可行性和有效性，該項(xiàng)目研究者從2015年起在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生中進(jìn)行了服務(wù)-學(xué)習(xí)型醫(yī)德教育的實(shí)踐。其中，反思環(huán)節(jié)的實(shí)施促進(jìn)了教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.1服務(wù)前的反思

為了使輪轉(zhuǎn)研究生盡快適應(yīng)科室環(huán)境，投入到新的學(xué)習(xí)工作中，醫(yī)院要求每個(gè)科室堅(jiān)持對(duì)學(xué)生進(jìn)行入科前綜合教育培訓(xùn)。服務(wù)前的反思正是在此時(shí)進(jìn)行。老師在入科培訓(xùn)會(huì)上集中向?qū)W生介紹服務(wù)-學(xué)習(xí)醫(yī)德教育模式的基本理念和實(shí)施過(guò)程，布置作業(yè)，要求學(xué)生反思一系列問(wèn)題，包括：你為什么選擇學(xué)醫(yī)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范的內(nèi)容是什么、你如何看待醫(yī)生收受紅包事件、你認(rèn)為有必要進(jìn)行醫(yī)德教育嗎等等。通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生反思自己的職業(yè)動(dòng)機(jī)，喚醒學(xué)生重新審視自己攻讀醫(yī)學(xué)專業(yè)的初衷，找回自己的學(xué)習(xí)航向，明確自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)和人生理想。同時(shí)通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生在履行醫(yī)療服務(wù)前審視自己現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)倫理道德知識(shí)、面對(duì)道德兩難問(wèn)題的行為選擇傾向以及醫(yī)德教育的需求等，為學(xué)生今后知識(shí)結(jié)構(gòu)、道德品格、價(jià)值觀念的發(fā)展設(shè)立自我參照物，幫助教師掌握學(xué)生思想道德方面存在的問(wèn)題，為教師制定教學(xué)計(jì)劃、實(shí)施個(gè)性化疏導(dǎo)提供了導(dǎo)航工具。

3.2服務(wù)中的反思

在進(jìn)入臨床科室輪轉(zhuǎn)過(guò)程中，老師要求每個(gè)學(xué)生帶著一雙“發(fā)現(xiàn)”的眼睛去審視自己、同學(xué)，甚至老師的服務(wù)態(tài)度、溝通交流、團(tuán)隊(duì)合作等職業(yè)行為，肯定積極行為，質(zhì)疑消極行為。除了完成反思記錄，服務(wù)中的反思還包括學(xué)生之間的討論交流、分享體驗(yàn)。醫(yī)院作為醫(yī)德教育的大課堂，每一位員工的言行舉止無(wú)時(shí)無(wú)刻不在影響著學(xué)生們。學(xué)生們欽佩大年除夕團(tuán)圓夜仍然堅(jiān)守崗位過(guò)新春的醫(yī)生、護(hù)士們；欽佩連續(xù)十幾個(gè)小時(shí)手術(shù)，汗水已經(jīng)浸透衣背的幾十年如一日的老專家們；還有救治了數(shù)千名患者，留下了“中國(guó)好醫(yī)生”美名的醫(yī)院外援隊(duì)伍……相反，也有學(xué)生的反思記錄中提到個(gè)別學(xué)生遲到早退；少數(shù)管床研究生，甚至老師缺乏對(duì)患者的人格尊重，與患者溝通時(shí)，說(shuō)話語(yǔ)言生硬，態(tài)度冷漠的現(xiàn)象偶有發(fā)生。通過(guò)反思身邊的人和事來(lái)幫助學(xué)生明辨是非，弘揚(yáng)正氣抑制歪風(fēng)，促進(jìn)學(xué)生在潛移默化的影響中提升自己的溝通能力，改善自己的服務(wù)態(tài)度，更好地滿足廣大患者的需求。

3.3服務(wù)后的反思

學(xué)生結(jié)束科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)，由老師組織分享交流會(huì)，鼓勵(lì)學(xué)生從職業(yè)認(rèn)知、職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)情感、職業(yè)行為四個(gè)方面回顧自己進(jìn)入該科室輪轉(zhuǎn)以來(lái)的變化及發(fā)展，分享經(jīng)驗(yàn)與收獲，總結(jié)缺點(diǎn)和不足。學(xué)生們大都表示服務(wù)-學(xué)習(xí)使得醫(yī)德理論與自己的動(dòng)機(jī)、認(rèn)識(shí)、情感、意志等因素聯(lián)系起來(lái)了，在參與到臨床一線工作的過(guò)程中，導(dǎo)師專家們從患者的利益出發(fā)，堅(jiān)持因人因病施治，這種以身作則的示范教育，無(wú)形滲透到他們的頭腦中，激發(fā)起學(xué)生對(duì)高尚醫(yī)德的向往和崇敬之情［3］。通過(guò)親自為患者提供診療服務(wù)，引起了學(xué)生們對(duì)人的生命價(jià)值的意義的深入思考，感受作為一名醫(yī)者所肩負(fù)的重大責(zé)任。學(xué)生們盡情地思考，將自己在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中所獲得的溝通能力、應(yīng)急處理事務(wù)能力、知情同意權(quán)等基本倫理知識(shí)和體驗(yàn)進(jìn)一步深化，最終內(nèi)化為自己的醫(yī)德準(zhǔn)則。

4　反思教育在服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育中的實(shí)踐成效

4.1反思強(qiáng)化臨床實(shí)踐效果

美國(guó)心理學(xué)家波斯納提出了一個(gè)成長(zhǎng)的公式：經(jīng)驗(yàn)+反思=成長(zhǎng)［4］。在他看來(lái)，成長(zhǎng)不僅需要經(jīng)驗(yàn)的積累，更需要對(duì)實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)不斷進(jìn)行反思。如果我們的醫(yī)學(xué)生僅僅是參與臨床實(shí)踐而缺乏對(duì)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的思考，那么，即使將學(xué)習(xí)生涯的三年、五年，甚至更長(zhǎng)的時(shí)間浸泡在臨床一線，也無(wú)非是一年實(shí)踐的數(shù)次重復(fù)，很難獲得質(zhì)的提高。作為服務(wù)-學(xué)習(xí)型醫(yī)德教育模式區(qū)別于其他醫(yī)德教育實(shí)踐活動(dòng)的關(guān)鍵要素，反思這一環(huán)節(jié)為學(xué)生提供了確定的、持續(xù)的時(shí)間對(duì)自身、對(duì)臨床診療技能以及道德觀念進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、控制和調(diào)節(jié)。通過(guò)服務(wù)前醫(yī)德醫(yī)觀的自我審查，服務(wù)中臨床實(shí)踐的親身體驗(yàn)，服務(wù)后經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的交流總結(jié)，學(xué)生批判性地考察自己的價(jià)值觀念、醫(yī)療行為以及這些觀念和行為的職業(yè)道德準(zhǔn)則依據(jù)，或給予肯定、支持與強(qiáng)化，或給予否定、調(diào)整和優(yōu)化。隨著反思教育在服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育活動(dòng)中的扎實(shí)推進(jìn)，臨床實(shí)踐效果得以增強(qiáng)，我們發(fā)現(xiàn)參與到服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育活動(dòng)中的“準(zhǔn)醫(yī)生”們與患者交流更頻繁了，主動(dòng)請(qǐng)教老師的更多了，參與到疑難病或醫(yī)德倫理問(wèn)題的討論也更積極了。

4.2反思提高了醫(yī)學(xué)生的思辨能力

作為提高醫(yī)學(xué)生倫理道德素質(zhì)的有效載體，服務(wù)-學(xué)習(xí)醫(yī)德教育模式中的反思雖然始于某一醫(yī)德醫(yī)風(fēng)現(xiàn)象或問(wèn)題，但并不只是就事論事的簡(jiǎn)單思維活動(dòng)。它要求醫(yī)學(xué)生以醫(yī)者的眼光審視自己參與服務(wù)-學(xué)習(xí)活動(dòng)的全過(guò)程，而不是一味地聽(tīng)取輿論媒體、專家教師的觀點(diǎn)，要徹底擺脫指令性課程范式下，作為消極執(zhí)行者的被動(dòng)角色。同時(shí)，系統(tǒng)性的反思使學(xué)生在實(shí)踐中形成“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-提出問(wèn)題-探索問(wèn)題-解決問(wèn)題”的思維習(xí)慣，使學(xué)生的批判意識(shí)貫穿到日常的臨床實(shí)踐工作中。通過(guò)反思，學(xué)生形成自己對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題的看法，提升了自己理性分析問(wèn)題的能力，實(shí)現(xiàn)由“探索型”向“澄清型”，再向“理解型”角色的轉(zhuǎn)換。

4.3反思實(shí)現(xiàn)了臨床實(shí)踐與學(xué)術(shù)課程的有機(jī)整合

反思是連接臨床實(shí)踐服務(wù)與醫(yī)德教育的橋梁。池田（IKeda）曾針對(duì)“服務(wù)體驗(yàn)是如何對(duì)大學(xué)生的學(xué)習(xí)產(chǎn)生影響的”這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，學(xué)生把自己的服務(wù)體驗(yàn)與教育課程整合在一起的主要方法是系統(tǒng)的反思以及對(duì)社會(huì)問(wèn)題的批判性分析［5］。學(xué)生往往在臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通、知情同意、因病施治等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是復(fù)雜的，教材中清晰明確的理論和案例無(wú)法提供解決實(shí)際問(wèn)題的標(biāo)準(zhǔn)答案。此時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生思考如何將學(xué)校所學(xué)的理論知識(shí)有效地溝通并遷移到現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的解決中，試驗(yàn)不同理論在臨床道德問(wèn)題中的有效應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)德理論、醫(yī)德實(shí)踐、醫(yī)療實(shí)踐三者的聯(lián)系。參與服務(wù)-學(xué)習(xí)型醫(yī)德教育模式實(shí)施的老師評(píng)價(jià)道：“反思是服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育中最關(guān)鍵的一環(huán)，它為醫(yī)學(xué)生提供了對(duì)自己的固有的價(jià)值觀念，崇尚的倫理準(zhǔn)則，醫(yī)療技術(shù)水平進(jìn)行思考和評(píng)價(jià)的機(jī)會(huì)，使他們能把所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中?！?/p>

5　結(jié)語(yǔ)

實(shí)踐證明，反思是影響服務(wù)-學(xué)習(xí)醫(yī)德教育質(zhì)量的強(qiáng)有力的因素，對(duì)增強(qiáng)學(xué)生的醫(yī)德認(rèn)知，提升其醫(yī)德境界，規(guī)范醫(yī)德行為起到了積極作用。

醫(yī)德教育不是短期工作而是一項(xiàng)系統(tǒng)化的工程，而現(xiàn)實(shí)中諸多問(wèn)題，如服務(wù)學(xué)習(xí)模式的過(guò)程優(yōu)化，醫(yī)學(xué)生參與服務(wù)學(xué)習(xí)的需求把握和組織保障問(wèn)題等，可制約服務(wù)學(xué)習(xí)醫(yī)德教育的推廣和發(fā)展，因此如何建立服務(wù)學(xué)習(xí)模式的長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制，是我們下一步著重研究的課題。

［1］代安瓊，劉芳.高等醫(yī)科院校加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的實(shí)踐探索——以重慶醫(yī)科大學(xué)為例［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28（12）：946-956.

［2］陳茂懷，賴純勝，許龍水，等.醫(yī)德教育“服務(wù)-學(xué)習(xí)”新模式之效果評(píng)價(jià)［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索，2012，11（11）：1164-1166.

［3］楊紅.梧桐樹(shù)下杏林之中——從東西方醫(yī)德之差異淺談當(dāng)代醫(yī)德教育［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008（4）：267.

［4］吳慶華.教育心理學(xué)［M］.北京：人民教育出版社，1999.

［5］趙立芹.從做中學(xué)：美國(guó)服務(wù)學(xué)習(xí)的理論與實(shí)踐［D］.上海：華東師范大學(xué)，2005.

Practice and Exploration of Rethinking Education in the Service-learning M edical Ethics Education New M odel

WANG Hui-jun，PENG Yue-lin
College of Ideological and Political Education&Medical Humanities Research Center of Medical University of Chongqing，Chongqing，400016 China

We need to enhance the medical ethics education ofmedical students in order to deepen clinicalmedical professional cultivation and explore a series ofmedical ethics education new models by applying service-learning idea and innovating the teachingmethod.Rethinking，as an important link，provides studentswith certain and sustained time to examine，evaluate，control and adjust themselves，clinical skills and medical ethics.Its implementation enhances the clinical practice effect，improves the student’s’ability to think and analysis and realizes the integration of clinical practice and theoretical courses.

Service learning；Medical ethics；Rethinking

R19

A

1672-5654（2016）08（a）-0088-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.22.088

2016-05-08）

2015年重慶市教育委員會(huì)人文社會(huì)科學(xué)重點(diǎn)研究項(xiàng)目（15SK013）。

王慧君（1990-），女，四川宜賓人，碩士研究生在讀，研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。

馮躍林（1965-），女，四川鄰水人，碩士，教授，研究方向：思想政治教育，社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理，E-mail：fengyuelin@cqmu.edu.cn。