蔡進華，王富珍山西醫(yī)科大學附屬汾陽醫(yī)院，山西汾陽　032200

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基于干系人視角的門診“三長一短”問題原因及對策分析

蔡進華，王富珍
山西醫(yī)科大學附屬汾陽醫(yī)院，山西汾陽032200

［摘要］“三長一短”問題是在醫(yī)院門診中廣泛存在的現(xiàn)象，運用項目管理中的干系人分析方法，可以清楚得到這一問題的核心利益相關(guān)者主要為國家、醫(yī)院和患者。為更直觀說明“三長一短”的原因，將其分為兩個方面：一是外部原因，即造成“三長一短”現(xiàn)象的國家層面的原因；二是內(nèi)部原因，即造成“三長一短”現(xiàn)象的醫(yī)院與患者層面的原因。

［關(guān)鍵詞］干系人分析；三長一短；門診服務

當前，國內(nèi)三級醫(yī)院門診量過大現(xiàn)象廣泛存在，而措施不夠完善，門診運營效率低［1］，患者在門診遇到的“三長一短”問題嚴重?！叭L一短”是指門診患者就診時，掛號排隊時間長、候診和候檢時間長、繳費買藥等待時間長，醫(yī)生看病時間短［2］。該問題不僅影響患者的就醫(yī)體驗，也是提高醫(yī)院運營效率的難題。明確原因是解決該問題的根本前提，每家醫(yī)院在運營中都無法避免與其他組織或群體產(chǎn)生利益互動，通過干系人分析可識別哪些群體、機構(gòu)、組織會受到“三長一短”問題的影響，清楚其動機、目的、利益出發(fā)點和能力是什么，從而明確該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因。

干系人分析，又稱利益相關(guān)者理論，最早在英美形成。1984年R.E.Freeman明確闡釋了利益相關(guān)者理論（stakeholdertheory），即“能夠影響一個組織目標的實現(xiàn)，或在一個組織實現(xiàn)目標過程中會受影響的個體或群體”［3］。該理論主要目的是通過權(quán)衡各主要干系人的權(quán)益需求，尋找問題背后的原因，進而推動企業(yè)持續(xù)改進。

運用此分析方法，可明確“三長一短”問題的核心干系人為國家、醫(yī)院和患者。為明確指出“三長一短”的原因，我們將其概括為兩個方面：一是外部原因，即形成該問題的國家層面的原因；二是內(nèi)部原因，即醫(yī)院與患者層面的原因。

1　外部原因

隨著我國城市化水平和人民生活水平的不斷提高，人民群眾對健康的需求越來越急迫，但社區(qū)醫(yī)療和基層醫(yī)院發(fā)展較慢，在一定程度上迫使病人不斷涌向大醫(yī)院，分攤醫(yī)院所在地的衛(wèi)生資源。

我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡，地區(qū)差異大，衛(wèi)生資源配置不盡合理，各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平相差較大，但收費相差不大，患者對醫(yī)院和醫(yī)生選擇自由度的增加，無論是大病、小病、急性病、慢性病都選擇到三級醫(yī)院就診，以求得到質(zhì)量較高的醫(yī)療救治，在客觀上造成三級醫(yī)院門診部病人越來越多的事實，多數(shù)醫(yī)院常超出其接診能力［4］。

2　內(nèi)部原因

2.1從患者方面來看

門診就診患者年齡趨向老齡化，大部分仍保持著傳統(tǒng)的就醫(yī)習慣，就診時間過度集中，存在明顯的“趕早集”現(xiàn)象。周仕海在對我國醫(yī)院門診現(xiàn)狀調(diào)查與分析中發(fā)現(xiàn)，40歲以上就診患者占總就診患者高達64.33%，指出60%～80%左右的患者集中在上午8點到上午12點這一時間段內(nèi)就診，使門診診療工作處于超負荷狀態(tài)，而下午就診的患者卻只占日門診量的20%～30%［5］。

門診就診患者過度選擇醫(yī)生，診療效率和診療效果難以同時兼顧。由于患者就診時間過度集中，一方面在客觀上造成醫(yī)生人均接診時間縮短，沒有足夠時間傾聽病人敘述病史及病情的變化。另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務和其他服務相比存在很大差別，要確保診治的科學與嚴謹，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，需要特別依靠醫(yī)學設(shè)備的檢查，所以，病人選擇在門診高峰期就診，等待輔助檢查的隊伍長，需要排隊的次數(shù)多，等待檢查時間也越久。

2.2從醫(yī)院方面來看

就當前門診流程的實質(zhì)而言，絕大部分醫(yī)院依然是病人到門急診→排隊→掛號→候診→就診→劃價→繳費→候檢→檢查→再就診→再劃價→再繳費→取藥→治療→離院的循環(huán)模式。這種自然模式形成了掛號、就診、檢查的3個“高峰”。病人看一次病需要排隊5次（掛號、候診、劃價、付費、取藥），付費3次（掛號費、藥費、輔助檢查費），非醫(yī)療時間占用過長［6］。

在時間上，門診就診患者沒有得到醫(yī)院的合理分流。在對醫(yī)院門診診療人次分布情況的分析中發(fā)現(xiàn)，對于每周而言，由于門診雙休日的存在，使得每周門診患者就診高峰期出現(xiàn)在每周周一；對于每天而言，上午的就診人次無論從絕對人數(shù)，還是從所占比例上都遠遠大于下午的就診人次；對于各時段而言，每天不同時間段的門診量分布也不合理，個別時段過于集中。

在醫(yī)療儀器上，存在過度集中使用現(xiàn)象。伴隨著候診高峰，候檢高峰也同步到來。醫(yī)院不能為接待病人進行必要的預先準備，比如B超檢查時，婦科泌尿系統(tǒng)檢查的病人必須憋尿，肝脾檢查的病人必須空腹12 h以上，這些病人形成局部候檢高峰；另外，病人檢查完，若即時出報告，是需要仔細檢查的，即使檢查時間控制在5 min左右，該院上午一般要做40人次以上的B超，設(shè)備滿負荷運轉(zhuǎn)的程度可想而知［7］。

在人力資源的安排上，存在門診醫(yī)療資源相對不足，住院與門診脫節(jié)現(xiàn)象。由于多數(shù)三甲醫(yī)院集醫(yī)療、科研、教學為一體，醫(yī)生教學科研負擔繁重，再加上需要負責住院部的事務，所以，門診醫(yī)生時間難以在這三方面做到合理分配，出診時間難以保證，門診力量隨之不足。

醫(yī)院與患者之間缺乏信息溝通，患者對所就診醫(yī)院的醫(yī)療狀態(tài)和就診流程缺少充分的認識，診前準備缺失，致使盲目就診，無奈等待。

2.3從國家、社會、患者和醫(yī)院四方的合作層面來看

以分級診療為例，國家制定分級診療制度的初衷是為了實現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)格局，建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度和城市醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作的醫(yī)療服務體系，形成合理的就醫(yī)流程。但目前在分級診療制度的建立過程中普遍存在以下問題：①基層衛(wèi)生機構(gòu)服務能力不足；②患者缺乏在基層就診的意愿；③不同醫(yī)療機構(gòu)之間缺少分工協(xié)作關(guān)系；④病人轉(zhuǎn)診標準不明確，轉(zhuǎn)診渠道不暢通［8］。由于基層醫(yī)院首診能力不足、考核方式的不科學和監(jiān)督的不到位，有些基層衛(wèi)生中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至不再給病人看病，變成了開轉(zhuǎn)診單的“中轉(zhuǎn)站”，從而加劇患者對基層醫(yī)院的不信任感，結(jié)果使患者首診不愿意去基層，轉(zhuǎn)診更加不愿回基層，從而無法做到上下聯(lián)動。

3　對策

3.1從國家層面上看

首先，人才是根本，要強化基層人才培養(yǎng)，保證衛(wèi)生服務能力和技術(shù)水準。采用全科醫(yī)師定向培養(yǎng)、在崗醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等多種手段提高基層衛(wèi)生人才隊伍醫(yī)療水平。采用醫(yī)療聯(lián)合體、對口幫扶、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等多種方式來帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在防治常見病、多發(fā)病和慢性病時的第一道屏障作用。充分發(fā)揮包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心在內(nèi)的基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的健康管理作用。確?；鶎邮自\效果，為分級診療和雙向轉(zhuǎn)診提供實際前提。

其次，技術(shù)是保障，要完善醫(yī)療資源合理配置機制，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。要想保證基層醫(yī)療機構(gòu)的治療效果，高超的臨床診斷水平和可靠的檢查檢驗密不可分，這必須依靠政府主導和監(jiān)管：首先要搭建各級醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)一的信息化平臺，通過遠程協(xié)作、網(wǎng)絡醫(yī)院等手段延伸專家服務半徑，保證高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性；其次要積極探索整合檢查檢驗、消毒供應中心等醫(yī)療資源，化零為整，確保檢驗檢查結(jié)果的可靠。

此外，要積極推進醫(yī)保支付制度改革，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟杠桿作用。激活商業(yè)保險，發(fā)揮社會資本的活力；發(fā)展城鄉(xiāng)居民保險、職工保險和新農(nóng)合，提高基層醫(yī)院醫(yī)保支付比例，保障基本醫(yī)療支出，避免市場失靈。

3.2從社會層面上看

要樹立健康觀念，強化健康行為，促進身心健康。上下聯(lián)動，加強健康教育與健康促進行動，推行上級醫(yī)院指導下的基層衛(wèi)生機構(gòu)負責制，采用傳統(tǒng)媒體與新媒體相結(jié)合的多渠道宣傳，對新興的健康宣教平臺實行衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療科研機構(gòu)、疾控、食品藥品等多部門聯(lián)合認證，加強監(jiān)管，確保消息科學可靠、通俗易懂，避免謠傳，使群眾接受全面科學通俗的疾病防控知識。特別強化對住院病人、慢性病人的健康宣教，降低返院率。

3.3從患者層面上看

作為患方，要盡量少跑冤枉路，要避免盲目就醫(yī)，積極嘗試通過多種途徑（如手機APP掛號、預約檢查、支付寶繳費等）來滿足自己所需要的門診服務。另外，改變盲從心理，要根據(jù)輕重緩急選擇適合的醫(yī)院，要積極學習健康知識，養(yǎng)成健康的生活習慣，合理膳食，加強體育鍛煉，保持身心健康，做到防病于未然。

3.4從醫(yī)院層面上看

要拓展預約方式、創(chuàng)新交費方式、革新發(fā)藥模式，減少排隊次數(shù)和心理等待時間。預約掛號或檢查成功以后，預約人可在規(guī)定時間通過網(wǎng)上各種支付平臺、自助終端和窗口等多種形式完成繳費，分散掛號、繳費人流。推廣門診藥房后臺擺藥系統(tǒng)，分散取藥人流：醫(yī)生診斷的電腦處方在給患者打印的同時，藥品信息被傳至門診藥房后臺高速打印機，即刻打印出處方清單，門診藥房擺藥完畢后，連同清單一同裝好送至前臺電腦確認，同時候藥大廳屏幕即顯示該患者姓名和取藥窗口，在病人完成交費后，可直接前去門診藥房候藥廳就坐，等待取藥［9］。此外，要完善制度建設(shè)，降低醫(yī)生無故缺診率。將門診醫(yī)生失信視作缺陷管理，作為科室和個人年終考核指標，并與職稱晉級、獎金掛鉤，從而保證醫(yī)生的出診率；若是大夫需要臨時停診、換診，必須及時告知預約人并做好解釋工作；同時合理安排患者有序就診［10］。

3.5從國家、社會、患者和醫(yī)院四方的合作層面上看

三級綜合醫(yī)院門診“三長一短”問題的解決離不開國家、社會、患者和醫(yī)院四方面的緊密配合，任何單一方面的努力都無法做到真正徹底解決“三長一短”問題。國家層面倡導的分級診療是解決大醫(yī)院人滿為患和“三長一短”問題的主要措施之一，以分級診療為例，國家需要在大力培養(yǎng)全科醫(yī)生、建立社區(qū)醫(yī)生制及家庭醫(yī)生制等長遠解決之策時，更要注重眼下，上下聯(lián)動，通過成立醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等周期短、見效快的方式全力維護好、培育好群眾對多基層醫(yī)療機構(gòu)的信任感，幫助患者養(yǎng)成基層首診的就醫(yī)習慣，努力做到患者在基層首診放心、雙向轉(zhuǎn)診省心、急慢分治安心。

小結(jié)：當前大多數(shù)醫(yī)院的門診流程實際上仍在沿襲自然模式，大多數(shù)患者依然深感“三長一短”問題嚴重。干系人分析為這一問題的改善提供了更加全面、細致的原因分析方法，有利于制定針對性的解決辦法，有利于微觀治理與宏觀政策相結(jié)合，有利于對癥施治，更好地優(yōu)化門診服務流程，從而改善患方就醫(yī)感受，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

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To Disclose Reasons and Methods of the Problem of“Three Longs and One Short”by the Stakeholder Analysis

CAI Jin-hua，WANG Fu-zhen
Fenyang Hospital of Shanxi Medical University，F(xiàn)enyang，Shanxi Province，032200 China

［Abstract］To register for hospital service，to see a doctor and to pay for the bill，people in China always need to wait for a long time，while the time of seeing a doctor is very limited.This is a widely known phenomenon in the outpatient service of China，which is called“three longs and one short”.From the stakeholder analysis of project management，we could know that country，hospital and patients are the keys of this problem.To disclose reasons of this problem，we divide them into two parts.One is the external reason that this problem is caused by the country，and the other one is internal reason that this problem is due to the hospital and patients.

［Key words］Stakeholder analysis；Three longs and one short；Outpatient service

［中圖分類號］R19

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）04（a）-0015-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.10.015

［作者簡介］蔡進華（1989.7-），男，河南商丘人，在讀碩士，研究方向：醫(yī)院管理方向。

［通訊作者］王富珍（1961.11-），女，山西臨縣人，碩士，教授，主要從事醫(yī)院管理工作，E-mail：wfz5511@163.com。

收稿日期：（2016-01-10）