楊 林 齊新紅 葛 龍

總額預(yù)付制對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響及應(yīng)對措施

楊 林 齊新紅 葛 龍

總額預(yù)付制對于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，回歸其公益屬性方面有著不可估量的積極影響；同時(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理縮減檢查費(fèi)用、推諉急危重癥及治療成本較高的患者等方面存在負(fù)面影響。通過提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)院自身內(nèi)涵建設(shè)、合理分配資金、建立良好溝通機(jī)制、加快醫(yī)療管理信息化進(jìn)程、實(shí)行細(xì)化指標(biāo)考核等措施，積極應(yīng)對支付方式轉(zhuǎn)變后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)；總額預(yù)付制；醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

【Abstract】

Total amount of the advance of medical insurance designated medical institutions for effective control medical expense unreasonable growth，improve the quality of medical service and return to the public property has an immeasurable positive influence；Also in medical institutions unreasonable to reduce inspection costs， prevarication acute critically ill treatment and the high cost of patients with existence negative effect. Through improve hospital service quality， strengthen the hospital connotation construction， rational allocation of funds，establish a good communication mechanism， accelerating the informatization process of medical management， implementation of refinement indicators assessment measures， and actively respond to the daily operation and management of the transformation of the mode of payment of medical institutions.

【Key words】Medical insurance，Total advance payment，Medical institution management

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革也逐漸成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的重中之重。我國從2009年開始逐步在上海等城市試點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革，2012年由人社部正式發(fā)文在全國推行醫(yī)保總額預(yù)付制。將之前按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗念A(yù)付制付費(fèi)方式［1］。該制度是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估后計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)年服務(wù)量和年人均醫(yī)療費(fèi)用測算出醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一定額度的醫(yī)療費(fèi)用［2］。

1　影響

總額預(yù)付制實(shí)施后對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部運(yùn)行及管理模式具有一定影響。尤其是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年初將該年度的醫(yī)保費(fèi)用額度進(jìn)行限定，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低全年醫(yī)保費(fèi)用并控制費(fèi)用不合理增長。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也最大限度回歸其公益屬性，改變以往一味追求經(jīng)濟(jì)利益最大化的局面［3］。這是總額預(yù)付制對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生積極方面的影響。

總額預(yù)付制也對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在消極方面的影響。首先，醫(yī)生為控制患者醫(yī)保費(fèi)用不超支，可能會(huì)減去費(fèi)用偏高但對于診斷疾病極為關(guān)鍵的檢查項(xiàng)目，往往憑借經(jīng)驗(yàn)以及檢查結(jié)果進(jìn)行疾病的診斷。其次，藥品選擇上盡可能的選擇相對便宜但效果并非最優(yōu)的藥品替代治療效果最優(yōu)但價(jià)格偏高的藥品［4］。醫(yī)院的經(jīng)營模式容易從之前一味追求經(jīng)濟(jì)利益最大化的極端走向另一個(gè)極端。

在醫(yī)保費(fèi)用被限定的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免超出費(fèi)用總額，易產(chǎn)生推諉急、危、重癥患者及治療成本較高的患者，甚至出現(xiàn)大病小治，將未經(jīng)治愈的患者催促出院等現(xiàn)象［5］。

2　策略與建議

2.1 管控執(zhí)行達(dá)成共識 深化內(nèi)控管理

總額預(yù)付制在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施當(dāng)中，應(yīng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級達(dá)成共識，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層成立總額預(yù)付制試行管理領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門施行，并設(shè)立監(jiān)管成員，制定考核條例實(shí)行制度監(jiān)督。

2.2 科學(xué)分配資金 特色重點(diǎn)扶持

制定科學(xué)、合理的分配制度，既不能簡單的一刀切，也不能留存而不分配。以社保下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額指標(biāo)對臨床科室進(jìn)行測算，通過既往年度臨床科室醫(yī)保發(fā)生額度制定科室權(quán)重，并對定額指標(biāo)進(jìn)行合理分配；同時(shí)對重點(diǎn)特色科室根據(jù)其發(fā)展需求再給予適當(dāng)傾斜，利于保持特色科室的學(xué)科優(yōu)勢及較高的醫(yī)療服務(wù)水平。在資金分配有理、有利、有節(jié)的基礎(chǔ)上保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的良性發(fā)展［6-8］。

2.3 加強(qiáng)內(nèi)部溝通 發(fā)揮談判優(yōu)勢

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)建立良好的溝通機(jī)制，醫(yī)保管理中心充分利用信息化平臺(tái)及時(shí)對臨床醫(yī)師提出的建設(shè)性意見予以匯總上報(bào)，構(gòu)建社保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商渠道。其次醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)際并未形成對等的談判機(jī)制，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往采用單向的行政管理手段對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未獲得有效的話語權(quán)，長期處于被動(dòng)狀態(tài)［9］。加強(qiáng)內(nèi)部溝通，發(fā)揮談判優(yōu)勢以便于各方之間形成合作互動(dòng)的良好氛圍，從而達(dá)到多方共贏。

2.4 完善信息系統(tǒng) 加快信息化進(jìn)程

支付制度的改革必須以推進(jìn)醫(yī)院信息化管理作為決策輔助的工具［10-12］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立并完善醫(yī)院信息處理系統(tǒng)（HIS），對醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)部門、重要行政管理部門和后勤部門進(jìn)行較為全面的業(yè)務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)管理［13］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做到對疾病編碼的標(biāo)準(zhǔn)化、病案首頁的規(guī)范化、病種分組的科學(xué)化和醫(yī)療管理的信息化［14-15］。

3　結(jié)語

總額預(yù)付制對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營管理既有積極方面的影響也有消極方面的影響。就目前而言，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的轉(zhuǎn)變及完善并非一蹴而就。這不僅需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)轉(zhuǎn)變自身的經(jīng)營理念、運(yùn)營模式、加強(qiáng)自身管理水平，還需政府、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政監(jiān)督的同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)各方的溝通交流，共同努力使總額預(yù)付制更加完善。

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The Impact of the Total Prepaid System on the Fixed Point Medical Institutions and the Countermeasures

YANG Lin QI Xinhong GE Long Medical Insurance Office， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi Xinjiang 830011， China

R197

A

1674-9316（2016）16-0022-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.16.014

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦，新疆 烏魯木齊 830011 通訊作者：齊新紅，E-mail：1486988119@qq.com