嚴(yán)　謹(jǐn)，黨旖旎，葉　峰，張國(guó)新（1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，江蘇　南京　210029，yanjinnmu@163.com；2南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇　南京　210029）

?

糞菌移植的現(xiàn)狀及其倫理學(xué)思考

嚴(yán)謹(jǐn)1，2，黨旖旎1，2，葉峰1，2，張國(guó)新1，2
（1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科，江蘇南京210029，yanjinnmu@163.com；2南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029）

〔摘要〕糞菌移植給許多疾病的治療開(kāi)辟了新領(lǐng)域，但其仍處于初期發(fā)展階段，面臨著交叉感染隱患、臨床應(yīng)用不規(guī)范、厭惡心理、患者信息泄漏等問(wèn)題。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的角度對(duì)這些問(wèn)題作了思考，提出了如下建議：消除交叉感染隱患、規(guī)范臨床應(yīng)用、消除大眾對(duì)糞菌移植的厭惡心理、保護(hù)患者個(gè)人隱私，以期促進(jìn)該技術(shù)的規(guī)范發(fā)展。

〔關(guān)鍵詞〕糞菌移植；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)；患者隱私；知情同意

糞菌移植是指將健康人體糞便中的功能菌群移植到患者胃腸道內(nèi)，重建具有正常功能的腸道菌群，治療胃腸道內(nèi)外疾病的方法［1］。隨著人們對(duì)腸道微生態(tài)認(rèn)識(shí)的加深，糞菌移植的應(yīng)用日趨廣泛，甚至成為治療致死率極高的復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染（Clostrid_ ium Difficile Infection，CDI）的最后一道防線［2］。2013年，該技術(shù)被《自然》雜志評(píng)為“人類年度十大科學(xué)進(jìn)展”之一［3］。

2013年5月，美國(guó)食品和藥品管理局將糞便作為藥物監(jiān)管，但其仍處于臨床試驗(yàn)階段，并未完全進(jìn)入臨床治療，有一系列問(wèn)題亟待解決。本文將簡(jiǎn)述糞菌移植的發(fā)展及現(xiàn)狀，分析該技術(shù)應(yīng)用中所產(chǎn)生的問(wèn)題，探討其解決策略，以期在倫理的規(guī)范和引導(dǎo)下，促進(jìn)糞菌移植的健康發(fā)展。

1　糞菌移植的發(fā)展及現(xiàn)狀

人類首次應(yīng)用糞菌移植治療疾病可追溯到1700多年前的東晉時(shí)期，葛洪在我國(guó)第一本急癥醫(yī)學(xué)書(shū)籍《肘后備急方》中記載：治療食物中毒、腹瀉、發(fā)熱瀕臨死亡的患者，“飲糞汁一升，即活”。［4］20世紀(jì)80年代，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)人的腸道里寄居著數(shù)萬(wàn)億細(xì)菌，相當(dāng)于人體細(xì)胞總數(shù)的10倍，并且患病者與健康人體腸道菌群的結(jié)構(gòu)、數(shù)目有很大的差異［5］。于是，能使患者腸道菌群恢復(fù)正常的最直接方法——糞菌移植逐漸成為研究熱點(diǎn)。

糞菌移植治療最成熟的疾病是復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染。2011年，Gough等人對(duì)之前用糞菌移植治療CDI的27篇文獻(xiàn)（317名CDI患者）進(jìn)行總結(jié)，治愈率高達(dá)92%［6］。2013年初，Surawicz教授領(lǐng)銜糞菌移植合作組將該項(xiàng)技術(shù)寫(xiě)入美國(guó)臨床指南，用于治療難治性復(fù)發(fā)性CDI［7］。還有許多疾病雖然未將糞菌移植寫(xiě)入臨床指南中，但目前已有病例報(bào)道及系統(tǒng)綜述證明其治療的有效性，包括腸道疾病比如炎癥性腸病、腸易激綜合征、便秘，腸道外疾病比如代謝綜合征、震顫麻痹、抑郁癥、重癥肌無(wú)力、多發(fā)性硬化等［8］?？傊?，糞菌移植為許多疾病的治療提供了新思路，并且取得了一定的療效，相信由臨床試驗(yàn)進(jìn)入臨床治療后，能夠造?；颊?。

2　糞菌移植應(yīng)用中的問(wèn)題

2.1交叉感染隱患

任何一項(xiàng)新技術(shù)應(yīng)用到臨床，其安全性都是首要考慮的問(wèn)題。除去水分，糞便中有55%的成分是各種微生物［9］，其中既包含有益菌，也包含致病菌。如果患者因糞菌移植而感染上新的致病菌，在傷害患者同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生不良輿論，會(huì)影響該項(xiàng)技術(shù)發(fā)展的社會(huì)環(huán)境。

2.2臨床應(yīng)用不規(guī)范

由于該項(xiàng)技術(shù)仍處于臨床試驗(yàn)階段，在許多方面仍然不規(guī)范。首先，臨床準(zhǔn)入指標(biāo)不明確。臨床準(zhǔn)入指標(biāo)包含兩層含義：第一，哪些醫(yī)院有資格實(shí)施糞菌移植；第二，哪些患者接受糞菌移植后能實(shí)現(xiàn)利益最大化。其次，操作方法粗糙，糞菌液由醫(yī)務(wù)人員手工使用豆?jié){機(jī)攪拌、紗布過(guò)濾糞便來(lái)收集［10］。另外，實(shí)施該項(xiàng)技術(shù)尚無(wú)明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定。部分醫(yī)院的操作人員無(wú)經(jīng)驗(yàn)，盲目地實(shí)施該操作，關(guān)于受試者、糞便量、稀釋液體、輸注途徑等技術(shù)細(xì)節(jié)問(wèn)題均未明確，糞便處理無(wú)菌級(jí)別低，隨意亂收費(fèi)，降低了該技術(shù)的療效，對(duì)患者的身體、精神都會(huì)造成損害和創(chuàng)傷。

2.3厭惡心理

傳統(tǒng)觀念中，糞便是污穢之物，從糞便中提取細(xì)菌再移植到他人腸道，醫(yī)務(wù)人員和患者都會(huì)覺(jué)得難以接受。大眾對(duì)糞菌移植的不了解及排斥影響了該技術(shù)在臨床中的開(kāi)展，并且接受該技術(shù)治療的患者所產(chǎn)生的厭惡心理會(huì)影響療效。

2.4泄漏患者個(gè)人信息

作為一項(xiàng)新興技術(shù)，糞菌移植以其對(duì)人類感官的巨大沖擊和較好的療效成為當(dāng)今人們關(guān)注的熱點(diǎn)，但有些醫(yī)務(wù)工作者忽略了患者首先是一個(gè)“人”，把治愈的患者當(dāng)作自己的“工藝品”，到處夸耀，媒體為了吸引大眾眼球大肆宣傳，隨意泄漏患者個(gè)人信息，對(duì)患者心理、生活都會(huì)產(chǎn)生影響。

3　解決糞菌移植問(wèn)題的建議

醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是對(duì)生命的尊重和關(guān)愛(ài)，任何醫(yī)療行為都是技術(shù)與倫理的統(tǒng)一，因此想要真正解決問(wèn)題就必須從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度把握科學(xué)發(fā)展方向。下面結(jié)合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不傷害原則、有利原則、尊重原則和公平原則，探討解決糞菌移植問(wèn)題的策略。

3.1消除交叉感染隱患

由于糞菌移植處于初期發(fā)展階段，存在許多不確定因素，我們必須首先考慮受試者的健康利益，降低交叉感染的可能。目前，Bakken等科學(xué)家對(duì)供者設(shè)定了嚴(yán)格的篩查指標(biāo)，分別為問(wèn)卷調(diào)查（3個(gè)月內(nèi)無(wú)抗生素使用史，無(wú)自身免疫性疾病、代謝性疾病和慢性消化道疾病等）、血液學(xué)檢查（肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、人類T淋巴細(xì)胞病毒等）、糞便檢查（難辨梭狀桿菌、沙門(mén)菌屬、志賀菌屬、寄生蟲(chóng)等）［11］。實(shí)施者應(yīng)持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，嚴(yán)格篩查供者，尋找安全的科學(xué)途徑與方法，制定周詳?shù)闹委煼桨?，密切觀察受者病情，提前制定好解決交叉感染的預(yù)案，將可能的危險(xiǎn)降到最低。

這正體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的不傷害原則，不傷害指不使患者的身體、心靈或精神因?yàn)樵\療再次受到傷害。患者深受自身疾病的折磨，抱著極大的期望進(jìn)行糞菌移植，如果不慎感染新的病原體，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)將是巨大的傷害。所以，不論從法律法規(guī)方面還是從技術(shù)規(guī)范方面，我們都應(yīng)該致力降低交叉感染的可能。

3.2規(guī)范臨床應(yīng)用

臨床應(yīng)用可以從操作者、接受者、費(fèi)用三個(gè)方面來(lái)進(jìn)行規(guī)范。為了使糞菌移植對(duì)患者產(chǎn)生最大利益，我們必須對(duì)該技術(shù)的操作者和接受者采取高標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)入制度。一方面，實(shí)施糞菌移植的醫(yī)院要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的科研認(rèn)證，要有軟硬件的配套支持，有專門(mén)的醫(yī)療隊(duì)伍。醫(yī)院應(yīng)反復(fù)加強(qiáng)臨床醫(yī)生和研究者的臨床技能及醫(yī)學(xué)倫理知識(shí)的學(xué)習(xí)，明確其所肩負(fù)的社會(huì)責(zé)任，本著患者利益最大化及臨床試驗(yàn)醫(yī)學(xué)目的性原則進(jìn)行該項(xiàng)操作。國(guó)內(nèi)可參考國(guó)際上已經(jīng)成熟的做法，實(shí)施糞菌移植新藥研發(fā)的申請(qǐng)、審查、批準(zhǔn)制度［10］。另一方面，建議相關(guān)學(xué)者進(jìn)行多中心、大數(shù)據(jù)研究，制定臨床實(shí)踐指南，在指南中明確規(guī)定糞菌移植的適應(yīng)證及具體操作流程。對(duì)患者也要經(jīng)過(guò)層層審批，綜合考量其病情、對(duì)糞菌移植的了解及接受度、隨訪中對(duì)醫(yī)院的配合能力，實(shí)現(xiàn)糞菌移植效益最大化，避免盲目性和資源浪費(fèi)。只有明確哪些醫(yī)生有資格操作糞菌移植，哪些患者應(yīng)該接受糞菌移植，才能保證患者的利益得到最大保障，才能符合有利原則。

目前關(guān)于糞菌移植仍無(wú)明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但高新技術(shù)成本費(fèi)用昂貴，許多患者難以承擔(dān)。研究人員正在尋找常規(guī)糞菌移植的替代方法，包括生產(chǎn)制造糞菌成品，建立“糞便銀行”，使用冷凍糞便代替新鮮糞便以及探索人工合成的替代品等，這些新的探索方向均可大大降低糞菌移植的成本，從而減少費(fèi)用，使更多患者在安全有效的前提下接受治療。真正達(dá)到醫(yī)療公正原則的宗旨——社會(huì)上的每一個(gè)人都具有平等合理享有衛(wèi)生資源的權(quán)利。

3.3消除大眾對(duì)糞菌移植的厭惡心理

不傷害原則還包括對(duì)患者心理健康的保護(hù)，我們應(yīng)該從技術(shù)和人文兩個(gè)方面消除大眾對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的厭惡心理，從而保護(hù)患者心理健康。技術(shù)方面，目前美國(guó)已建立OPenBiome這樣非盈利性“糞便銀行”為臨床醫(yī)生及研究人員提供處理好的糞菌樣本，同時(shí)科學(xué)家們致力于研究糞便中起關(guān)鍵作用的細(xì)菌，將其提取、培養(yǎng)、組合、制成膠囊［12］，避免了直接將糞便過(guò)濾液輸入患者腸道所引起的心理不適感。人文方面，醫(yī)務(wù)工作者首先要對(duì)糞菌移植樹(shù)立科學(xué)的觀念，其僅是一種治療手段，接受糞菌移植的患者與其他患者沒(méi)有區(qū)別。醫(yī)務(wù)工作者不僅要尊重患者的生命價(jià)值，平等對(duì)待每位患者，還要具備高尚的職業(yè)精神，詳細(xì)告知患者糞菌移植的發(fā)展情況、操作方法及其利弊；本著人文關(guān)懷的理念，耐心溝通、態(tài)度溫和、語(yǔ)言親切，消除其對(duì)該項(xiàng)操作的抵觸心理，在患者充分了解該技術(shù)、簽署知情同意書(shū)之后再進(jìn)行操作。

當(dāng)然，無(wú)論患者是否愿意接受該治療方式，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該尊重患者及其做出的決定。由于糞菌移植還在試驗(yàn)階段，仍然不能保證絕對(duì)安全，這就需要醫(yī)務(wù)工作者尊重患者的知情權(quán)與自主決定權(quán)，向患者提供診斷結(jié)論、治療決策、病情預(yù)后等方面真實(shí)、充分的信息，尤其要強(qiáng)調(diào)糞菌移植交叉感染的可能，并且闡明如果發(fā)生交叉感染，醫(yī)院將采取的應(yīng)對(duì)策略，保證信息真實(shí)可靠，而非只是出于研究者的利益，使患者或家屬經(jīng)深思熟慮后自主作出選擇，可以接受也可以拒絕，并且患者有權(quán)隨時(shí)收回、終止和改變其決定［13］。

3.4保護(hù)患者個(gè)人隱私

醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施糞便移植中要注意保護(hù)患者的隱私權(quán)。隱私權(quán)是指患者擁有保護(hù)自身的隱私部位、病史、身體缺陷、特殊經(jīng)歷、遭遇等隱私，不受任何形式的外來(lái)侵犯的權(quán)利。糞菌移植是患者的特殊治療經(jīng)歷，其有權(quán)不讓他人知曉。建議相關(guān)醫(yī)院成立糞菌移植倫理小組，統(tǒng)一管理患者個(gè)人信息。當(dāng)出于正當(dāng)目的需要獲取患者信息時(shí)應(yīng)該向倫理小組提出申請(qǐng)，待倫理小組明確需要信息目的、批準(zhǔn)具體報(bào)道病例方式并征得患者同意后，才可進(jìn)行報(bào)道，對(duì)于私自報(bào)道泄漏患者個(gè)人信息的要追究其相應(yīng)責(zé)任。

作為一項(xiàng)新的醫(yī)療技術(shù)，糞菌移植目前仍面臨著許多臨床和倫理的問(wèn)題，但該技術(shù)的療效是有目共睹的。我們相信，只要醫(yī)務(wù)工作者從患者的利益出發(fā)，從醫(yī)學(xué)道德的規(guī)范來(lái)審視，從醫(yī)學(xué)倫理的視角來(lái)思辨，把握好醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，隨著技術(shù)的完善、法律法規(guī)的健全、社會(huì)的發(fā)展，糞菌移植終將會(huì)更健康的發(fā)展。

〔參考文獻(xiàn)〕

［1］Borody T.J，Khoruts A.Fecalmicrobiota transPlan_ tation and emerging aPPlications［J］.Nat Rev Gas_ troenterol HePatol，2011，9（2）：88-96.

［2］Surawicz C.M，Brandt L.J，Binion D.G，et al. Guidelines for diagnosis，treatment，and Prevention of Clostridium difficile infections［J］.Am JGastro_ enteml，2013，108（4）：478-498.

［3］Khoruts A.Fecalmicrobiota transPlantation in 2013：develoPing human gutmicrobiota as a class of thera_ Peutics［J］.Nat Rev Gastroenterol HePatol，2014，11 （2）：79-80.

［4］張發(fā)明.糞菌移植：1700年的醫(yī)學(xué)史及其臨床應(yīng)用［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，29 （3）：1-4.

［5］彭麗華，楊云生.腸道微生態(tài)與非消化道疾?。跩］.中華消化雜志，2013，33（12）：819-821.

［6］Gough E，Shaikh H，Manges A.R.Systematic Re_ view of Intestinal Microbiota TransPlantation（Fecal BacteriotheraPy）for Recurrent Clostridium difficile Infection［J］.Clinical Infectious Diseases，2011，53 （10）：994_1002.

［7］Surawicz C.M，Brandt L.J，Binion D.G，et a1. Guidelines for diagnosis，treatment，and Prevention of Clostridium difficile infections［J］.Am JGastro_ enterol，2013，108（4）：478-498.

［8］梁玨，丁巖冰.一個(gè)新興的治療措施：糞菌移植［J］.中華消化雜志，2014，34（7）：498-499.

［9］Petrof E.O，Gloor G.B，Vanner S.J，et al.Stool substitute transPlant theraPy for the eradication of Clostridium difficile infection：“RePOOPulating“the gut［J］.Microbiome，2013，1（1）：3.

［10］廖詩(shī)樂(lè)，陳白莉，曾志榮.糞菌移植治療炎癥性腸病的現(xiàn)狀和問(wèn)題［J］.新醫(yī)學(xué)，2014，45（9）：569-572.

［11］戴張晗，鄭青，冉志華.糞便菌群移植在炎癥性腸病治療中的應(yīng)用［J］.中華消化雜志，2014，34 （4）：283-285.

［12］Bakken J.S，Borody T，Brandt L.J，et al.Treating Clostridium difficile infection with fecalmicrobiota transPlantation［J］.Clin Gastroenterol HePatol，2011，9（12）：1044_1049.

［13］楊燦，郭鑫，謝軍.基因治療技術(shù)的倫理思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013，26（3）：331-333.

〔修回日期2015-11-23〕

〔編輯金平〕

Current Status and Ethlcal Reflectlons on Fecal M lcroblota TransPlantatlon

YAN Jin1，2，DANG Yini1，2，YE Feng1，2，ZHANGGuoxin1，2
（1 DePartment of Gastroenterology，The First Affiliated HosPital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China，E-mail：yanjinnmu@163.com；2 The First Clinical Medical College，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China）

Abstract：Fecalmicrobiota transPlantation oPens new fields for treatment ofmany diseases.However，it is still immature and faceswithmany Problems including Probability of infection，unstandardized clinical aPPlication，aversion，and Patient information leakage and other issues.This article analyzed these Problems tomake following suggestions for clinical aPPlication of fecalmicrobiota transPlantation from basic ethical PrinciPle PersPective，de_ crease the Potential risk of cross infection，standardize the clinical aPPlication，eliminate the Public aversion，Pro_ tect the Privacy of Patients，and thereby Promote standardized develoPment of this technology.

Key words：Fecal Microbiota TransPlantation；Medical Ethics；Patient Privacy；Informed Consent

〔收稿日期2015-08-31〕

〔中圖分類號(hào)〕R-052

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1001-8565（2016）01-0026-03