王達光

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病案環(huán)節(jié)質量控制中的書寫要求控制

王達光

【摘要】隨著現(xiàn)代醫(yī)院的開展成為不可阻擋的趨勢，對病案的管理也提出了新的要求。但在實際工作中，病案質量低的問題非常突出，造成病案書寫記錄的規(guī)范性、及時性、完整性、真實性等存在很大問題。病案環(huán)節(jié)質量控制中的書寫要求控制注重把持續(xù)改進理念貫穿診療行為始終，通過理念轉變促習慣養(yǎng)成，力促形成和主動適應質量運行新常態(tài)。本文首先概述了醫(yī)院病案管理的內容與意義，分析了醫(yī)院病案管理書寫要求控制存在的問題，探討了病案環(huán)節(jié)質量控制的含義，最后提出了相關對策：建立全院性的質量控制體系、嚴格落實質量管理規(guī)章制度和積極建立電子病案體系。

【關鍵詞】病案管理；環(huán)節(jié)質量控制；書寫要求控制

Control of Writing Requirements in Quality Control of Medical Records

WANG DaguangWorker General Hospital of Liaoyuan Mining（Group）Co．，Ltd，Liaoyuan 136201，China

【Abstract】

With the development of modern hospital become an irresistible trend，the management of medical records also put forward new requirements． But in the actual work，the problem of low quality of the medical record is very prominent，which caused the standard，timeliness，integrity and authenticity of the record of the medical record writing． Writing medical record link quality control requirements control focus on continuous improvement philosophy through diagnosis and treatment behavior always，through the change of the idea of promoting habits，urged the formation and take the initiative to adapt to the new normal operation quality． This paper begins with an overview of the hospital medical record management content and significance，analysis of the hospital medical record management writing requirements control problems，discussed the meaning of medical record quality control link，and finally puts forward some relevant countermeasures: establishing the whole hospital quality control system，strictly implement the quality management rules and regulations，and actively establish electronic medical record system．

【Key words】Medical record management，Link quality control，Writing requirement control

病案可為患者再次入院提供記錄參考，也是臨床教學、科學研究的寶貴資料，為此對于管理的要求更高。但現(xiàn)在我國并沒有出臺針對病案書寫規(guī)范的標準，由于病案內容的錯誤、缺失、記錄不及時等問題，造成病案信息往往不能從病案中得到，醫(yī)療質量也無法依靠病案來監(jiān)督［1-2］。環(huán)節(jié)質量控制注重細節(jié)和基礎，可以提高病案的書寫要求控制，進而提高整體的病案質量控制［3-4］。本文具體探討了病案環(huán)節(jié)質量控制中的書寫要求控制與措施，現(xiàn)報告如下。

1　醫(yī)院病案管理的內容與意義

病案是醫(yī)務人員記錄疾病診療過程的文件，可靠的病案是從書本上難以找到的活教材，也是寶貴的醫(yī)療文件。在現(xiàn)代醫(yī)學環(huán)境下，醫(yī)院病案管理是構建和諧醫(yī)患關系的需要，是醫(yī)生、醫(yī)院進行臨床實踐的醫(yī)療總結；也是一種信息，具有重要保存價值，在構建醫(yī)患關系中意義重大。病案可以作為醫(yī)生討論學習與科學研究的直接對象，為臨床醫(yī)師的科研分析提供參考［5］。

2　醫(yī)院病案管理書寫要求控制存在的問題

隨著醫(yī)學觀念的進步，醫(yī)院管理水平得到了廣泛的重視。而病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，病案管理的質量直接影響到醫(yī)院整體管理水平［6］。然而在實際工作中病案書寫中存在很多的缺陷，比如很多臨床醫(yī)師對病案書寫產(chǎn)生依賴心理，并且抽查病案在很大程度上會將存在質量問題的病案漏檢，平時不注重自身修養(yǎng)，查出來就改，查不出就蒙混過關，不利于病案質量的真正提高；同時醫(yī)師對填寫標準掌握不到位，填寫標準滯后。而鑒于終末質量控制存在較大的局限性，主觀成份多，醫(yī)師難以回憶當時的病情，對一些內在的，全面的質量問題無法把關，不能完整客觀反映病案的整體實際質量。

3　病案環(huán)節(jié)質量控制的含義

病案環(huán)節(jié)質量控制的含義在于堅持部門聯(lián)動，建立醫(yī)護藥技、行政、后勤等多部門協(xié)調機制，通過行政查房、專項督查、包聯(lián)科室等措施，即時整改落實，防止反彈。堅持多措并舉、多管齊下抓督查，突出強化病案質控信息化管理，在院領導辦公室、醫(yī)務科、質控科、護理部、門診部辦公區(qū)域安裝病案質控管理系統(tǒng)軟件，方便即時查閱和督導。落實24 h內出院病案上交歸檔分階段考核獎懲制度，強化科室第一負責人責任，根據(jù)相關責任人責任，連帶問責追績，嚴格兌現(xiàn)獎懲，使全院醫(yī)護人員從專項獎罰中受到震動，從質控反饋中得到教益，實現(xiàn)全院醫(yī)療質量的不斷提升［7］。

4　基于環(huán)節(jié)質量控制的醫(yī)院病案質量管理對策

4.1建立全院性的質量控制體系

當前醫(yī)院的質量控制涵蓋醫(yī)院活動的各個方面，但我國許多醫(yī)院只將其關注的焦點放在醫(yī)療及護理活動中，對于病案管理的關注不夠。所以醫(yī)院病案管理要嚴格實行一把手負責制，不斷細化組織、明確任務，分管領導負主要責任，科室領導負具體責任［8］。深化醫(yī)院管理，繼續(xù)將提高醫(yī)療質量、改善醫(yī)護服務、保障醫(yī)療安全為工作目標。嚴把病案質量關，讓醫(yī)務人員意識到寫好病案記錄的價值。強化在職醫(yī)師的教育培訓，以各種條理和規(guī)范，如《病案書寫基本規(guī)范》、病案書寫要求以及各種相關的法律法規(guī)等為基本標準，不斷強化質量管理意識。

4.2嚴格落實質量管理規(guī)章制度

落實嚴格的檢查制度，每份病案在出科室前，由科主任、護士長、主治醫(yī)師、主管醫(yī)師逐級把關，發(fā)現(xiàn)問題及不足及時修改；積極進行定期檢查，同時對病史、診斷、處理等過程的詳細記錄進行審核。嚴格落實手術討論制度，特別是疑難病例、死亡病例、大中手術等，對病案的診療過程、手術內容進行詳細的記錄。對于重大項目需要患者需要簽名確認，避免日后不必要的醫(yī)療糾紛，積極審視新入院及危重患者的診療計劃等［9］。

4.3積極建立電子病案體系

隨著信息技術的發(fā)展，傳統(tǒng)的病案管理模式已不能滿足新形勢下的要求，電子病案體系得到了廣泛發(fā)展。這就需要病案管理人員要具備一定的計算機與網(wǎng)絡技術，為此要支持與鼓勵病案管理人員參加學術交流、業(yè)務培訓班，加強業(yè)務學習再培訓，從而提高他們的工作積極性［10］。

總之，病案質量是診療行為的集中體現(xiàn)和診療質量的集中反映，基于環(huán)節(jié)質量控制的醫(yī)院病案管理能達到提高醫(yī)院管理質量的要求，并從整體上提高醫(yī)療水平。不過我們也必須看到大型醫(yī)院病案的管理模式受多因素影響，很難有唯一的模式可選擇，今后還需進一步開展本領域的理論研究。

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doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．014

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）01-0021-02

作者單位：136201 吉林省遼源礦業(yè)（集團）有限責任公司職工總醫(yī)院