韓 芳 楊 軍 鐘 華

(云南省第一人民醫(yī)院眼科，云南 昆明 650031)

眼脈動振幅在老年開角型青光眼與高眼壓患者中的應(yīng)用價值

韓 芳 楊 軍 鐘 華1

(云南省第一人民醫(yī)院眼科，云南 昆明 650031)

目的探討眼脈動振幅(OPA)在老年原發(fā)性開角型青光眼(POAG)與高眼壓(OHT)患者中的表現(xiàn)。方法 選取OHT患者21例、POAG 患者30例及正常對照組30例，應(yīng)用動態(tài)輪廓眼壓計(DCT)測量眼壓(IOP)、OPA、角膜厚度(CCT)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等指標(biāo)，對比OHT組及POAG組治療前后及正常組檢測結(jié)果。結(jié)果 三組被檢者的CCT、HR、SBP及DBP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前IOP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。POAG 組及OHT組眼壓值均高于正常組，而POAG組與OHT組之間無統(tǒng)計學(xué)差異。OPA 值OHT組為(3.6 ± 0.9)mmHg，POAG 組為(3.1 ± 0.7 )mmHg，正常對照組為(3.2 ± 0.8)mmHg；OHT 組、POAG組及正常對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，POAG 組與正常組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后三組IOP比較無統(tǒng)計學(xué)差異，POAG 組(2.6±0.5)mmHg及OHT組(3.1±0.8)mmHg OPA均較治療前降低。OHT組治療后OPA值與正常對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異；POAG組治療后OPA值仍低于OHT組及正常對照組(P<0.05)。IOP值及OPA值呈正相關(guān)(r=0.511，P=0.012)。結(jié)論 OHT患者與POAG 患者及正常人的OPA 值存在差異，OPA值與眼壓呈正相關(guān)。

動態(tài)輪廓眼壓計；眼脈動幅度；青光眼；高眼壓

目前，常用的測量眼壓(IOP)的方法為Goldmann壓平眼壓計(GAT)，但是其測量值受中央角膜厚度(CCT)和角膜曲率(CCV)等因素的影響，致使檢查結(jié)果出現(xiàn)偏差〔1〕。近年來Pascal動態(tài)輪廓眼壓計(DCT)開始在臨床應(yīng)用推廣，DCT是一種非侵入性的數(shù)字化新型眼壓測量方法，利用最新電子感應(yīng)技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的機(jī)械IOP測量方法，減少角膜因素對眼壓測量的干擾，從而獲得更為精確的測量值〔2，3〕，并在獲得IOP值同時記錄眼脈動振幅(OPA)。OPA是指一個心動周期過程中，最大IOP與最小值之間的差值，可以間接反映眼底血液灌注情況，為客觀地評價眼血流狀態(tài)提供了可能〔4〕。本研究擬了解OPA在老年人青光眼發(fā)病機(jī)制研究中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 對象 本院2012年1月至2014年12月確診的老年患者，高眼壓(OHT)21 例，原發(fā)性開角型青光眼(POAG)30 例，正常對照組30 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)POAG 組：兩眼中至少一只眼的IOP持續(xù)>21 mmHg，房角開放，眼底存在青光眼特征性視網(wǎng)膜視神經(jīng)損害和(或)視野損害且未經(jīng)任何降眼壓治療。(2)OHT組：眼壓超過正常水平，即>21 mmHg，波動大于8 mmHg，前房角開放，隨訪1年以上無特征性青光眼視野及視神經(jīng)損害，并排除引起眼壓升高的其他因素，未經(jīng)任何降眼壓治療〔5〕。(3)正常對照組：眼壓正常，無青光眼性視盤損害及相應(yīng)的視野缺損，排除其他眼病疾患。POAG組與OHT組在納入研究后予正規(guī)青光眼藥物治療(拉坦前列素或拉坦前列素+酒石酸溴莫尼定眼液雙聯(lián)治療)，靶眼壓設(shè)置為較初始眼壓降低40%～45%，1個月后隨診觀察。三組被檢測者均行頸動脈超聲多普勒檢查，排除頸動脈有明顯斑塊及頸動脈阻塞患者。

1.2 測量方法 采用瑞士Ziemer公司生產(chǎn)的PASCAL DCT，所有患者均取坐位，測量前表面麻醉(倍諾喜，鹽酸奧布卡因滴眼液)2次。囑患者注視前方，輕推滑桿，當(dāng)測壓探頭與角膜接觸，檢測人員通過裂隙燈看到圓形“濕環(huán)”并聽到連續(xù)而規(guī)則的蜂鳴聲5次以上后，撤離探頭，并于主機(jī)液晶顯示屏上讀取測量結(jié)果，最后取Q值(測量質(zhì)量參數(shù)，1為準(zhǔn)確，2和3為可接受，大于3需要重新檢測)較小的3次測量值的均值進(jìn)行統(tǒng)計分析。同時運(yùn)用博士倫OrbscanIIz眼前節(jié)分析儀測量CCT。所有被檢者的測量均由同一熟練的醫(yī)師完成，并保證在接受檢查前避免劇烈運(yùn)動并安靜休息30 min以上，同時用水銀式血壓計檢測血壓并記錄心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。檢查時間均在上午9～11時或下午3～4時。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0軟件，計量資料行t檢驗(yàn)、多重比較方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson(2-tailed)檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 三組被檢測者一般資料比較 三組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 三組被檢測者IOP和OPA相關(guān)分析 總體OPA 值與DCT測得IOP值呈正相關(guān)(r=0.511，P=0.012)，正常對照組、POAG組和OHT 組的OPA 值與DCT測得IOP值均呈正相關(guān)(r=0.474、0.529、0.467)，POAG組相關(guān)性更高。見表2。

組別n年齡(歲)HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)CCT(μm)OHT組2165 1±5 771±14 5121±12 271±9 2534±33POAG組3066 5±6 873±11 3111±13 468±7 8541±31正常對照組3066 3±5 472±12 5122±11 270±8 1537±35F值4 3412 2151 8551 9672 098P值0 0900 1250 2220 2040 167

組別nIOP(mmHg)OPA(mmHg)r值P值OHT組2125 0±4 13 6±0 90 4740 021POAG組3026 0±3 93 1±0 70 5290 010正常對照組3015 8±2 63 2±0 80 4670 025P值0 0000 002

2.3 治療前、后三組被檢測者IOP及OPA值比較 將治療前三組IOP值比較：F=105.232，P=0.000(其中POAG組vs OHT組：P=0.346，正常對照組vs POAG組：P=0.000，正常對照組vs OHT 組：P=0.000)。即POAG組及OHT組IOP值均高于正常對照組，而POAG組IOP與OHT組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。OHT組的OPA 值均高于正常對照組及POAG組(其中OHT組 vs正常對照組：P=0.003，OHT vs POAG：P=0.001)。

治療后三組IOP值比較無統(tǒng)計學(xué)差異。OHT組的OPA值與正常對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，POAG組OPA值低于正常對照組及OHT組(其中POAG組 vs 正常組：P=0.001，POAG組vs OHT組：P=0.002)。OHT組、POAG組治療前后IOP及OPA值比較有統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

組別治療前IOPOPA治療后IOPOPAOHT組25 0±4 13 6±0 915 4±2 13 1±0 8POAG組26 0±3 93 1±0 716 2±2 92 6±0 5正常對照組15 8±2 63 2±0 815 8±2 63 2±0 8P值0 0000 0020 6210 001

3 討 論

青光眼是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病。IOP升高水平和視神經(jīng)對壓力損害的耐受性與青光眼視神經(jīng)萎縮和視野缺損的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。青光眼視神經(jīng)損害機(jī)制主要有兩種學(xué)說，即機(jī)械學(xué)說和缺血學(xué)說，后者強(qiáng)調(diào)視網(wǎng)膜視神經(jīng)血管調(diào)節(jié)障礙以及相關(guān)代謝的影響作用。目前一般認(rèn)為機(jī)械壓迫和血供障礙共同參與青光眼視神經(jīng)損害〔6〕。降低IOP作為治療青光眼的主要手段及目標(biāo)長期以來為廣大醫(yī)生及青光眼患者所知。然而，臨床上發(fā)現(xiàn)，許多青光眼患者在IOP控制正常后，視野仍在繼續(xù)喪失。表明除了高IOP外，視神經(jīng)供血不足可能是青光眼的危險因素。長期臨床經(jīng)驗(yàn)及研究表明，與閉角性青光眼相比，POAG視神經(jīng)損害更表現(xiàn)為雙重機(jī)制〔7〕，并在視神經(jīng)損害機(jī)制研究中在動物模型中直接觀測到缺血導(dǎo)致節(jié)細(xì)胞凋亡〔8〕。

在青光眼治療中，眼血流(OBF)狀態(tài)起著重要的作用，受損的眼部血供或者OBF降低均可導(dǎo)致視神經(jīng)進(jìn)一步損害，作為青光眼的治療原則之一，要求盡量避免OBF損害。OBF數(shù)值不能由人體直接測得，而OPA 測量的是收縮期 IOP和舒張期 IOP波動的振幅范圍，反映了眼球內(nèi)節(jié)律性的血流動力學(xué)狀態(tài)，所以可應(yīng)用在影響到OBF的眼科疾病及視盤疾病中。因此OPA具有評價OBF狀態(tài)的意義〔9〕，同時因OPA主要由脈絡(luò)膜血流形成，是脈絡(luò)膜血液灌注的間接指標(biāo)。而脈絡(luò)膜血流占OBF容量的85%，因此有關(guān)脈絡(luò)膜血流的諸多試驗(yàn)結(jié)論均可反映疾病影響眼球血供的病程進(jìn)展〔10〕。

青光眼患者受損眼降低的OBF可能導(dǎo)致視神經(jīng)損害，根據(jù)本研究結(jié)果筆者推測高IOP患者在長期高于正常人IOP下維持視神經(jīng)相對無損害狀態(tài)可能與其供血未受影響有關(guān)，而脈絡(luò)膜及睫狀后短動脈供血的減少可能是POAG患者視神經(jīng)損害的重要原因。提示OPA可能對鑒別未治療POAG和高眼壓癥患者有一定意義。POAG患者在IOP控制后OPA值仍然低于正常，提示POAG治療除了降低IOP外，要重視改善眼底血供，同時予視神經(jīng)營養(yǎng)治療。

Kaufman等〔11,12〕曾報道IOP每升高1 mmHg，OPA值相應(yīng)升高0.12 mmHg，本研究也有類似發(fā)現(xiàn)。提示對已有視盤血供障礙的視神經(jīng)，IOP升高破壞了IOP與視神經(jīng)灌注壓之間的平衡，血管自動調(diào)節(jié)能力不足，導(dǎo)致視神經(jīng)血液供應(yīng)進(jìn)一步減少，可能成為誘發(fā)青光眼視野持續(xù)損害的危險因素。

近年來國內(nèi)學(xué)者開始重視眼部缺血綜合征對視網(wǎng)膜視神經(jīng)功能的影響，視網(wǎng)膜慢性缺血可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，血液流速減慢，產(chǎn)生靜脈血回流障礙，管壁脆弱和血流淤滯引起纖維蛋白溶解功能局部亢進(jìn)加上毛細(xì)血管床缺血〔13，14〕，從而使眼底局部營養(yǎng)代謝及血運(yùn)障礙，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜功能障礙。老年患者因?yàn)樯砉δ芟陆怠⒀軓椥越档?，合并全身性疾病時更易導(dǎo)致視網(wǎng)膜血流障礙，而OPA值可能在一定程度上反映其眼底血流狀態(tài)。有研究在無名動脈的狹窄部位行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后，雙眼OPA數(shù)值均得到提高(P<0.01)，證實(shí)OPA在明確顱外血管性閉塞疾病中具有鑒別診斷的意義〔15，16〕，由于OPA 可以間接地反映眼底血流動力學(xué)狀態(tài)，作為一種直觀的觀察眼底血流的方法〔17〕，有可能將其應(yīng)用于眼科血管性疾病如眼底靜脈阻塞、糖尿病眼底病變及缺血性視神經(jīng)疾病等診斷及治療研究中，進(jìn)行眼底血流的觀察和分析，從而獲得眼底血液灌注狀態(tài)資料并采取相應(yīng)治療〔16〕。也可在正常IOP青光眼中用于配合視野檢測其病情發(fā)展〔15〕，Stalmans等〔17〕曾在正常IOP青光眼組及POAG中觀察到OPA值較正常人降低，有研究在青光眼患者眼底熒光造影檢查中觀察到視網(wǎng)膜中央動脈及脈絡(luò)膜的充盈較遲緩，同時視網(wǎng)膜中央靜脈回流也較正常人遲滯〔18〕。因此在青光眼治療中，尤其在老年患者中，改善患者的視神經(jīng)供血和控制IOP同樣重要。DCT 眼壓計可以在獲得準(zhǔn)確IOP數(shù)據(jù)時同時獲得OPA，為客觀地評價OBF狀態(tài)提供了可能，從而使我們對青光眼診斷和治療有了新的理論和思路。

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〔2016-02-18修回〕

(編輯 徐 杰)

云南省中青年學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人才項(xiàng)目(2013HB085);云南省衛(wèi)生科技計劃項(xiàng)目(2014NS286)

楊 軍(1974-)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事眼科青光眼白內(nèi)障方面研究。

韓 芳(1974-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事眼科青光眼方面的研究。

R775

A

1005-9202(2016)24-6234-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.091

1 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科