趙廣丹 李方治 趙明靜 王玲玲 孫佳英 王笑歌

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 沈陽 110032)

合并結(jié)構(gòu)性肺病的社區(qū)獲得性肺部感染患者銅綠假單胞菌感染情況的Meta分析

趙廣丹 李方治 趙明靜 王玲玲 孫佳英 王笑歌

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 沈陽 110032)

目的采用循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)分析方法分析合并結(jié)構(gòu)性肺病的社區(qū)獲得性肺部感染患者銅綠假單胞菌的感染情況。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、MEDLINE及PUBMED數(shù)據(jù)庫，匯總有關(guān)合并結(jié)構(gòu)性肺病的社區(qū)獲得性肺部感染患者與單純社區(qū)獲得性肺部感染患者銅綠假單胞菌感染情況對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照研究，應(yīng)用Stata11.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入3篇文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示：合并結(jié)構(gòu)性肺病的社區(qū)獲得性肺部感染的患者較單純肺部感染者銅綠假單胞菌感染率OR及95%CI為 2.43(1.33，4.44)。對(duì)發(fā)表偏倚及敏感性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示發(fā)表偏倚不明顯，剔除任意一篇文獻(xiàn)后結(jié)果無變化。結(jié)論 合并結(jié)構(gòu)性肺病的社區(qū)獲得性肺部感染患者較單純社區(qū)獲得性肺部感染患者銅綠假單胞菌感染率高，臨床用藥應(yīng)兼顧該菌。

結(jié)構(gòu)性肺病；肺部感染；銅綠假單胞菌；Meta分析

最常見的感染性疾病是肺部感染，根據(jù)獲得環(huán)境的不同分為社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染，前者表現(xiàn)典型，常見致病菌為革蘭陽性球菌，后者臨床表現(xiàn)往往不典型，以耐藥率較高的革蘭陰性桿菌多見〔1〕。但是臨床中我們發(fā)現(xiàn)合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、囊性肺纖維化、慢性肺膿腫、肺結(jié)核等肺正常結(jié)構(gòu)遭到破壞患者，其致病菌以革蘭陰性桿菌為主，且耐藥菌增多。銅綠假單胞菌屬于非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是一種條件致病菌，由于其在合并結(jié)構(gòu)性肺病的肺部感染患者中感染率較高，受到越來越多的關(guān)注〔2〕。本文統(tǒng)計(jì)分析合并結(jié)構(gòu)性肺病的社區(qū)獲得性肺部感染患者銅綠假單胞菌感染情況。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①1979～2013年公開發(fā)表的關(guān)于合并結(jié)構(gòu)性肺病的社區(qū)獲得性肺部感染患者銅綠假單胞菌感染率研究的病例對(duì)照研究；②研究對(duì)象為社區(qū)獲得性肺部感染患者；③試驗(yàn)組患者存在結(jié)構(gòu)性肺病，對(duì)照組患者無結(jié)構(gòu)性肺?。虎芨魑墨I(xiàn)提供數(shù)據(jù)明確或可進(jìn)一步計(jì)算得到。排除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，非對(duì)照研究；②不能獲得有效數(shù)據(jù)或通過計(jì)算仍不能獲得數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③重復(fù)研究；④患HIV、腫瘤等特殊患者；⑤研究方法有誤，科研過程不規(guī)范。

1.2 檢索和評(píng)估研究

1.2.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Medline及Pubmed數(shù)據(jù)庫至2013年9月，檢索詞包括 “Pseudomonas aeruginosa and structural lung disease”、 “Pseudomonas aeruginosa and Chronic obstructive pulmonary disease ”、“Pseudomonas aeruginosa and Bronchiectasis”、“Pseudomonas aeruginosa and Tuberculosis ”、“Pseudomonas aeruginosa and Cystic fibrosis”，限定在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行檢索，共檢索出文獻(xiàn)102篇。檢索CNKI至2013年9月，檢索詞包括“銅綠假單胞菌、結(jié)構(gòu)性肺病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、囊性肺纖維化”，共檢索出文獻(xiàn)84篇。

1.2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。

1.2.3 數(shù)據(jù)提取 由2名研究者分別獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索、納入與排除、質(zhì)量評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)提取，如果不能達(dá)成統(tǒng)一意見則與第3名研究者集體討論決定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析〔4〕。由于比較值均為二分類變量故將OR及95%CI作為相關(guān)分析的統(tǒng)計(jì)量。對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，采用I2定量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)。同質(zhì)性的選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。發(fā)表偏倚應(yīng)用Begg和Egger法量化檢測(cè)，并繪制漏斗圖，同時(shí)進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果 檢索數(shù)據(jù)庫獲得文獻(xiàn)186篇，閱讀標(biāo)題及摘要初步排除169篇(重復(fù)、不符合入選標(biāo)準(zhǔn))，17篇文獻(xiàn)有納入研究可能性，認(rèn)真閱讀全文后(剔除不符合入選條件、不能獲得完整數(shù)據(jù)的文獻(xiàn))，最終篩選出3篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)〔2，5，6〕。共786例患者，見表1，文獻(xiàn)〔2,5,6〕的質(zhì)量評(píng)分分別為8、10、9分。

2.2 數(shù)據(jù)分析 2006～2010年共有3個(gè)研究入選，其中實(shí)驗(yàn)組(結(jié)構(gòu)性肺病組)共668例，對(duì)照組(非結(jié)構(gòu)性肺病組)共118例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=65.3，P=0.056，文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，比較兩組患者銅綠假單胞菌感染率，結(jié)果顯示：合并其合并OR及95%CI為2.43，(1.33，4.44)，總體效應(yīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。見圖1。發(fā)表偏倚及敏感性分析：漏斗圖兩側(cè)大致對(duì)稱(見圖2)，Begg test中Pr>|z|=0.602>0.05，圖中各點(diǎn)沿中間水平線均勻分布，基本位于預(yù)計(jì)95%CI內(nèi)(見圖3)；Egger test中t=-0.53，P=0.689>0.05，95%CI為-119.60～109.98，包括0在內(nèi)，說明發(fā)表偏倚不明顯(見圖4)。剔除任意一篇文獻(xiàn)后進(jìn)行綜合效應(yīng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)與未剔除前的綜合效應(yīng)非常接近，結(jié)論一致。見圖5。

表1 納入Meta分析的3項(xiàng)研究的基本資料

研究者入組年份合并結(jié)構(gòu)性肺癌納入人數(shù)(n)結(jié)構(gòu)性肺癌患者中通綠假單胞菌陽性者(n)周建群等〔2〕2006～2008COPD，支氣管擴(kuò)張癥676107/593Gillham等〔5〕2007～2008囊性肺纖維化，支氣管擴(kuò)張癥7131/55vanEwijk等〔6〕2002～2005囊性肺纖維化396/20

圖1 兩組患者銅綠假單胞菌感染率比較森林圖

圖2 漏斗圖

圖3 Begg法檢測(cè)

圖4 Egger法檢測(cè)

圖5 各篇文獻(xiàn)對(duì)Meta分析結(jié)果的影響

3 討 論

結(jié)構(gòu)性肺病是近年來提出的概念，具體指導(dǎo)致肺部結(jié)構(gòu)不可逆改變的肺疾病(如COPD、支氣管擴(kuò)張癥，囊性肺纖維化、慢性肺膿腫、嚴(yán)重肺大泡、導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)改變的肺結(jié)核等)。病理表現(xiàn)為氣道纖毛功能受損，管壁結(jié)構(gòu)扭曲，氣道重塑，這些導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)清除和自凈功能嚴(yán)重下降，使局部抵御能力低下，病原菌容易定植并難以清除〔7〕，細(xì)菌定植，氣道結(jié)構(gòu)破壞，上皮細(xì)胞完整性破壞、黏膜纖毛清除受損、黏液分泌過多，導(dǎo)致黏膜進(jìn)一步損傷及炎癥發(fā)生，如此反復(fù)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致病人急性發(fā)作次數(shù)增加、發(fā)病持續(xù)時(shí)間長、病情重。在慢性疾病過程中，機(jī)體抵抗力下降，易于合并感染并住院治療，長期、反復(fù)應(yīng)用抗生素、甚至應(yīng)用激素的綜合治療，使得合并肺部感染時(shí)其致病菌有別于其他單純性肺部感染，其中銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵菌的感染率逐年升高，同時(shí)多藥耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生也成為一個(gè)廣受矚目的問題。銅綠假單胞菌作為一種常見的條件致病菌，尤其在合并結(jié)構(gòu)性肺病患者的臨床標(biāo)本中分離率逐年升高〔6，8〕，受到越來越多的關(guān)注。Garcia-Vidal等〔9〕對(duì)住院的188例COPD急性加重患者中痰液病原菌檢查，發(fā)現(xiàn)條件致病菌占45%，其中銅綠假單胞菌占28%。田欣倫等〔10〕對(duì)住院的104例支氣管擴(kuò)張患者痰液病原菌分析發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌占70.6%，且銅綠假單胞菌感染患者肺功能更差，再入院概率大。

本研究結(jié)果顯示結(jié)構(gòu)性肺病患者合并肺部感染時(shí)，銅綠假單胞菌感染率明顯升高，臨床上應(yīng)加深認(rèn)識(shí)，應(yīng)用抗生素時(shí)應(yīng)兼顧該菌，有研究表明，吸入環(huán)丙沙星可減少支氣管擴(kuò)張患者痰菌檢出率，但目前尚在臨床試驗(yàn)中〔11〕。

目前已經(jīng)有越來越多的學(xué)者致力于合并結(jié)構(gòu)性肺病患者肺部感染時(shí)致病菌的研究(包括致病菌種類、抗生素耐藥情況等)，但大多數(shù)均缺少與單純社區(qū)獲得性肺部感染患者對(duì)比〔12～16〕，如若設(shè)立對(duì)照組，則能更好地說明兩者之間的區(qū)別。今后需更大樣本量的相關(guān)研究來探討結(jié)構(gòu)性肺病患者合并肺部感染時(shí)致病菌的情況。

1 Huijskens EG,van Erkel AJ,Palmen FM，etal.Viral and bacterial aetiology of community-acquired pneumonia in adults〔J〕.Influenza Other Respir Viruses,2012；22(8):274-6.

2 周建群，張虹霞.患社區(qū)獲得性肺部感染結(jié)構(gòu)性肺病者菌群分析〔J〕.臨床肺科雜志，2010;15(5)：732-3.

3 Lichtenstein MJ,Mulrow CD,Elwood PC.Guidelines for reading case-control studies〔J〕.J Chronic Dis,1987;40(9)：893-903.

4 柏建嶺，鐘文昭，鄭明華，等.Stata在Meta分析中的應(yīng)用〔J〕.循證醫(yī)學(xué),2007;7(6):363-8.

5 Gillham MI,Sundaram S,Laughto CR,etal.Variable antibiotic susceptibility in populations of Pseudomonas aeruginosa infecting patients with bronchiectasis〔J〕.J Antimicrob Chemother,2009;63(2)：728-32.

6 van Ewijk BE,Wolfs TFW,Fleer A,etal.High pseudomonas aeruginosa acquisition rate in CF〔J〕.Post Script,2006；23(6)：641-2.

7 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-5.

8 Moore NM,Flaws ML.Epidemiology and pathogenesis of pseudomonas aeruginosa infections〔J〕.Clin Lab Sci,2011；24(1)：41-6.

9 Garcia-Vidal C,Almagro P,Roman V,etal.Pseudomonas aeruginosa in patients hospitalised for COPD exacerbation:a prospective study 〔J〕.Eur Respir J，2009;34(5):1072-8.

10 田欣倫，吳 翔，徐凱峰，等.成人支氣管擴(kuò)張患者的病因及臨床特點(diǎn)分析〔J〕.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2013；12(6)：576-80.

11 Robert W,Tobias W,Eva P,etal.Ciprofloxacin dry powder for inhalationin non-cystic fibrosis bronchiectasis:a phase Ⅱ randomised study〔J〕.Eur Respir J,2013;41(5):1107-15.

12 Valderreya AD,Pozuelob MJ,Jiménezb PA,etal.Chronic colonization by Pseudomonas aeruginosa of patients with obstructive lung diseases:cystic fibrosis,bronchiectasis and chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Sci Dirct,2010;68(4):20-7.

13 Montero M,Domínguez M,Orozco-Levi M,etal.Mortality of COPD patients infected with multi-resistant pseudomonas aeruginosa:a case and control study〔J〕.Infection,2009；37(1)：16-9.

14 Robinson P,Carzino R,Armstrong D,etal.Pseudomonas cross-infection from cystic fibrosis patients to non-cystic fibrosis patients:implications for inpatient care of respiratory patients〔J〕.J Clin Microbiol,2003;41(12)：5741-2.

15 Fujitani S,Sun HY,Victor L,etal.Pneumonia due to pseudomonas aeruginosa〔J〕.Chest,2006；11(12)：921-8.

16 Martnez-Solano L,Macia MD,Fajardo A,etal.Chronic pseudomonas aeruginosa infection in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Major article,2011；139(4)：909-19.

〔2015-08-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

國家十一五科技支撐項(xiàng)目(2007BAI24B004)；遼寧省科技廳項(xiàng)目(20132253030)；沈陽市科技局項(xiàng)目(F12-277-1-71 )

王笑歌(1959-)，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。

趙廣丹(1982-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)感染性疾病相關(guān)研究。

R56

A

1005-9202(2016)24-6182-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.065