崔曉珊 孫成英 婁明遠 蘇曉靈

(青海省人民醫(yī)院老年病科，青海 西寧 810000)

機械通氣治療老年間質(zhì)性肺炎急性加重伴呼吸衰竭患者的療效

崔曉珊 孫成英 婁明遠 蘇曉靈1

(青海省人民醫(yī)院老年病科，青海 西寧 810000)

目的探討老年間質(zhì)性肺炎急性加重伴呼吸衰竭患者機械通氣治療方法及效果。方法 選取100例老年間質(zhì)性肺炎急性加重伴呼吸衰竭行機械通氣治療的患者，其中58例采用無創(chuàng)機械通氣治療(無創(chuàng)組)、42例采用有創(chuàng)通氣治療(有創(chuàng)組)，兩組均給予支持治療措施。結果 治療前兩組患者的pH、PaO2、PaCO2、呼吸頻率、心率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組患者間pH、呼吸頻率、心率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有創(chuàng)組的PaO2水平顯著高于無創(chuàng)組(P<0.05)，PaCO2水平顯著低于無創(chuàng)組(P<0.05)；治療后兩組患者隨指標均顯著好轉(P<0.05)；無創(chuàng)組和有創(chuàng)組患者的監(jiān)護室住院時間、死亡率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，無創(chuàng)組患者的住院總時間、機械通氣并發(fā)癥率顯著低于有創(chuàng)組(P<0.05)。結論 老年間質(zhì)性肺炎急性加重伴呼吸衰竭患者采用有創(chuàng)機械通氣對于改善患者的血氣水平優(yōu)于無創(chuàng)通氣，但是并發(fā)癥高、住院時間長，對患者預后的改善并不顯著。

間質(zhì)性肺炎；呼吸衰竭；機械通氣

間質(zhì)性肺炎(ILD)是由肺間質(zhì)、肺泡、支氣管組成的肺部彌漫性疾病，常發(fā)生于老年人群，患者會出現(xiàn)消瘦、咳嗽、乏力、發(fā)熱、厭食、氣短、關節(jié)疼痛等臨床癥狀，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響〔1〕。在ILD急性加重期常伴有呼吸衰竭，機械通氣是生命支持中不可替代的方式，能夠為疾病的治療贏得時間。機械通氣包含無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)與有創(chuàng)正壓通氣(IPPV)，因呼吸機與患者的連接方式不同而產(chǎn)生不同的臨床療效〔2〕。本研究對我院重癥監(jiān)護室收治的老年ILD急性加重伴呼吸衰竭患者分別采用無創(chuàng)機械通氣與有創(chuàng)正壓通氣治療，對比分析其臨床療效及對患者血氣水平的影響。

1 對象及方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)ILD的診斷參考《內(nèi)科學》第7版中的診斷標準〔3〕；(2)經(jīng)高分辨率CT診斷為肺間質(zhì)改變；(3)近1個月內(nèi)患者病情加重，出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥；(4)胸片示雙肺浸潤性陰影；(5)與患者家屬溝通后決定采用有創(chuàng)或無創(chuàng)治療。排除標準：(1)合并全身重癥感染的患者；(2)嚴重心衰、肺栓塞的患者；(3)伴有肺癌的患者。

根據(jù)納入、排除標準，選取本院重癥監(jiān)護室2012年1月至2015年12月收治的100例老年ILD急性加重伴呼吸衰竭并行機械通氣治療的患者，分為無創(chuàng)組58例、有創(chuàng)組42例患者。無創(chuàng)組男39例、女性19例，年齡63～88〔平均(75.3±7.8)〕歲；特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化22例、結締組織疾病相關的肺間質(zhì)纖維化36例；吸煙史32例。有創(chuàng)組男29例、女性13例，年齡61～92〔平均(76.0±8.9)〕歲；特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化15例、結締組織疾病相關的肺間質(zhì)纖維化27例；吸煙史22例。兩組患者的一般資料比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 通氣方法 無創(chuàng)組患者采用無創(chuàng)機械通氣治療，使用美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP S/T-D-30的無創(chuàng)正壓呼吸機，根據(jù)患者的實際情況選擇適宜的面罩。采用雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，通氣模式調(diào)整為壓力支持通氣/壓氣控制通氣模式，呼吸頻率設置為14～18次/ min，潮氣量保持7～10 ml/kg，經(jīng)面罩旁孔給氧，吸入壓力為8～8 cmH2O，根據(jù)患者病情可增加至16～20 cmH2O,SPO2控制90%以上，上機時間為8 h/d。

有創(chuàng)組采用有創(chuàng)通氣治療，經(jīng)口氣管插管建立人工氣道，其模式為同步間歇指會通氣(SIMV)，隨后過渡至壓力支持通氣+呼氣末壓通氣(PSV+PEEP)，煩躁不安的患者給予適量的鎮(zhèn)靜麻醉劑，撤機后再行NPPV治療。

1.3 觀察指標 對比兩組患者通氣治療前、通氣治療24 h的血氣指標：pH值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)以及呼吸頻率、心率的變化；對比兩組患者監(jiān)護室住院時間、總住院時間、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SAS9.1軟件計量指標組間比較采用t檢驗，百分率比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者治療結局比較 兩組患者的監(jiān)護室住院時間、患者死亡率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，無創(chuàng)組患者的總住院時間、機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于有創(chuàng)組(P<0.05)，有創(chuàng)組的主要并發(fā)癥為口鼻黏膜損傷、呼吸機相關肺炎、呼吸機相關肺損傷；無創(chuàng)組的主要并發(fā)癥為腹脹、口干。見表1。

組別n監(jiān)護室住院時間(d)總住院時間(d)死亡率[n(%)]并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]無創(chuàng)組589 5±3 914 8±4 710(17 24)14(24 14)有創(chuàng)組4210 1±4 018 0±4 46(14 29)24(57 14)t或χ2值0 7793 5910 15811 263P值>0 05<0 05>0 05<0 001

2.2 兩組患者通氣治療前后的血氣等指標變化 治療前兩組患者的pH、PaO2、PaCO2、呼吸頻率、心率值無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后兩組患者上述指標均明顯改善，且兩組患者間pH、呼吸頻率、心率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有創(chuàng)組的PaO2水平顯著高于無創(chuàng)組(P<0.05)，PaCO2水平顯著低于無創(chuàng)組(P<0.05)。見表2。

組別npH治療前治療24hPaO2(mmHg)治療前治療24hPaCO2(mmHg)治療前治療24hHR(次/min)治療前治療24hRR(次/min)治療前治療24h無創(chuàng)組587 31±0 057 35±0 051)50 1±6 364 1±6 21)56 4±4 050 1±3 91)118 6±12 4104 9±8 81)30 8±5 723 4±5 01)有創(chuàng)組427 32±0 067 36±0 051)49 8±5 767 2±6 71)57 0±4 448 5±4 21)122 8±15 3102 6±10 31)29 4±6 322 0±6 11)t值0 9361 0250 2552 4700 7352 0301 5611 2401 2001 299P值>0 05>0 05>0 05<0 05>0 05<0 05>0 05>0 05>0 05>0 05

與本組治療前比較：1)P<0.05

3 討 論

老年ILD急性加重患者處于呼吸衰竭階段時，呼吸頻率加快、呼吸費力，常合并低氧血癥、高碳酸血癥等嚴重并發(fā)癥，若不及時治療，則會失去最佳的搶救時間〔4〕。ILD的病變部位已非解剖學肺間質(zhì)，含有肺泡上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞等肺實質(zhì)，涉及肺泡壁與支氣管，導致肺泡炎、肺泡腔內(nèi)蛋白滲出，因此也被稱為彌漫性肺實質(zhì)病變(DPLD)〔5〕。ILD急性加重患者出現(xiàn)呼吸衰竭時，應及時進行吸氧、抗炎、舒張氣道等治療，糾正通氣/血流比失調(diào)，穩(wěn)定血氧平衡，改善患者呼吸，增加運動耐量，減輕呼吸機損傷，保護肺功能〔6〕。

機械通氣是臨床常用的呼吸支持方式，包含NPPV與IPPV。有創(chuàng)通氣是通過氣管插管或氣管切開方式連接呼吸機通氣；無創(chuàng)通氣治療則采用鼻(口)面罩連接呼吸機通氣〔7〕。有創(chuàng)通氣治療能夠降低呼吸功耗、緩解呼吸肌疲勞，糾正呼吸性酸中毒，克服呼吸道阻力，改善肺泡通氣，預防肺不張〔8〕。本研究說明有創(chuàng)、無創(chuàng)機械通氣治療老年ILD急性加重伴呼吸衰竭患者均能夠改善血氣指標，但有創(chuàng)機械通氣的改善效果優(yōu)于無創(chuàng)機械通氣，有助于提高PaO2水平、降低PaCO2水平，緩解呼吸肌做功，減少氧耗，糾正呼吸衰竭。無創(chuàng)通氣治療使用持續(xù)正壓通氣方式，能夠預防肺泡萎縮，緩解肺泡滲出，保持肺泡的開放狀態(tài)，擴大呼吸面積，利于肺內(nèi)部氣體分布、交換，降低血液黏稠度，減輕肺循環(huán)與體循環(huán)阻力，提高血氧飽和度，減少呼吸肌疲勞，降低氧消耗，提高肺泡通氣量與氧合比例，糾正心率與呼吸頻率，減輕肺動脈高壓，減輕心臟負荷，穩(wěn)定患者的生命體征〔9〕。無創(chuàng)通氣最大壓力不高，保留了患者自主呼吸，利于肺功能的保護，能夠為肺通氣提供足夠的氧氣，提高動脈血氧飽和度，降低無效腔，降低CO2潴留，排出CO2，改善組織供養(yǎng)，降低患者住院時間與機械通氣時間〔10〕。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者的監(jiān)護室住院時間、患者死亡率無顯著性差異，無創(chuàng)組患者的住院總時間、機械通氣并發(fā)癥率顯著的低于有創(chuàng)組(P<0.05)，且有創(chuàng)組患者出現(xiàn)口鼻黏膜損傷、呼吸機相關肺炎、呼吸機相關肺損傷等并發(fā)癥，發(fā)生率高于無創(chuàng)組患者，出現(xiàn)腹脹、口干并發(fā)癥，住院時間長可能與有創(chuàng)通氣復雜的操作過程相關，常會誘發(fā)多種并發(fā)癥。

綜上，老年ILD急性加重伴呼吸衰竭患者采用有創(chuàng)機械通氣對于改善患者的血氣水平優(yōu)于無創(chuàng)通氣，但是并發(fā)癥高、住院時間長，對患者的預后改善并不顯著。臨床醫(yī)師應結合患者的實際病情選擇適宜的機械通氣治療方案，促進患者早日康復。

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〔2015-12-29修回〕

(編輯 袁左鳴)

青海省科技計劃項目(2014-ZJ-741)

蘇曉靈(1973-)，女，碩士，主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科疾病的診治研究。

崔曉珊(1977-),女，主治醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的診治研究。

R56

A

1005-9202(2016)24-6180-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.064

1 青海省人民醫(yī)院心內(nèi)科