吳高亮 謝梅茂 周偉敏 胡 涌 黃 驥 郝 超

(江西省腫瘤醫(yī)院泌尿外科,江西 南昌 330029)

不同途徑腎癌根治術(shù)對(duì)患者T淋巴細(xì)胞亞群的影響

吳高亮 謝梅茂1周偉敏 胡 涌 黃 驥 郝 超

(江西省腫瘤醫(yī)院泌尿外科,江西 南昌 330029)

目的觀察傳統(tǒng)開放、后腹腔鏡兩種途徑腎癌根治術(shù)對(duì)患者T淋巴細(xì)胞亞群的影響。方法 135例腎癌根治術(shù)患者，其中65例采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，70例采用后腹腔鏡手術(shù)。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后第1、5、60 d外周血T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果 135例患者均完成手術(shù)，其中后腹腔鏡組中轉(zhuǎn)開放3例。后腹腔鏡組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開放組(P<0.05)。兩組均觀察到術(shù)后第1、5天外周血T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+下降、CD4+/CD8+比值下降，CD8+無明顯變化，其中傳統(tǒng)手術(shù)組的下降程度明顯高于后腹腔鏡組(P<0.05)，術(shù)后第60 d兩組外周血T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均恢復(fù)到術(shù)前水平，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 后腹腔鏡途徑治療腎癌，療效及安全性與傳統(tǒng)手術(shù)相似，創(chuàng)傷小恢復(fù)快，對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群的影響比傳統(tǒng)手術(shù)小，值得臨床推廣應(yīng)用。

腎癌根治術(shù)；后腹腔鏡；開放手術(shù)；T淋巴細(xì)胞亞群

腎癌是一種起源于腎近曲小管、對(duì)放療和化療均不敏感的惡性腫瘤，臨床上多以手術(shù)治療為主〔1〕。傳統(tǒng)開放手術(shù)因創(chuàng)傷性較大且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長具有一定的局限性，后腹腔鏡技術(shù)是從傳統(tǒng)開放手術(shù)發(fā)展而來，更為安全有效，臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。有研究表明，惡性腫瘤患者的T淋巴細(xì)胞群存在一定的變化特點(diǎn)，尤其是CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值等指標(biāo)的變化在很大程度上可以反映機(jī)體免疫功能〔2〕，因此，本文分析傳統(tǒng)開放手術(shù)和后腹腔鏡技術(shù)兩種途徑腎癌根治手術(shù)前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平的動(dòng)態(tài)變化及其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析我院2014年7月至2015年9月收治的135例腎癌根治術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者臨床分期為T1N0M0～T2N0M0，經(jīng)腹部CT和術(shù)后病理檢查確診。隨機(jī)分為兩組，傳統(tǒng)開放手術(shù)組65例，男41例，女24例；年齡31～76歲，平均年齡(53.57±8.26)歲；左側(cè)36例，右側(cè)29例；腫瘤直徑4.5～9.5 cm；T1N0M0 52例，T2N0M0 13例。后腹腔鏡手術(shù)組70例，男48例，女22例；左側(cè)39例，右側(cè)31例；年齡34～71歲，平均年齡(52.83±7.95)歲；腫瘤直徑4.2～9.1 cm；T1N0M0 58例，T2N0M0 12例。兩組患者在年齡、性別及腫瘤直徑等臨床資料之間均無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用全身麻醉，體位采用健側(cè)臥位。傳統(tǒng)開放手術(shù)組取腰部第11肋間切口，術(shù)中沿腰大肌前緣分離至腎動(dòng)脈后方，游離腎動(dòng)脈后結(jié)扎，分離腎臟周圍組織并切斷輸尿管，結(jié)扎腎靜脈后再分別切斷腎動(dòng)靜脈。后腹腔鏡手術(shù)組先在腋后線肋緣下切開，用止血鉗撐開后置入自制氣囊，注入600～800 ml氣體，建立后腹腔，開孔位置設(shè)置在腋中線髂嵴上及腋前線肋緣。清除腹膜外脂肪組織后游離并切斷輸尿管，用Hem-o-lok夾處理腎動(dòng)脈、腎靜脈后完整游離腎臟，腎臟標(biāo)本放入標(biāo)本袋，另取下腹部5～7 cm斜切口取出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者T淋巴亞群檢測(cè)結(jié)果比較 與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后第1、5天外周血T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+和CD4+/CD8+明顯下降，而CD8+水平無明顯變化，其中傳統(tǒng)手術(shù)組的下降程度明顯高于后腹腔鏡組(P<0.05)，術(shù)后第60天兩組外周血T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別n時(shí)間CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+傳統(tǒng)開放手術(shù)組65術(shù)前1224 58±380 28804 06±288 71478 26±176 321 62±0 43術(shù)后1d762 96±293 271)542 12±219 421)525 52±184 451 05±0 261)術(shù)后5d806 19±284 861)582 22±245 741)516 94±192 621 12±0 251)術(shù)后60d1264 39±365 75783 29±294 56463 68±187 931 66±0 43后腹腔鏡組70術(shù)前1184 59±402 17792 34±268 92482 27±166 241 64±0 41術(shù)后1d866 82±345 381)2)625 61±259 841)2)490 68±154 261 26±0 321)2)術(shù)后5d910 09±362 591)2)658 47±257 631)2)496 45±148 371 31±0 371)2)術(shù)后60d1214 39±385 72806 17±259 92473 07±172 911 68±0 40

與術(shù)前比較：1)P<0.05；與傳統(tǒng)開放手術(shù)組比較：2)P<0.05

2.2 兩組患者手術(shù)療效比較 兩組手術(shù)全部完成，其中后腹腔鏡手術(shù)組3例患者因術(shù)中損傷腎靜脈或下腔靜脈而術(shù)中轉(zhuǎn)開放，排除出后腹腔鏡組。后腹腔鏡組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，術(shù)后住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開放組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別n手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院時(shí)間(d)傳統(tǒng)開放手術(shù)組65105 26±38 62104 94±58 737 49±3 27后腹腔鏡組7098 52±33 1867 48±38 165 69±2 46t/P值-1 090/0 1394 425/0 0003 631/0 000

3 討 論

臨床上多采用傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腎癌，腹腔鏡腎切除手術(shù)將整個(gè)腎臟連同包覆其外的筋、輸尿管上段、淋巴腺等廣泛性的切除〔3，4〕，同時(shí)大量研究證實(shí)，腹腔鏡的遠(yuǎn)期療效與傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)〔5，6〕。鑒于腎臟處于腹膜外，傳統(tǒng)開放手術(shù)為了減少對(duì)腹腔內(nèi)器官的影響，從腰部切口進(jìn)入，于腹膜外間隙將腎臟分離切除。后腹腔鏡途徑在汲取傳統(tǒng)腰部手術(shù)途徑優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，切口更小，分離腎臟更為直接。在實(shí)施過程中需要注意不要撕裂腹膜，防止氣體進(jìn)入腹腔而影響暴露效果，我們的經(jīng)驗(yàn)是如果不慎損傷后腹膜，可以在降低氣腹壓力的同時(shí)采用縫合或用Hem-o-lock夾夾閉破口，同時(shí)體位向腹側(cè)傾斜30°左右，可以保證操作空間不受影響。

本研究結(jié)果顯示，后腹腔鏡組在減少術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放組。手術(shù)時(shí)間方面無明顯差別，與現(xiàn)有的大多數(shù)研究結(jié)果有所差別，可能原因是后腹腔鏡手術(shù)開展時(shí)間不長，手術(shù)技巧及術(shù)中配合還不夠純熟，仍有待進(jìn)一步改善。后腹腔空間狹小且無明顯的解剖學(xué)特征，因此在開展后腹腔鏡腎切除手術(shù)時(shí)會(huì)誘發(fā)較高的并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)比例〔7，8〕，術(shù)中最常見的并發(fā)癥是血管損傷〔9〕，本次研究后腹腔鏡手術(shù)組3例患者因術(shù)中損傷腎靜脈或下腔靜脈而術(shù)中轉(zhuǎn)開放，排除出后腹腔鏡組。為避免術(shù)中血管損傷，每例患者術(shù)前均要常規(guī)行CTA 檢查，確認(rèn)腎臟血管的分布情況，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管損傷，如出血量較大，視野不清以至無法判斷出血位置時(shí)，切勿盲目電凝或鉗夾，以免造成血管破口撕裂導(dǎo)致情況無法控制或者損傷其他臟器，應(yīng)積極術(shù)中轉(zhuǎn)開放。如出血量不大，估計(jì)可能損傷分支血管或腰靜脈，應(yīng)使用吸引器吸出積血，紗布?jí)浩?，在視野清晰的情況下尋找出血點(diǎn)，用Hem-o-lock 夾閉。

當(dāng)機(jī)體的免疫功能出現(xiàn)變化時(shí)，CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細(xì)胞亞群水平會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)變化〔10〕。機(jī)體通過功能各異的T淋巴細(xì)胞亞群來發(fā)揮免疫調(diào)控作用，腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)均會(huì)降低患者的細(xì)胞免疫功能，造成T淋巴細(xì)胞亞群的變化，主要是CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降〔11，12〕。我們觀察到術(shù)后早期外周血T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯低于術(shù)前，其中傳統(tǒng)手術(shù)組的下降程度更明顯，表明在機(jī)體免疫水平檢測(cè)在后腹腔鏡組對(duì)患者的影響要高于傳統(tǒng)手術(shù)組，進(jìn)一步證實(shí)與傳統(tǒng)開放腎癌根治手術(shù)相比，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)可以減少術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后第60天兩組外周血T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均恢復(fù)到術(shù)前水平，組間也無差別，證明術(shù)后60d患者免疫功能均恢復(fù)到正常水平。

本研究表明后腹腔鏡途徑腎癌根治手術(shù)的臨床指標(biāo)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，其對(duì)患者T淋巴細(xì)胞亞群的影響較小，術(shù)中出血少、術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥可控，是目前推薦的標(biāo)準(zhǔn)腎癌根治手術(shù)方式，值得應(yīng)用。

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〔2016-05-09修回〕

(編輯 郭 菁)

吳高亮(1978-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿系腫瘤方面的研究。

R69

A

1005-9202(2016)24-6157-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.053

1 南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科