孟 云 周宏斌 尚芙蓉

(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 襄陽(yáng) 441021)

經(jīng)顱多普勒超聲與數(shù)字減影血管造影診斷頸動(dòng)脈狹窄的對(duì)比

孟 云 周宏斌 尚芙蓉

(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 襄陽(yáng) 441021)

目的比較經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)與數(shù)字減影血管造影(DSA)在頸動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用效果。方法 選擇經(jīng)DSA診斷為頸動(dòng)脈狹窄的81例患者為研究對(duì)象，均接受TCD診斷，將DSA診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析TCD對(duì)頸動(dòng)脈狹窄診斷的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性，并與DSA診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 本次研究81例患者共檢測(cè)到狹窄血管106條，TCD診斷頸動(dòng)脈狹窄程度輕度、中度、重度、閉塞準(zhǔn)確性依次為72.23%、72.06%、86.17%、100.00%，敏感性依次為80.00%、47.22%、57.14%、92.86%，特異性依次為71.83%、85.56%、94.02%、98.92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值依次為58.33%、62.96%、70.59%、92.86%，陰性預(yù)測(cè)值依次為87.93%、75.62%、89.84%、98.89%。Kappa一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TCD診斷結(jié)果與DSA金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好(K=0.51)。結(jié)論 TCD診斷頸動(dòng)脈狹窄有非?？煽康脑\斷價(jià)值，尤其是對(duì)于重度狹窄或閉塞診斷準(zhǔn)確性很高，與DSA比較有很好的一致性，值得推廣。

經(jīng)顱多普勒超聲；數(shù)字減影血管造影；頸動(dòng)脈狹窄

頸動(dòng)脈狹窄是誘發(fā)腦卒中最主要的因素之一，研究顯示約有20%～30%的缺血性腦卒中因頸動(dòng)脈狹窄所致；同時(shí)，在頸動(dòng)脈狹窄患者中每年腦卒中的發(fā)生率達(dá)到13%〔1〕。因此，若能快速準(zhǔn)確診斷與評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄并積極采取治療措施，對(duì)于預(yù)防腦卒中發(fā)生有著積極的意義〔2〕。影像學(xué)檢查是臨床診斷頸動(dòng)脈狹窄主要方式，包括CT血管造影、數(shù)字減影血管造影(DSA)、核磁共振血管成像(MRA)及經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等，目前，大部分學(xué)者將DSA診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；但DSA對(duì)粥樣斑塊形成無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般僅以頸動(dòng)脈血流信號(hào)局限性缺損進(jìn)行診斷，而且DSA價(jià)格比較昂貴，屬于有創(chuàng)性操作，風(fēng)險(xiǎn)較高，在基層醫(yī)院難以普及。頸部血管彩超普及率較高，但其診斷準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步提高。本文擬進(jìn)一步比較頸動(dòng)脈狹窄診斷中應(yīng)用DSA與TCD診斷的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2014年2月我院收治的經(jīng)DSA診斷為頸動(dòng)脈狹窄的81例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①有完整臨床資料；②同意血管造影；③年齡40～80歲；④凝血機(jī)制正常；⑤肝素、X射線及造影劑等無過敏史；⑥簽署知情同意書愿意配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意配合研究；②本研究操作儀器、試劑等過敏。入組患者中男50例、女31例；年齡40～78歲，平均(64.8±5.3)歲；疾病類型：腦梗死34例、眩暈18例、短暫性腦缺血發(fā)作29例；合并疾病包括血脂異常42例、糖尿病39例、高血壓52例。

1.2 方法

1.2.1 DSA診斷 采用德國(guó)西門子公司AtisZeeBiplane介入血管減影機(jī)，患者取平臥位，充分暴露雙側(cè)腹股溝區(qū)，常規(guī)消毒與鋪巾，利用2%利多卡因?qū)嵤┚致?；以sedinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈后將5F導(dǎo)管鞘置入，利用導(dǎo)絲引導(dǎo)將5F豬尾巴管造影主動(dòng)脈弓經(jīng)導(dǎo)管鞘送入，收集主動(dòng)脈弓、頸總動(dòng)脈及頭頸動(dòng)脈造影圖像，然后更換為5F椎動(dòng)脈管進(jìn)行左右鎖骨下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈造影，觀察有無血管狹窄、閉塞等，若有狹窄或閉塞則計(jì)算狹窄程度并記錄。

1.2.2 TCD診斷 所用儀器為德國(guó)Compumedics有限公司DWL-QL數(shù)字經(jīng)顱多普勒儀，患者取平臥位，充分暴露雙側(cè)頸部后進(jìn)行超聲診斷，探頭頻率為2～16 MHz，探頭從下往上分別對(duì)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段走行、血流充盈、頸動(dòng)脈內(nèi)徑、頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度等進(jìn)行掃查與記錄，同時(shí)記錄收縮期最大流速、舒張末期流速、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)等情況。

1.3 觀察指標(biāo) 將DSA診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析TCD對(duì)頸動(dòng)脈狹窄診斷的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。靈敏性=真陽(yáng)性率(a/a+c)、特異性=真陰性率(d/b+d)、準(zhǔn)確率=(a+d/a+b+c+d)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=a/a+b、陰性預(yù)測(cè)值=d/c+d〔5〕。(a：真陽(yáng)性、b：假陽(yáng)性、c：假陰性、d：真陰性)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕TCD診斷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)北美放射年會(huì)2003年超聲會(huì)議通過的測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，通過測(cè)量狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈、狹窄近端直徑、狹窄段、狹窄血管長(zhǎng)度進(jìn)行計(jì)算，狹窄程度(%)=(1-狹窄處直徑狹窄/遠(yuǎn)端正常直徑)×100%，根據(jù)計(jì)算結(jié)果評(píng)價(jià)狹窄程度：正常為0級(jí)；狹窄率<50%，輕度為1級(jí)；狹窄率50%～69%，中度為2級(jí)；狹窄率70%～99%，重度為3級(jí)；狹窄率100%，閉塞為4級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，Kappa檢驗(yàn)兩種診斷方法的一致性。

2 結(jié) 果

2.1 TCD和DSA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度結(jié)果對(duì)比 81例DSA確診為頸動(dòng)脈狹窄患者中共檢測(cè)出106條狹窄血管，TCD診斷結(jié)果和DSA診斷結(jié)果比較，Kappa一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TCD診斷結(jié)果與DSA金標(biāo)準(zhǔn)一致性較好(K=0.51)。見表1。

2.2 TCD對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)價(jià)結(jié)果 將DSA診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)TCD診斷頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別計(jì)算診斷輕度、中度、重度狹窄及閉塞的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。兩種診斷方式比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.847，P>0.05)。見表2。

表1 DSA診斷頸動(dòng)脈狹窄程度與TCD結(jié)果對(duì)比(n)

TCDDSA輕度中度重度閉塞總計(jì)輕度狹窄28164048中度狹窄6174027重度狹窄1312117閉塞0011314總計(jì)35362114106

表2 TCD對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的評(píng)價(jià)結(jié)果(%)

TCD準(zhǔn)確性敏感性特異性陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值輕度狹窄73 2380 0071 8358 3387 93中度狹窄72 0647 2285 5662 9675 62重度狹窄86 1757 1494 0270 5989 84閉塞100 0092 8698 9292 8698 89

3 討 論

頸動(dòng)脈狹窄屬于臨床常見疾病，誘發(fā)原因較多，最顯著的當(dāng)屬頸動(dòng)脈粥樣硬化。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制有很多方面，如斑塊逐漸增大直接導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞；粗糙斑塊表面激活血小板與凝血因子、血栓形成阻塞血管。這些原因都會(huì)直接引發(fā)組織缺血，促使梗死發(fā)生〔7～9〕。此外，還有兩種間接因素：(1)性質(zhì)不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生破裂后形成小血栓，隨著血流造成遠(yuǎn)端血管栓塞；(2)頸動(dòng)脈狹窄造成遠(yuǎn)端灌注壓降低，導(dǎo)致大腦分水嶺供血匱乏，從而引發(fā)邊緣帶梗死或低灌注性梗死〔10〕。頸動(dòng)脈狹窄或閉塞屬于頸動(dòng)脈粥樣硬化病變比較嚴(yán)重的階段，并且頸動(dòng)脈往往無血管分支，若發(fā)生斑塊與狹窄，會(huì)造成整條血管閉塞，喪失最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)，引發(fā)腦梗死甚至死亡〔11〕。為此，盡早診斷，檢出頸動(dòng)脈狹窄情況并實(shí)施積極的治療，對(duì)于改善預(yù)后、預(yù)防腦梗死有著巨大的作用。

從過去相關(guān)研究〔12～14〕來看，因TCD可能受到狹窄客觀與主觀因素影響，測(cè)定管腔與血流速度時(shí)，因操作手法、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、探頭角度與部分等影響，診斷相關(guān)數(shù)值可能有誤差，不同時(shí)期頸部大動(dòng)脈病變TCD的敏感性與差異性為68%～95%，甚至一些報(bào)道中其狹窄率不足50%。

本研究顯示TCD診斷準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等均較高，重度狹窄與閉塞診斷結(jié)果更高，同類研究也顯示TCD結(jié)果與DSA一致性一般，其中輕度狹窄與閉塞患者中血管超聲準(zhǔn)確性、敏感性及特異性均比較好，而中度狹窄與重度狹窄中二者診斷一致性一般，但是TCD診斷準(zhǔn)確性較高，敏感性與特異性一般，存在一定的誤診或漏診〔15〕。此外，同類一些研究報(bào)道〔16～18〕TCD診斷敏感性65%～98%，這與本次研究的結(jié)果有一定差異，尤其是在中度狹窄上。筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)與自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為TCD診斷和DSA一致性一般的相關(guān)因素主要有：(1)頸動(dòng)脈中度與重度狹窄，斑塊多而復(fù)雜，特別是前壁斑塊，會(huì)對(duì)血流顯示產(chǎn)生嚴(yán)重影響，使得TCD結(jié)果與DSA不一致；輕度狹窄或閉塞，血流變化則比較少，從而使得一致性要更高。(2)頸動(dòng)脈走行比較迂曲，加上超聲設(shè)備等客觀條件影響，使得TCD診斷狹窄存有一定局限，尤其是中度與重度患者，TCD診斷還無法完全取代DSA，因此多種腦血管病高危因素、介入或手術(shù)治療患者必須實(shí)施DSA〔19〕。(3)血管超聲診斷時(shí)，操作者的經(jīng)驗(yàn)、選擇的探頭情況及取樣角度等主觀因素也會(huì)對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生一定影響，這些因素往往難以控制。

1 崔 青，趙立華，王振海，等.頸部血管超聲與DSA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄病變檢測(cè)的對(duì)比分析〔J〕.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013；35(7)：801-3.

2 張圓圓，孟秀君，田 沈，等.頸部彩色多普勒超聲、CT血管成像與數(shù)字減影血管造影診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、斑塊形態(tài)及潰瘍的準(zhǔn)確性比較〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015；18(30)：3763-8.

3 Palazzo P，Barlinn K，Balucani C，etal.Potential role of PMD-TCD monitoring in the management of hemodynamically unstable intracranial stenosis〔J〕.J Neuroimaging，2012；22(3)：305-7.

4 崔 青，趙立華，王振海，等.頸動(dòng)脈狹窄病例三種影像學(xué)的對(duì)比分析〔J〕.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013；35(6)：515-7.

5 劉 強(qiáng)，王樹賢，張立霞，等.彩色多普勒超聲與CT血管造影對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)的準(zhǔn)確度分析〔J〕.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013；18(10)：6078.

6 殷宇慧，劉文宏，虞 峰，等.經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)后循環(huán)動(dòng)脈狹窄或閉塞的敏感性和特異性〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2014；30(8)：673-6.

7 杜沂雨，屈維勇，楚學(xué)林，等.CTA和頸部血管彩超在腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄檢測(cè)中的臨床價(jià)值〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012；10(25)：515-6.

8 周瑛華，華 揚(yáng)，凌 晨，等.經(jīng)顱彩色多普勒超聲對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者前交通動(dòng)脈開放的評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)腦血管病雜志，2016；13(2)：72-7.

9 劉玉梅，趙新宇，夏明鈺，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療頸動(dòng)脈次全或完全閉塞患者的術(shù)前超聲評(píng)估〔J〕.中國(guó)腦血管病雜志，2014；11(8)：397-401.

10 李福榮，張美艷，解麗麗，等.經(jīng)顱多普勒超聲在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值探討〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014；13(11)：1143-6.

11 李思振，劉繼明.彩色多普勒超聲及多層螺旋CT對(duì)頸動(dòng)脈狹窄介入術(shù)后療效的評(píng)價(jià)〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2013；19(20)：3839-40，封3.

12 張澤進(jìn).經(jīng)顱多普勒超聲在頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞后腦側(cè)支循環(huán)代償中的應(yīng)用〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2013；34(14)：2229-31.

13 戴旭輝，梅 芳，余曉梅，等.頸動(dòng)脈狹窄患者支架置入前后腦血流動(dòng)力學(xué)變化〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015；31(8)：1275-7.

14 Guan J，Zhou Q，Ouyang H，etal.The diagnostic accuracy of TCD for intracranial arterial stenosis/occlusion in patients with acute ischemic stroke：the importance of time interval between detection of TCD and CTA〔J〕.Neurol Res，2013；35(9)：930-6.

15 林 本，劉國(guó)光.彩色多普勒超聲和數(shù)字減影血管造影檢測(cè)顱外頸動(dòng)脈狹窄的臨床對(duì)比研究〔J〕.嶺南心血管病雜志，2014；20(4)：508-11.

16 吳鳳霞，樊 敏，程雅祺，等.TCD CDFI檢測(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄在介入治療后對(duì)治療效果評(píng)價(jià)的意義〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2012；44(9)：1028-30，封3.

17 王洪科，張小寧，劉培琴，等.頸動(dòng)脈超聲和經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄支架治療的臨床價(jià)值〔J〕.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2014；40(1)：31-4.

18 張 蕾，王維平，李亞瓊，等.頸動(dòng)脈超聲對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并缺血性腦血管疾病患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性病變的預(yù)測(cè)價(jià)值〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志，2013；21(1)：53-6.

19 Aoki J，Kimura K，Iguchi Y，etal.A Combined TCD and MRA Screening for Significant Siphon Portion of Internal Carotid Artery (S-ICA) Stenosis〔J〕.J Neuroimaging，2012；22(2)：172-6.

〔2016-06-16修回〕

(編輯 郭 菁)

尚芙蓉(1973-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事腦血管病方面的研究。

孟 云(1975-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病方面的研究。

R445

A

1005-9202(2016)24-6129-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.039