張永，章弦，陳思思南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州510515

■論著

基于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式下的雙向轉(zhuǎn)診制度模式的探討

張永，章弦，陳思思
南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州510515

隨著國(guó)家分級(jí)診療制度的逐步推進(jìn)和完善，三級(jí)醫(yī)院門診量和住院量將受到極大影響，該文探索三級(jí)醫(yī)院與區(qū)域內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)院建立合作關(guān)系，由二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到三級(jí)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，跟隨患者雙向轉(zhuǎn)診的模式，實(shí)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)院互利共贏，提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生的整體實(shí)力。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；分級(jí)診療；雙向轉(zhuǎn)診

[Abstract]With the gradual promotion and improvement of national classification system of diagnosis and treatment，the outpatient volume and inpatient volume of the top three hospitals are greatly affected，the paper explores the correlation relationship between the top three hospitals and below second-class hospital within the region，themutual benefit and winwin result of the superior-subordinate hospitals are achieved，and the overall strength of regionalmedical health is improved by themulti-sited license of physicians of second-class hospitals and top three hospitals and two-way referral system mode of patients.

[Key words]Multi-sited license；Classification system of diagnosis and treatment；Two-way referral system

建立分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。隨著各項(xiàng)配套政策的出臺(tái)，原在三級(jí)醫(yī)院處理的常見病、多發(fā)病將逐漸被分流至基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二級(jí)醫(yī)院，必然引起三級(jí)醫(yī)院的門診量、住院量下降。在政府將醫(yī)療衛(wèi)生投入轉(zhuǎn)向基層、而科學(xué)合理的支付方式尚未形成的情況下，三級(jí)醫(yī)院面臨了前所未有的挑戰(zhàn)，如何解決自身生存和可持續(xù)發(fā)展問題，成為所有三級(jí)醫(yī)院必須思考的課題。

1　分級(jí)診療及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

現(xiàn)行分級(jí)診療的推進(jìn)對(duì)策，在醫(yī)院層面主要采取雙向轉(zhuǎn)診和在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成醫(yī)療人才資源縱向流動(dòng)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式。由于當(dāng)前醫(yī)療模式主要以市場(chǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)為主，各醫(yī)院間存在競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和經(jīng)濟(jì)壁壘［1］，醫(yī)療人員對(duì)轉(zhuǎn)診缺乏積極性，導(dǎo)致雙向轉(zhuǎn)診制度不能得到有效的落實(shí)。當(dāng)前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式主要以大型公立醫(yī)院醫(yī)療專家下沉至二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的方式實(shí)現(xiàn)，但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行至今一直處于叫好不叫座狀態(tài)。歸咎主要原因，是此種方式一方面給大型公立醫(yī)院既有利益產(chǎn)生沖擊，表現(xiàn)在：可能帶走本醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)技術(shù)及病源，分散醫(yī)生的精力和時(shí)間，無法保證本醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和科教研方面的精力投入，給人才建設(shè)帶來挑戰(zhàn)，增加醫(yī)院管理成本，威脅到醫(yī)院的發(fā)展［2］。另一方面則是對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的挑戰(zhàn)：增加工作負(fù)擔(dān)；當(dāng)在執(zhí)業(yè)過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能為了規(guī)避責(zé)任，將責(zé)任全部歸于受邀請(qǐng)的醫(yī)生［3］；承擔(dān)醫(yī)生的醫(yī)療、養(yǎng)老保障費(fèi)用所屬機(jī)構(gòu)尚未有制度規(guī)范，成為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的后顧之憂［4］。

2　建立基于新型自下而上多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制模式

針對(duì)上述雙向轉(zhuǎn)診和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的問題，探索與現(xiàn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式反向而行的新型方式，即：三級(jí)醫(yī)院與區(qū)域內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院建立合作關(guān)系，由二級(jí)醫(yī)院符合條件的醫(yī)師到三級(jí)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，對(duì)從二級(jí)醫(yī)院收治后上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院的病人進(jìn)行跟蹤治療；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師納入三級(jí)醫(yī)院對(duì)應(yīng)?？漆t(yī)療組，在醫(yī)療組中承擔(dān)管床醫(yī)生角色，接受上級(jí)主管教授帶教，隨同查房、手術(shù)、治療；待患者病情轉(zhuǎn)入恢復(fù)期或穩(wěn)定期，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師隨同患者下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院，保證患者治療護(hù)理的連續(xù)性。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生薪酬及人事仍由原單位管理，對(duì)派出的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供經(jīng)濟(jì)利益的補(bǔ)償協(xié)調(diào)及晉升空間的激勵(lì)。

該種模式，將使區(qū)域內(nèi)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診從疏松型合作模式向緊密型合作模式轉(zhuǎn)變，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)由自上而下的托管幫扶型向自下而上的協(xié)作進(jìn)修型轉(zhuǎn)變，從而解決現(xiàn)行分級(jí)診療及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)運(yùn)行不暢的狀態(tài)。

3　對(duì)二級(jí)以下醫(yī)院帶來的效益

3.1提升醫(yī)療技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)提升及發(fā)展

二級(jí)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師能在跟隨患者轉(zhuǎn)診的過程中，學(xué)習(xí)三級(jí)醫(yī)院的新理論、新技術(shù)，更新知識(shí)和提高實(shí)踐技能，提升專業(yè)理論水平的同時(shí)提升學(xué)科建設(shè)、科室管理能力。有研究表明，能精準(zhǔn)定位基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能目標(biāo)，結(jié)合定位目標(biāo)找出差距和問題，明確幫扶重點(diǎn)，才能使幫扶工作取得良好效果［5］。二級(jí)醫(yī)院派駐的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師是由二級(jí)醫(yī)院根據(jù)自身發(fā)展目標(biāo)決定的，因醫(yī)師本身清楚差距所在及明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，將使得受援成效更為顯著。而且，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)生長(zhǎng)期反復(fù)駐于三級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院對(duì)其培訓(xùn)幾乎是全天候幫扶，避免了傳統(tǒng)進(jìn)修在院周期短的障礙，有助于培養(yǎng)上下級(jí)醫(yī)院間默契度。

3.2打破技術(shù)壁壘，避免超范圍執(zhí)業(yè)

二級(jí)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)二、三級(jí)手術(shù)，部分手術(shù)因條件不足而無法開展，如介入手術(shù)等；部分手術(shù)為邀請(qǐng)專家到該院實(shí)施，但該類手術(shù)超出二級(jí)醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的診療范圍，不但是違法行為，更存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和糾紛隱患。若多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師隨有相應(yīng)需求的患者轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院，既能保證手術(shù)安全，又能使二級(jí)醫(yī)院掌握相應(yīng)的手術(shù)技能，便于日后條件成熟時(shí)開展新項(xiàng)目。

3.3暢通轉(zhuǎn)診渠道，保證病源不流失

有三級(jí)醫(yī)院作為二級(jí)醫(yī)院的強(qiáng)力后盾，增強(qiáng)了患者到二級(jí)醫(yī)院首診的信心。二級(jí)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師隨同患者上轉(zhuǎn)治療、下轉(zhuǎn)康復(fù)，避免了患者流失到其他醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院因經(jīng)濟(jì)利益拒絕下轉(zhuǎn)，保證了下轉(zhuǎn)渠道的暢通。

綜上所述，通過人才隊(duì)伍的培養(yǎng)、學(xué)科的發(fā)展建設(shè)、醫(yī)療收入的增加，最終實(shí)現(xiàn)綜合實(shí)力的提升，經(jīng)濟(jì)效益的提高。

4　對(duì)三級(jí)公立醫(yī)院帶來的有利影響[換個(gè)說法]的效益

4.1雙向轉(zhuǎn)診成為病源的有力補(bǔ)充渠道

建立上述合作機(jī)制的醫(yī)療聯(lián)合體，將雙向轉(zhuǎn)診從院級(jí)層面轉(zhuǎn)化成臨床科室級(jí)層面，減少溝通路徑，使綠色通道真正發(fā)揮作用。三級(jí)醫(yī)院為二級(jí)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，成為二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師上轉(zhuǎn)患者的內(nèi)驅(qū)力，從而保證病源流入三級(jí)醫(yī)院，提高醫(yī)院住院量。提高住院患者質(zhì)量，包括手術(shù)比例，和經(jīng)濟(jì)效益。

4.2緩解大型公立醫(yī)院醫(yī)療人力不足的壓力

伴隨著大醫(yī)院患者扎堆、醫(yī)療費(fèi)用高的事實(shí)背后，是醫(yī)生極大的工作強(qiáng)度?！吨袊?guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》2014年調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生工作時(shí)間比二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生工作時(shí)間更長(zhǎng)，參與調(diào)查的三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師中91.8%需要加班，而二級(jí)醫(yī)院中此項(xiàng)數(shù)據(jù)為79.38%、一級(jí)醫(yī)院為66.67%。滿足條件并有意愿辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生一般為主治以上職稱，該類人群基本能獨(dú)立操作、管理病人、參與值班。如能實(shí)現(xiàn)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到三級(jí)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，將是對(duì)緊張的人力資源的有效補(bǔ)充。該院醫(yī)生也將有更多的精力放于科研、教學(xué)工作，推動(dòng)醫(yī)院高精尖技術(shù)的發(fā)展。

4.3有助于患者質(zhì)量和各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的提升

因?yàn)榍捌跈z查及恢復(fù)期均在二級(jí)醫(yī)院完成，只有危急重及手術(shù)階段在三級(jí)醫(yī)院執(zhí)行，將能有效縮短平均住院日、提高病床周轉(zhuǎn)率、降低住院人均費(fèi)用、提高CD型率。外科患者因經(jīng)基層醫(yī)院初步分診，需要轉(zhuǎn)診的患者手術(shù)概率較高，將使三級(jí)醫(yī)院外科手術(shù)人次占外科出院人次比例提升，不斷向國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心相關(guān)負(fù)荷指標(biāo)靠近。常見病多發(fā)病病種逐漸減少，而疑難病種相對(duì)增加，有利于提升醫(yī)院急、危、重和疑難雜癥的治療水平，增強(qiáng)醫(yī)院的綜合影響力。

4.4促進(jìn)大型醫(yī)用設(shè)備配置的共享共用

全國(guó)范圍內(nèi)甲乙類大型醫(yī)用設(shè)備均處于超規(guī)劃配置狀態(tài)，造成了大型醫(yī)用設(shè)備使用效益低下、醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費(fèi)的局面［4］。通過轉(zhuǎn)診渠道，如將三級(jí)醫(yī)院預(yù)約率較高的MRI、CT需求下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行，將對(duì)二級(jí)醫(yī)院不配有的檢查設(shè)備PET—CT、手術(shù)設(shè)備DSA、γ刀、治療設(shè)備LA等需求的患者上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院，解決供方和需方矛盾，充分利用醫(yī)用設(shè)備資源，提高大型醫(yī)用設(shè)備運(yùn)行效益。

5　結(jié)語(yǔ)

以二級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到三級(jí)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式帶動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診的機(jī)制，促使兩級(jí)醫(yī)院建立更為緊密的“共同體”關(guān)系，形成銜接互補(bǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系，在人才、病源、設(shè)備方面互惠互利，落實(shí)大醫(yī)院幫、扶、帶基層醫(yī)院的發(fā)展，在體現(xiàn)醫(yī)師價(jià)值的同時(shí)，提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生的整體實(shí)力，推動(dòng)分級(jí)診療模式更加多樣化、成熟化，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者、社會(huì)三方共贏，是值得探索的方向。

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Study on Two-way Referral System M ode Based on M ulti-sited Licensed M ode

ZHANG Yong,ZHANG Xian,CHEN Si-si
Nanfang Hospital of Southern Medical University，Guangzhou，Guangdong Province，510515 China

R197

A

1672-5654（2016）06（a）-0001-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.16.001

張永（1975.4-），男，山東平陰人，碩士研究生，主要從事醫(yī)務(wù)管理工作。
章弦（1979.12-），男，廣東廣州人，碩士研究生，主要從事醫(yī)務(wù)管理工作。

陳思思（1988.3-），女，廣東廣州人，本科，科員，主要從事醫(yī)務(wù)管理工作，E-mail：191328243@qq.com。

2016-03-03）