李　濤　李　娜

1.青海省人民醫(yī)院骨三科，青海西寧　810000；2.青海省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，青海西寧　810000

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)應(yīng)用及進(jìn)展

李濤1李娜2

1.青海省人民醫(yī)院骨三科，青海西寧810000；2.青海省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，青海西寧810000

隨著我國人口老齡化，椎間盤突出癥患者日益增多，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)損傷大，周圍組織粘連重，而經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)完全避免了傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn)，且能解決大部分傳統(tǒng)可以解決的問題。本文簡(jiǎn)單介紹了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展概況，并從椎間孔鏡的體位及入路、穿刺點(diǎn)定位及角度、孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證、孔鏡技術(shù)的特點(diǎn)、孔鏡技術(shù)并發(fā)癥等幾個(gè)方面簡(jiǎn)單綜述之。

椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；脊柱微創(chuàng)；并發(fā)癥

［Abstract］Along with the aging of population in China，the patients with protrusion of intervertebral disc were increasing day by day.The trauma caused by traditional surgery was huge，the damage was huge to spinal structures，and the adhesion of surrounding tissues was serious.The technique of percutaneous endoscopic lumbar discectomy completely avoided the downsides of traditional surgery，and most problemswhich could be done by traditional surgery could be done by this surgery.The text briefly introduced the development of percutaneous endoscopic lumbar discectomy，and briefly summarized several aspects of the body positive and approach，positioning and angle of puncture points，indications，characteristics and complications of percutaneous endoscopic lumbar discectomy.

［Key words］PTED；Protrusion of lumbar intervertebral disc；Minimally invasive spine surgery；Complications

隨著我國人口老齡化，腰椎間盤突出癥患者增多，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，而經(jīng)皮椎間孔技術(shù)切除椎間盤創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等，應(yīng)用前景廣闊，但經(jīng)皮椎間孔技術(shù)有學(xué)習(xí)曲線陡直，對(duì)患者有一定程度的傷害，推廣受到一定限制，但作為以后脊柱的發(fā)展方向，值得我們認(rèn)真掌握此技術(shù)。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)作為脊柱微創(chuàng)（包括后路椎間盤鏡下椎間盤摘除技術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除技術(shù)、完全內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除技術(shù)）手段之一是近幾年發(fā)展方向，是真正意義上的脊柱微創(chuàng)。

1　經(jīng)皮椎間孔技術(shù)發(fā)展概況

經(jīng)皮椎間孔技術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷了兩個(gè)階段，第一階段即YESS技術(shù)，由Yeung等提出［1-3］，即由Kambin安全三角進(jìn)入，其特點(diǎn)是由內(nèi)向外進(jìn)行椎間盤減壓，該特點(diǎn)決定了此技術(shù)的局限性，它只適用于包容性椎間盤突出及韌帶下的椎間盤突出。于是，有學(xué)者［4］研究出TESSYS技術(shù)，經(jīng)椎間孔直接進(jìn)行神經(jīng)根減壓及松解，將椎間孔孔鏡的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，可用于椎間孔狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎管狹窄、椎間盤突出脫落椎管等。隨著該技術(shù)日益成熟及應(yīng)用日益廣泛，其適應(yīng)證將更加寬廣。

2　不同體位及入路的優(yōu)缺點(diǎn)

經(jīng)皮椎間孔鏡主要有兩種體位，分別為俯臥位、側(cè)臥位。兩種體位各有優(yōu)缺點(diǎn)：俯臥位，胸腹部墊空，腰部稍后突，從而使椎間隙后側(cè)充分張開，兩側(cè)進(jìn)針，兩側(cè)均可減壓，但負(fù)壓增高，損傷腹腔臟器風(fēng)險(xiǎn)增高，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，經(jīng)皮椎間孔鏡因其微創(chuàng)性，操作空間狹小，止血困難；側(cè)臥位，只能用于患側(cè)減壓，在局麻條件下，患者更容易配合完成手術(shù)，且側(cè)臥位硬膜囊向手術(shù)操作對(duì)側(cè)下降，提高了手術(shù)安全性，且對(duì)于一些合并腹腔或胸腔疾病不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者，側(cè)臥位提供了手術(shù)機(jī)遇。對(duì)于一些高位椎間盤突出、有股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)陽性者，同樣不適用于俯臥位。

3　穿刺點(diǎn)定位及角度

一般的情況下，側(cè)臥位穿刺及俯臥位穿刺點(diǎn)相同，患側(cè)在上，檢測(cè)墊軟墊以擴(kuò)大患側(cè)椎間孔，腰椎前凸適度，減少腰椎前凸，穿刺點(diǎn)與棘突連線的距離在側(cè)臥位L2～3為7～9 cm，L3～4為8～10 cm，L4～5為11～14 cm，L5S1為12～16 cm，在正位X線片上，穿刺點(diǎn)與水平線的角度在L3～4為20°～30°，在L4～5為30°～40°，在L5S1為40° ～50°，當(dāng)然以上都是大概范圍，具體角度應(yīng)根據(jù)患者體型、體重不同因人而異，適度調(diào)整，在穿刺點(diǎn)與橫斷面水平角度問題上，Kambin等［5］建議水平成角范圍為35°～45°，Yeung等［6］主張25°～30°，Yeung等［7］建議更小的穿刺角度20°～25°。Ruetten等［8］研究表明，在L3～4或L4～5節(jié)段時(shí)，經(jīng)極外側(cè)入路經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的穿刺路徑選擇應(yīng)盡量靠近小關(guān)節(jié)突的背側(cè)緣，水平成角為15°～20°，而劉印等［9］研究表明對(duì)于下腰椎，采用水平角度10°～15°是安全且更為有效。Jang等［10］介紹的水平穿刺入路，通過增加入針點(diǎn)與棘突連線的距離（一般為12～16 cm），與椎體后緣呈很小角度進(jìn)入椎管，雖可避免椎間孔骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，但由于髂嵴的阻擋，該技術(shù)不適于脫垂型椎間盤突出，以及一部分髂嵴高的患者和中央型的L5～S1椎間盤突出癥。劉印等［9］通過腹部CT平掃評(píng)估極外側(cè)水平椎體后緣入路的可行性，發(fā)現(xiàn)該入路（即水平角度為0°或接近0°）對(duì)于L1～5節(jié)段并不是均適用。L1～3有肝臟或脾臟阻擋，L3～5則有腸道阻擋，腹腔臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)較高。

4　經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證

隨著社會(huì)的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，經(jīng)由以前的包容性椎間盤突出，逐漸擴(kuò)大到椎間盤脫出、腰椎管狹窄、硬膜外瘢痕、腰椎滑脫、椎體轉(zhuǎn)移瘤、椎間盤囊腫。

4.1腰椎間盤突出癥

經(jīng)保守治療或傳統(tǒng)開放手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者［11］，尤其傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)者，周圍軟組織粘連極重，再次手術(shù)極有可能損傷神經(jīng)根或硬脊膜，所以經(jīng)皮椎間孔鏡是個(gè)很好的選擇；極外側(cè)型腰椎間盤突出癥（包括椎間孔內(nèi)型和（或）椎間孔外型）［12］，全身?xiàng)l件差，不能耐受傳統(tǒng)開放性手術(shù)或全身麻醉的腰椎間盤突出癥，經(jīng)皮椎間孔鏡使用局麻，在很大程度上為這部分患者提供了安全保障。

4.2神經(jīng)根管狹窄

通過對(duì)神經(jīng)根管的擴(kuò)大成形，解除、緩解神經(jīng)根的壓迫，直接減輕了患者的根性癥狀。周躍等［13］采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)行椎間孔成形治療L5～S1神經(jīng)根管狹窄癥21例，4～29個(gè)月后隨訪，優(yōu)良率為85.7%。

4.3盤源性腰痛

通過聯(lián)合應(yīng)用射頻消融清除病變椎間盤纖維環(huán)裂隙的髓核和肉芽組織、滅活長(zhǎng)入纖維環(huán)內(nèi)的竇椎神經(jīng)、纖維環(huán)回縮成形，以及病變部位的灌洗清理炎性物質(zhì)等達(dá)到治療目的。謝旭華等［14］采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療32例椎間盤源性腰痛，優(yōu)良率84.4%。

4.4腰椎不穩(wěn)

張西峰等［15］采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療21例腰椎不穩(wěn)的患者，術(shù)后18個(gè)月時(shí)，椎體融合優(yōu)良率95.2%，提出可用于原發(fā)性脊柱不穩(wěn)和炎性破壞椎間盤造成的繼發(fā)性脊柱不穩(wěn)，但禁用于重度脊柱不穩(wěn)?？梢妼?duì)腰椎不穩(wěn)的治療關(guān)鍵是適應(yīng)證的選擇。其他疾病的選擇隨著經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的廣泛開展，臨床上還用于椎間盤囊腫［16］、脊柱感染性疾?。?7］。Jacquot F等［18］報(bào)道使用鈦網(wǎng)經(jīng)椎間孔行椎體融合術(shù)治療57例，并發(fā)癥率高達(dá)36%，建議技術(shù)沒改進(jìn)前不要使用。

5　經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)特點(diǎn)

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)與其他脊柱微創(chuàng)技術(shù)如臭氧、激光等相比有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，臭氧、激光等技術(shù)主要是通過減輕內(nèi)部壓力，從而減輕椎間盤對(duì)脊髓及神經(jīng)根的壓迫，但未從根本上解決椎間盤突出，極易復(fù)發(fā)，且周圍組織粘連較重，不利于再次手術(shù)，而經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)直接切除突出的椎間盤，從根本上解決了椎間盤壓迫，與傳統(tǒng)椎間盤開放手術(shù)相比創(chuàng)傷小，周圍組織粘連少，將對(duì)脊柱活動(dòng)范圍的影響降到最小，住院時(shí)間短，早期下床功能恢復(fù)早，術(shù)后疼痛感輕，對(duì)骨、肌肉和韌帶結(jié)構(gòu)的損傷小，可在局麻下進(jìn)行，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更輕，以上均是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)者學(xué)習(xí)曲線陡直［19，20］。

6　經(jīng)皮椎間孔技術(shù)的并發(fā)癥

（1）神經(jīng)損傷，術(shù)后感覺障礙 術(shù)中損傷椎間孔神經(jīng)根、背根神經(jīng)，引起術(shù)后感覺障礙，術(shù)中器械的頻繁操作可引起這種并發(fā)癥，如在穿刺、放置擴(kuò)張器及工作套管過程中，擠壓、穿刺神經(jīng)或是熱凝時(shí)產(chǎn)生的副產(chǎn)物或是椎間盤組織產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物，刺激周圍神經(jīng)根，從而引起神經(jīng)根損傷，但在局麻條件下，刺激神經(jīng)，引起患者疼痛，提醒術(shù)者終止操作［21］。（2）硬脊膜撕裂 硬脊膜撕裂是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂比發(fā)現(xiàn)并及時(shí)修補(bǔ)更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的感覺及運(yùn)動(dòng)障礙［22］。術(shù)中機(jī)械的磨損及射頻的熱損傷都易損傷硬脊膜。（3）血腫 血腫有兩方面形成原因［23］，一為腹膜后血腫，術(shù)中損傷神經(jīng)根腰動(dòng)脈或其分支所致；二為硬膜外血腫，病因不清。（4）感染椎間隙感染率明顯低于開放手術(shù)，考慮主要由以下因素引起：器械污染，導(dǎo)絲或穿刺針進(jìn)入腸管，術(shù)中手套破，術(shù)區(qū)周圍組織有炎癥，C型臂轉(zhuǎn)動(dòng)引起的塵埃，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間通過通道引起的組織損傷。椎間隙感染早期，臨床癥狀進(jìn)展較快，表現(xiàn)為術(shù)后幾天嚴(yán)重的腰背部疼痛［24］，伴或不伴腿部疼痛。臨床化驗(yàn)指標(biāo)如血沉、超敏C反應(yīng)蛋白的敏感性明顯高于核磁等檢查。（5）腸道臟器損傷穿刺針刺破腹膜進(jìn)入腸道，引起椎間隙感染［25］，或穿刺過程中損傷輸尿管，因穿刺點(diǎn)距離棘突旁開太遠(yuǎn)，進(jìn)針方向太垂直，或距離椎間盤邊緣遠(yuǎn)，器械前進(jìn)所損傷。（6）減壓不徹底 主要原因?yàn)榕袛鄿p壓程度困難，或是側(cè)隱窩殘留椎間組織，壓迫神經(jīng)根，引起術(shù)后根性癥狀不緩解，應(yīng)術(shù)中探查側(cè)隱窩，多角度減壓，熟悉解剖結(jié)構(gòu)，充分松解神經(jīng)根。

7　小結(jié)

經(jīng)皮椎間孔技術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，周圍組織粘連少，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，最大限度地減少了對(duì)脊柱活動(dòng)度、序列的影響，符合人自然的生理力學(xué)表現(xiàn)，并能解決大部分傳統(tǒng)手術(shù)可以解決的問題，如脊柱滑脫、椎間孔狹窄，甚至包括椎間盤囊腫甚至部分脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤，另外，隨著導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，使穿刺更為精準(zhǔn)、安全、便捷。3D技術(shù)的發(fā)展使醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者具體化的病情把握更為精準(zhǔn)，更為明確不同個(gè)體椎間盤突出于神經(jīng)根及周圍組織的關(guān)系，進(jìn)而在三維定位的基礎(chǔ)上，進(jìn)行手術(shù)的穿刺及預(yù)演，提高手術(shù)的精準(zhǔn)性、安全性，降低了風(fēng)險(xiǎn)，隨著這些技術(shù)的日益發(fā)展，必將取代傳統(tǒng)手術(shù)。

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App lication and progress of percutaneous endoscopic lumbar discectom y

LITao1LINa2

1.No.3 Department of Orthopedics，Qinghai People's Hospital，Xining810000，China；2.Department of Neurology，Qinghai People's Hospital，Xining810000，China

R687.3

A

1673-9701（2016）20-0162-03

2016-04-29）