錢麗娜 林錦芬

超聲診斷臍帶繞頸對指導(dǎo)產(chǎn)科分娩方式價值分析

錢麗娜 林錦芬

目的 探討臍帶繞頸采用超聲診斷對指導(dǎo)產(chǎn)科分娩的價值。方法 選取門診及住院孕婦2 000例，均為我院產(chǎn)科2014年1月～2016年4月收治，采用超聲對臍帶繞頸情況診斷。結(jié)果 采用超聲檢查，擬診臍帶繞頸為2周且力度較緊和檢出臍帶繞頸＞2周的孕產(chǎn)婦157例，上述產(chǎn)婦，特別是同時有臍帶繞肢體或繞胎兒背部、腰部者，需積極采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠。術(shù)后隨訪，155例符合，符合率為98．7%，使圍生兒死亡率及胎兒宮內(nèi)窘迫率下降。結(jié)論 采用超聲對臍帶繞頸診斷，具有結(jié)果準(zhǔn)確、無創(chuàng)、直觀、操作簡便等優(yōu)點，可為臨床選擇科學(xué)、恰當(dāng)?shù)姆置浞绞教峁﹨⒖?，進而保障產(chǎn)科整體分娩質(zhì)量，最大限度降低圍生兒死亡率。

超聲；臍帶繞頸；產(chǎn)科分娩方式

胎兒臍帶繞頸為臨床產(chǎn)科常見并發(fā)癥，也是引起圍生期胎兒死亡的主要原因［1］。臍帶繞頸1周且經(jīng)監(jiān)測力度呈較松顯示者，通常對胎兒正常生長發(fā)育不造成影響，不會引發(fā)缺血缺氧；繞頸2周或更多且力度過緊者，可促使臍帶血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，進而引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息，嚴(yán)重者，甚至對生命構(gòu)成威脅。故在產(chǎn)前對胎兒臍帶繞頸情況做出正確診斷，可為選擇何種分娩方式提供參考依據(jù)［2］。本次研究將超聲檢測價值展開探討，現(xiàn)回顧結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院門診或住院孕產(chǎn)婦2 000例，年齡18～41歲，平均年齡（29.3±2.4）歲，經(jīng)問詢孕周38～41周，平均（39.0±0.2）周。排除合并機體其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

1.2 方法

檢查均應(yīng)用GE Vluson E8彩超，C6-2探頭，探頭頻率2～6 MHz，協(xié)助孕產(chǎn)婦取側(cè)臥位或平臥位，囑盡可能平靜呼吸，對胎兒及附屬物細(xì)致檢查，自恥骨聯(lián)合上，向上逐步行掃查操作，胎頭位置確定后，需對顱骨光環(huán)完整度仔細(xì)觀察，并了解雙側(cè)側(cè)腦室具體寬度，大腦半球?qū)ΨQ情況，后對脊柱在連續(xù)性方面、走行方面有無異常，胎兒腎臟、肝腎等情況進行觀察。順胎兒脊柱方向，采用縱切的方式向下追蹤，重點了解胎兒后頸部軟組織外緣，并觀察相鄰羊水內(nèi)有無臍帶回聲，轉(zhuǎn)頭探頭呈90°角，沿胎兒頸部行平移掃查操作，掌握臍帶走向情況，當(dāng)胎兒表現(xiàn)為俯臥位時，觀察頸部皮膚是否存在壓跡、平直狀況，有壓跡者，需對壓跡具體寬、深度了解，當(dāng)壓跡以“U”、“W”型為表現(xiàn)時，主要為臍繞頸1周、2周，當(dāng)壓跡缺乏典型性，且胎兒其他處有壓跡，如檢出腰骶部存在壓跡，需實施彩超檢查。在頸部出現(xiàn)壓跡位置對彩色取樣框放置，可較明確顯示臍靜脈、臍動脈，后將探頭側(cè)動，細(xì)致觀察臍帶與胎兒頸部相關(guān)性。同時于臍動脈位置放置多普勒取樣門，清晰顯示臍動脈血流具體S/D比值。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)［3］

對頸部皮膚觀察，壓跡呈“U”型表現(xiàn)者，為發(fā)生臍繞頸1周；為“W”型表現(xiàn)者，為2周；表現(xiàn)為鋸齒狀或波浪形者，多≥3周。CDFI檢測：對胎兒頸背部進行細(xì)致觀察，可檢出臍帶血流信號情況，以紅-藍相間彩色一束或多束血流束。

2 結(jié)果

采用超聲檢查，擬診臍帶繞頸為2周且力度較緊和檢出臍帶繞頸＞2周的孕產(chǎn)婦157例，上述產(chǎn)婦，特別是同時有臍帶繞肢體或繞胎兒背部、腰部者，需積極采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠。當(dāng)檢出臍繞頸2周，且胎心率＞160次/min時，需指導(dǎo)產(chǎn)婦通過采取改變體位、吸入氧氣等方式進行調(diào)整，可對胎兒機體的缺氧狀況糾正，正常復(fù)查胎心率，一般在130～160次/min。術(shù)后隨訪，155例符合，符合率為98.7%，誤診2例，誤診率為1.3%，均無圍生兒死亡及胎兒宮內(nèi)窘迫事件。

3 討論

母體通過臍帶完成對胎兒氧及營養(yǎng)物質(zhì)的輸送，其若有功能障礙出現(xiàn)，會對胎兒機體正常生長發(fā)育造成影響，甚至出現(xiàn)對生命安全構(gòu)成威脅的情況。臍帶在功能上的異常以對肢體或軀體纏繞及繞頸最常見。其中，臍帶纏繞病例中，繞頸占90%，以1～2周纏繞多見，出現(xiàn)3周的情況較少，功能障礙與臍帶對頸部纏繞的松緊情況及臍帶長短有較為密切的關(guān)聯(lián)。正常臍帶長度為30～100 mm，若不足30 mm，定義為臍帶過短，若臍帶呈過長顯示，易出現(xiàn)臍帶繞頸、脫垂及受壓。若臍帶呈較長顯示，纏繞呈較松顯示時，對胎兒產(chǎn)生的影響相對較小，若呈較短顯示，纏繞情況較緊，可對臍動脈血流造成阻礙，使胎兒出現(xiàn)程度不等的窘迫、缺氧，情況較為危急。

胎兒出現(xiàn)臍帶繞頸時，特別是纏繞程度過緊、長度過短，頻繁胎動可能促使臍帶纏繞呈更緊的狀況，尤其在分娩時，因胎兒已入產(chǎn)道，可進一步加重臍帶血運障礙［4］。當(dāng)臍帶呈過緊受壓顯示時，會降低胎兒血氧含量，引發(fā)二氧化碳蓄積，進而發(fā)生呼吸性酸中毒。初期在自主神經(jīng)反射作用下，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，促使分泌的皮質(zhì)醇及腎上腺兒茶酚胺增多，誘導(dǎo)心率加快或表現(xiàn)為快慢交替的狀況，血壓不同程度上升，心率出現(xiàn)不齊，細(xì)致測量臍動脈S/D比值，通常呈增高顯示，一般＞2.8，胎兒常表現(xiàn)為躁動不安，頻繁胎動。若缺氧程度較嚴(yán)重，則可興奮迷走神經(jīng)，胎心率在一定程度上減慢。若繼續(xù)表現(xiàn)為缺氧，腎上腺分泌經(jīng)刺激增加時，可再次造成交感神經(jīng)興奮，由慢轉(zhuǎn)快，提示胎兒在此種情況下已是代償功能的極限，病情呈嚴(yán)重表現(xiàn)。故當(dāng)檢出臍繞頸2周，且胎心率＞160次/min時，需指導(dǎo)產(chǎn)婦通過采取改變體位、吸入氧氣等方式進行調(diào)整，可對胎兒機體的缺氧狀況糾正，正常復(fù)查胎心率，一般在130～160次/min［5］。

采用超聲檢查，具高效、安全、操作簡便等優(yōu)點，可在孕期常規(guī)檢查中應(yīng)用，以對胎兒宮發(fā)育的情況監(jiān)測，掌握是否胎位異常，是否存在胎兒畸形的情況，為臨床處理提供科學(xué)、可靠參考依據(jù)［6］。尤其是應(yīng)用CDFI對臍帶繞頸及臍帶繞胎兒背腰部、肢體等情況檢查，效果較其它檢測技術(shù)更占優(yōu)勢，本次實驗中，可達98.7%準(zhǔn)確率。同時對臍動脈S/D比值測量，可為臨床分娩方式的選擇提供參考意見。通常頸部表現(xiàn)為“U”型壓跡，且對深度進行監(jiān)測，＜5 mm，表明臍纏繞力呈較松表現(xiàn)，同時未出現(xiàn)其他肢體纏繞，對胎頭雙頂頸測定，呈＜95 mm，臍動脈S/D比值經(jīng)檢測＜2.7，若產(chǎn)道無異常，可采用自然分娩的方式；當(dāng)頸部表現(xiàn)為“W”壓跡時，應(yīng)用彩超技術(shù)進行檢查，同時顯示臍靜脈及臍動脈纏繞頸部2周時，需密切監(jiān)測胎心率變化，若有繞軀體或肢體情況，經(jīng)孕產(chǎn)婦同意，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征；頸部壓跡寬度經(jīng)監(jiān)測＞50 mm，表現(xiàn)為鋸齒狀，為＞3周臍繞頸時，需采取剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，以使胎兒宮內(nèi)窘迫率降低，防范出現(xiàn)圍生兒死亡事件。本次研究中，孕產(chǎn)婦2 000例，采用超聲進行檢查，擬診臍帶繞頸為2周且力度較緊和檢出臍帶繞頸＞2周的孕產(chǎn)婦157例，上述產(chǎn)婦，特別是同時有臍繞肢體或繞胎兒背部、腰部者，需積極采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠。術(shù)后隨訪，155例符合，符合率為98.7%，使圍生兒死亡率及胎兒宮內(nèi)窘迫率下降，對保障胎兒安全，維護家庭幸福，社會和諧價值顯著。

本次選取的病例，診斷符合率經(jīng)統(tǒng)計為98.7%，誤診率經(jīng)統(tǒng)計為1.3%。針對引發(fā)誤診的原因開展系列分析，與下列因素相關(guān)：（1）因胎兒體位出現(xiàn)轉(zhuǎn)動，有臍帶自行滑脫的情況發(fā)生，有相關(guān)報道指出［7］，胎兒臍繞頸有易變性，即在胎兒下降旋轉(zhuǎn)過程中，臍繞頸可松解。（2）受檢查角度影響，胎兒肩部與頸部間可出現(xiàn)凹陷，形成頸后臍帶壓跡，易造成假陽性的情況，故開展探查檢查時，探頭需與胎兒脊柱保持平行，清晰顯示脊柱兩條平行強回聲，可將前者診斷錯誤的情況排除。（3）胎兒頸后軟組織皺褶處易出現(xiàn)假陽性的情況，胎頭在此種情況下表現(xiàn)為后仰位，對比臍帶壓跡，皺褶壓跡表現(xiàn)為較小狀況，常出現(xiàn)多個，對位于上方的低回聲包塊進行觀察，無短線等信號強回聲檢出。（4）采用超聲對臍帶繞頸進行診斷時，與分娩時間距離過長，至后期可分娩時，出現(xiàn)臍帶自行解脫，促使超聲診斷與分娩所表現(xiàn)出的結(jié)果不符合，故宜在產(chǎn)前1周實施超聲檢查，以提高確診率。（5）若臍帶過長，表現(xiàn)為在頸部周圍漂浮，或僅經(jīng)頸部通過，特別是頭位情況時，頸背部信號強回聲出現(xiàn)，但無壓跡檢出。（6）臍帶周圍存在羊水過少時，對臍帶顯示呈較困難顯示，易出現(xiàn)假陰性的情況［8］。故采用超聲診斷臍帶繞頸，可作為重要的監(jiān)護產(chǎn)前胎兒宮內(nèi)窘迫的手段，價值明確，在二維超聲對臍帶繞頸狀態(tài)顯示的情況下，再應(yīng)用彩超檢查臍帶血流，可使臍帶繞頸診斷的準(zhǔn)確率提高。

分析臍帶繞頸采用超聲診斷對分娩方式所產(chǎn)生的影響，在檢出有臍帶繞頸情況時，是否可采取經(jīng)陰道分娩，與臍帶所表現(xiàn)的長度有一定關(guān)系。若臍帶長度在超聲觀察下呈足夠顯示，則胎頭在下降時，因臍帶過緊纏繞，不會妨礙血液循環(huán)，可避免危及胎兒的情況。若臍帶在超聲檢查下呈過短顯示，則會牽拉胎頭，影響下降過程，導(dǎo)致臍血流受到阻礙，造成胎兒在宮內(nèi)出現(xiàn)缺氧的情況，使產(chǎn)程進展得以延緩，進而促使臨床剖宮產(chǎn)率及陰道助產(chǎn)率呈增加顯示。有研究指出，超聲做出單一臍帶繞頸的診斷，并非選擇剖宮產(chǎn)的指征，但也有觀點認(rèn)為［9］，臍帶繞頸后，可使第一、第二產(chǎn)程顯示延長，增加難產(chǎn)風(fēng)險，引發(fā)胎兒窘迫，故在一定程度上增加了陰道助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率的發(fā)生，發(fā)生率均高于不繞頸者。

分析臍帶繞頸采用超聲診斷對圍產(chǎn)兒產(chǎn)生的影響，一直以來，臍帶繞頸被認(rèn)為是造成新生兒窒息、胎兒窘迫的高危因素。對圍產(chǎn)兒造成的影響多與臍帶纏繞的松緊及長度相對縮短相關(guān)，而產(chǎn)前超聲對臍帶的長度無法做到準(zhǔn)確測量，若纏繞情況過緊，因胎兒頸靜脈受壓，進而影響向胎兒輸送二氧化碳、氧氣等代謝物質(zhì)，使胎兒腦組織出現(xiàn)缺血缺氧的情況，造成宮內(nèi)窒息、窘迫，甚至死產(chǎn)、死胎，對胎兒、新生兒的安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。對臍帶繞頸采用超聲診斷遠(yuǎn)期影響展開分析，臍帶繞頸可阻礙血液循環(huán)，使胎兒血液交換受到妨礙，可造成胎兒缺氧的情況，增加了智力損害概率，導(dǎo)致兒童智力低下。有學(xué)者對臍帶繞頸兒童開展智力方面的測試，結(jié)果顯示，此人群智力水平低于正常出生兒，表明臍帶繞頸是造成兒童智力低下重要因素，臍帶繞頸時，發(fā)生纏繞的周數(shù)越多，損傷智力的情況越嚴(yán)重。彩色多普勒超聲技術(shù)可獲取胎兒發(fā)育過程中具體血流信息，用于對胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況、妊娠的進展和結(jié)局的判斷，為臨床異位妊娠診治提供參考依據(jù)。隨著超聲技術(shù)研究的不斷深入，拓展了診斷平臺，應(yīng)用彩色多普勒超聲對血流方向識別技術(shù)，與臍動脈血流矢量結(jié)合，判斷宮內(nèi)臍帶繞頸纏繞方向，可為宮內(nèi)干預(yù)治療臍帶繞頸奠定基礎(chǔ)。

綜上，采用超聲對臍帶繞頸診斷，具有結(jié)果準(zhǔn)確、無創(chuàng)、直觀、操作簡便等優(yōu)點，可為臨床選擇科學(xué)、恰當(dāng)?shù)姆置浞绞教峁﹨⒖?，進而保障產(chǎn)科整體分娩質(zhì)量，最大限度降低圍生兒死亡率。

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Delivery Way Value Analysis of Umbilical Cord Around the Neck With Ultrasound Diagnosis in Obstetrics Department

QIAN Li'na LIN Jinfen Obstetrics Department，The Hospital of Traditional Chinese Medicine of Xiamen City，Xiamen Fujian 361009，China

Objective To investigate the value of ultrasonography in the diagnosis of umbilical cord around the neck． Methods 2 000 cases of outpatient and hospitalized pregnant women were selected，all of which were admitted to our hospital from January 2014 to April 2016． The diagnosis of umbilical cord around the neck was diagnosed by ultrasound． Results The ultrasound examination，diagnosed as umbilical cord around the neck for 2 weeks and the intensity is tight and the detection of umbilical cord around the neck，pregnant 2 weeks in 157 cases，the women，especially with umbilical cord around the body or around the fetus back and waist，to takecesarean section at the end of pregnancy． After operation，155 cases were followed up，and the rate was 98．7%． The mortality rate of perinatal infant and fetal distress rate decreased． Conclusion Ultrasound of umbilical cord around the neck with diagnosis，accurate，noninvasive，intuitive and convenient operation，which can provide reference for the clinical choice of delivery mode of scientific and appropriate，so as to ensure the overall obstetric delivery quality，reduce perinatal mortality．

Ultrasound，Umbilical cord around the neck，Obstetrical delivery methods

R445

A

1674-9316（2016）19-0153-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．19．104

福建廈門市中醫(yī)院產(chǎn)科，福建 廈門 361009