譚曉風

(解放軍第101醫(yī)院質量控制科，江蘇　無錫　214044，wocall72@hotmail.com)

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市場機制下醫(yī)療決策行為的管理
——基于醫(yī)學倫理界域與分層的視角

譚曉風

(解放軍第101醫(yī)院質量控制科，江蘇無錫214044，wocall72@hotmail.com)

在醫(yī)療體制改革遵循“堅持政府主導與市場機制相結合”原則的情景下，從醫(yī)學倫理界域與分層的視角分析認為無論是社會還是醫(yī)生自身的討論與反省，醫(yī)療決策行為的管理均應聚焦于醫(yī)療行為與病人健康收益的關系上,并通過合理的制度來保障；現(xiàn)階段醫(yī)療行為決策分層的現(xiàn)狀決定了醫(yī)學倫理分層建設有利于醫(yī)療行為逐步回歸倫理價值，診療規(guī)范構建即為當前醫(yī)療決策的倫理選擇。

市場機制；醫(yī)療決策；界域；分層；醫(yī)學倫理

2015年3月30日，國務院辦公廳正式印發(fā)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》(國辦發(fā)[2015]14號，以下簡稱《綱要》)，確定了“堅持政府主導與市場機制相結合”作為原則之一，當市場機制成為現(xiàn)實影響因素時，對社會如何破解“醫(yī)院被推向市場、如何體現(xiàn)公益性”這一難題；對醫(yī)生醫(yī)德缺乏的輿論壓力與如何體面地獲得與付出相當?shù)氖杖脒@一內心難以消除的沖突，應該在理論層面討論并解決。本文試從醫(yī)學倫理界域和分層的視角探討作為醫(yī)院內部質量管理人員從倫理的角度如何理解并管理醫(yī)療決策的行為。

1　明確醫(yī)學倫理界域，尊重合理利益追求

1.1市場機制配置資源效率最高

市場機制承認人追求利益最大化的合理性，關于市場效率與社會公益性需求的矛盾，約翰·麥克米蘭在《市場演進的故事》一書中指出，任何其他方式對于新藥研制的促進作用都不能比市場做得更好，設定高昂的藥價，是制藥公司對自己所處體制的正常反應[1]35，不能簡單地把貧窮地區(qū)不能獲得有效的藥物治療歸于醫(yī)藥公司或推銷人員貪婪，而進行道德的譴責。這時國家政府應該發(fā)揮作用，必須科學設計市場體系，使其發(fā)揮最好的作用[1]282，同時，社會也能通過合理的價格享受到所需的藥品。

即使是高度市場化的西方，醫(yī)生與患者之間也很少有直接的利益之爭，所以市場機制配置資源不應該是將醫(yī)療所有環(huán)節(jié)都市場化，“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策逐漸將追求利益的理念最終傳遞到每一位一線醫(yī)生，而沒有制度保障來阻斷醫(yī)生求財之力對患者的直接沖擊，被當作影響醫(yī)患關系的主要原因也是有力的反證。當前要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”不利的格局，應該理性承認市場機制的影響，醫(yī)生個體追求利益有其合理性，進行精細的利益計算與恰當?shù)睦娣峙潴w系設計。這些制度大到國家的法律法規(guī)，小到醫(yī)院內部制訂規(guī)章實施的細則，都應該貫穿這一理念，不能一味地強調道德的高度。

1.2制度設計應劃定恰當?shù)尼t(yī)學倫理界域

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有著天然的公益性要求，醫(yī)療決策的倫理要求也有很多的理論原則，恰當?shù)闹贫仍O計是醫(yī)學倫理界域的“防火墻”。一個特定的市場運作是好是壞，要取決于它的具體設計[1]287。醫(yī)療市場制度的設計也絕對不能假設個人和機構會自覺做好事，任何醫(yī)療機構都不會必然地自動產生公益性，需要諸多的制度安排[2]。恰當劃定不同情景下不同的醫(yī)學倫理界域，不能將患者的利益保障壓力全部集中于服務的終端——醫(yī)方。

這也是“政府主導”的意義所在，政府是公眾所有利益的管理者，是規(guī)則的制定者。所有的醫(yī)療相關制度要將醫(yī)療機構和個人追求利益的行為與集中精力為病人提供醫(yī)療服務統(tǒng)一起來，無論是公立醫(yī)院的公益性，還是私立醫(yī)院的營利性與公益性兼顧，都需要相應的制度來保障和監(jiān)督，制度的價值導向都應該是讓醫(yī)療行為在追求病人健康利益最大化的同時也能保證自身利益最大化，這是制度改革的倫理要求。改革過程中要求醫(yī)患哪一方先讓渡利益都是不現(xiàn)實的追求，而且不應出現(xiàn)利益獲得方式轉換的真空狀態(tài)，某一個體都無法承受政策轉換過程中利益的缺失期。尤其要杜絕任何可能的對一線醫(yī)療行為創(chuàng)收要求的政策傳遞，不如此不足以排除對醫(yī)療行為決策的沾染或干擾。

當然，醫(yī)療制度的轉制也不能期望一蹴而就，要充分考慮整個行業(yè)對改革政策變化反應的延遲性。中國的醫(yī)療體制改革可以結合每個地區(qū)的特點試驗一些特殊的做法，一些特殊的權宜之計只有那些生活在當?shù)氐钠胀ㄈ瞬庞锌赡苁紫炔捎?。管理者如果能恰當理解醫(yī)學倫理的界域性，理解各種管理制度的時間性和地域性，制訂實施細則并在執(zhí)行時體現(xiàn)出來，也能對改革的進步做出一定的貢獻。1.3醫(yī)務人員實現(xiàn)自由身可能是市場機制作用的先鋒

要使一個市場得以良好地運行，有諸多影響因素，就需要在絕大多數(shù)時候能夠信賴絕大多數(shù)人；確保財產權利神圣不可侵犯；時刻掌握可靠的有關產品來源和品質的信息；盡量減少對第三方的外部影響以及有效地發(fā)揮市場的競爭機制等五個必要條件[1]265。醫(yī)療服務真正市場化導向可能尚需時日，但醫(yī)務人員成為真正的市場要素可能會是醫(yī)療改革市場化的先鋒，關于醫(yī)務人員的管理制度應該是優(yōu)先考慮，且醫(yī)務人員應該充分發(fā)揮其對醫(yī)療市場的撬動作用，因為醫(yī)務人員無疑是醫(yī)療服務的主體素。

目前醫(yī)療行業(yè)只有醫(yī)療機構負責人才是法人代表，其中的任何醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中都不是獨立的法人，除了個人診所，絕大多數(shù)醫(yī)務人員都是“單位人”，而不是具有獨立屬性的“社會人”，相應的就業(yè)、評價等體系如職稱晉升途徑和方法等都離不開單位的限制。現(xiàn)在，自由執(zhí)業(yè)正在全國范圍內逐步推開，也有不少地區(qū)試行醫(yī)務人員脫離事業(yè)單位編制管理，努力盡量減少“編制”等約束對市場帶來的影響；醫(yī)生個體也利用互聯(lián)網的便利成立“聯(lián)盟”等各種團體進行各種醫(yī)療服務獲利模式的嘗試，雖然不一定完全符合現(xiàn)有的規(guī)定，但并未被管理者所禁止，醫(yī)療體制切實按照市場要求減少一切阻礙流動性因素的努力令人感到振奮。

醫(yī)務人員自身價值的實現(xiàn)與醫(yī)學倫理價值要求的重疊可能和整個體制改革一樣，需要所有從業(yè)人員在國情許可的范圍內不斷地探索和思考，尤其是管理人員應有更多的包容之心，不必無限擴大醫(yī)學倫理的界域，過多對醫(yī)務人員在市場機制的調動下流動致以道德的質疑。

1.4醫(yī)生醫(yī)療決策的管理標準應是判定其專業(yè)必要性

既然面對抽象化的社會和患方群體，醫(yī)方可以也應該追求合法化的自身利益，醫(yī)生也可以自由地流向獲利更多的組織、地點和服務模式，這時其作為社會人對利益的追求不應被置以任何的醫(yī)學倫理道德評價，而應是相應的社會倫理要求。但在面對一個具體的病人進行一次具體的醫(yī)療決策時，醫(yī)生則不應企求任何的基于醫(yī)方自身的經濟考量，應僅僅考量醫(yī)療行為對病人健康收益的利弊。一次行為如何細分為外部影響與內在訴求，在可行性上是相當困難的。

按照我國漸進性改革的思維和社會經濟水平差異的現(xiàn)實，不同層次需求的醫(yī)療服務可能仍會存在于同一家醫(yī)療機構，即會存在各種付費方式的醫(yī)療購買方混雜在一起，也肯定會繼續(xù)存在不同價格的治療方案選擇。存在多種選擇時需充分尊重病人的知情權和選擇權，尤其是不同的經濟選擇，告知談話記錄可作為判斷醫(yī)療行為的證據(jù)之一，醫(yī)療購買方可設立保險助理參與方案的選擇，國家基本保險從降低人力成本考慮可應用行政權力按擬定的規(guī)則為準，判斷后進行經濟扣罰或資質剔除等處理。

形式的鑒別是簡單的，醫(yī)學的復雜性以及相對于人們健康需求的滯后性，決定了醫(yī)療決策必然具有穩(wěn)定性與探索性的矛盾。所以如何制訂專業(yè)的判斷規(guī)則并順利實施，就需要醫(yī)療行業(yè)甚至是細分到不同學科的專業(yè)界人士理性思考并積極參與，才有可能為醫(yī)療行為的倫理判斷提供具有可行性的基礎。

2　分層管理是改革初期實現(xiàn)醫(yī)學倫理價值的現(xiàn)實選擇

分層管理的理念是作者作為直接監(jiān)督醫(yī)療決策行為的質控人員，在實際工作中的體會，就是對不同的醫(yī)務人員在醫(yī)學倫理價值的理解方面至少在目前必須有不同的要求，才更有利于醫(yī)學倫理價值的逐步實現(xiàn)。

2.1醫(yī)務人員倫理素養(yǎng)不足決定了當前醫(yī)學倫理價值實現(xiàn)的不易

當下，受各種因素影響，人文與醫(yī)學逐漸被分離。表現(xiàn)為在我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中，對醫(yī)學人文方面的考查比例過低，僅通過一道多選題來評價考生的醫(yī)德醫(yī)風、溝通交流技能和人文關懷情況。

倫理與醫(yī)學的隔閡是在所難免的，改革過程中醫(yī)療中的診療項目定價體系，尤其是只有新技術才可能重新定價、定高價的錯誤進一步加大了這種隔閡。目前社會迫切呼喚切合衛(wèi)生事業(yè)實際的醫(yī)學倫理理論指導[3]，但能融合技術和人文關懷的醫(yī)學專家也相對太少，無法起到模范作用。

反而是最基層的村醫(yī)[4]采用了“醫(yī)者身份的弱化”“收費方式的靈活與適度的優(yōu)惠”等照顧鄉(xiāng)土社會 “熟人”特質的工作方式，有效地使醫(yī)患之間和諧地保持了緊密的聯(lián)系，同時也保證了村醫(yī)可持續(xù)的穩(wěn)定的經濟收入，村民甚至對村醫(yī)是否持有鄉(xiāng)村醫(yī)師資格證書都較少關注。但畢竟鄉(xiāng)土社會影響的區(qū)域還是很小的，熟人的制約能力也不可能拓展到城市的公共空間，公民還是需要恰當?shù)钠跫s規(guī)則來制約。

從業(yè)人員倫理素養(yǎng)的缺失決定了實現(xiàn)醫(yī)學倫理價值的困難性和復雜性，作為小范圍管理者來說，追求醫(yī)學倫理價值的實現(xiàn)過程中，對被管理對象進行恰當?shù)姆謱邮钱斍艾F(xiàn)實的選擇。

2.2醫(yī)學倫理價值最可能先在高級職稱人員中實現(xiàn)

醫(yī)療行為相關事件危害性判定需經醫(yī)學專家鑒定已是共識，同樣醫(yī)療行為決策的倫理判斷也需要醫(yī)學專家制訂相應的規(guī)則。醫(yī)學專家能否認識到其引領專業(yè)利益共同體的作用，能否平衡醫(yī)患雙方的核心利益，就顯得至關重要。醫(yī)學專家作為醫(yī)務人員金字塔的塔尖，感受社會各方利益和矛盾的機會最多、能力最強，更容易理解社會各種利益的沖突對自身利益的影響，也會更有意愿平衡醫(yī)患雙方的利益，以保證內心文化需求的平衡和自身利益的長久性。

目前，我國醫(yī)學各專業(yè)診療規(guī)范并不多，主要原因包括醫(yī)學本身的不確定性和我國從業(yè)人員素質及地域的差異性大，但不可否認的是在目前醫(yī)療體制中各專業(yè)專家制訂規(guī)范的主觀意愿和客觀強制性均不是非常強烈，畢竟完全不考慮或不需要考慮自身經濟利益的專家太少。筆者曾參與的臨床路徑試點與推廣之艱難即可窺其一斑，其原因就是嚴重影響醫(yī)方的利益。價格體系的改革無疑涉及太多利益方，但無論如何，不應讓醫(yī)療專家缺席已成為各方的共識。那么，應相對精確地分析醫(yī)方如何正當?shù)孬@利，同時將目前模糊的中間地帶逐步明確，為醫(yī)生的獲取利益方式劃出明確的紅線。與醫(yī)療損害鑒定請非醫(yī)療界專家參與一樣，可請倫理學家、經濟學家等相關領域專家共同參與，在醫(yī)方利益得到合理的保證后，醫(yī)學專家積極參與制訂的各種規(guī)則無疑會首先體現(xiàn)醫(yī)學倫理的價值要求。

2.3普通醫(yī)生執(zhí)行規(guī)范提高醫(yī)學倫理價值實現(xiàn)效率

各種規(guī)范逐步完善后，就能為臨床一線醫(yī)療行為明確決策依據(jù)，也為質量監(jiān)控提供了標準，有利于不斷改善醫(yī)療服務措施的實施。筆者2011年根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范在醫(yī)院內部管理圍手術期抗菌藥物的使用就取得了較好的效果[5]。有了可依據(jù)的規(guī)范后，適當?shù)呐嘤柵c監(jiān)督即可引導一線臨床醫(yī)生較大程度地改變原有的用藥習慣，減少了管理的阻力，增加了醫(yī)療決策的效率和安全?；谝痪€普通醫(yī)生對醫(yī)學問題了解的廣度和深度的相對有限性，遵守規(guī)范即應理解為堅守了倫理要求，在規(guī)范原則范圍內的變動應視為醫(yī)生專業(yè)的考量，不應再過多質疑。

根據(jù)我國當前的分級體系如職稱分級，對不同身份的醫(yī)務工作者提出明確的倫理要求，對于構建醫(yī)學倫理價值的實現(xiàn)體系應是恰當?shù)倪x擇。當然，現(xiàn)實的分層管理是無奈的選擇，是小范圍管理的局部措施，對整個醫(yī)療行業(yè)來說，整合醫(yī)學教育、職業(yè)培訓、執(zhí)業(yè)管理等各個層面，將醫(yī)學倫理價值的教育貫穿始終，最終實現(xiàn)全行業(yè)全部人員對醫(yī)學最高倫理價值的認同和執(zhí)行是理想的追求。

[1]約翰·麥克米蘭.市場演進的故事[M].余江.譯.北京：中信出版社,2006.

[2]錢軍程,孟群.論醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性與公益度[J].中國衛(wèi)生政策研究,2014(12):70-74.

[3]李恩昌,徐玉梅.提高醫(yī)學倫理學對衛(wèi)生事業(yè)的貢獻率[J].中國醫(yī)學倫理學,2014,27(3):308-313.

[4]漢業(yè)旭,王曉燕,張建,等.人情與鄉(xiāng)情對農村衛(wèi)生事業(yè)的影響[J].中國醫(yī)學倫理學,2012,25(5):590-592.

[5]譚曉風,王春莉,王衛(wèi)兵.多點監(jiān)督干預Ⅰ類切口手術預防用藥的效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(3):584-585.

〔編輯曹歡歡〕

AdministrationofMedicalDecision-makinginMarket-orientedMechanism——intheViewofMedicalEthicalBoundaryandStratification

TAN Xiaofeng

(Quality Control Section, the People′s Liberation Army 101 Hospital, Wuxi 214044, China,E-mail: wocall72@hotmail.com)

Inthecircumstanceofthatthemedicalsystemreformfollowstotheprincipleof"combinationofgovernmentleadingandmarketmechanism"andinviewofmedicalethicsboundaryandstratification,thispaperpointedoutthatwhetherthediscussionandintrospectionofsocietyorthedoctors,medicaldecision-makingshouldfocusontherelationshipbetweenmedicalbehaviorandthepatients′healthinterests,whichisensuredbyreasonablesystem.Decidedbythecurrentsituationofmedicaldecision-makingstratification,layeredconstructionofmedicalethicsisbeneficialtothatthemedicalbehaviorsgraduallyregresstotheethicalvalue,whileestablishmentofdiagnosisandtreatmentnormsistheethicalchoiceofcurrentmedicaldecision-making.

Market-orientedMechanism;MedicalDecision-Making;Boundary;Stratification;MedicalEthics

R197.32

A

1001-8565(2016)04-0662-03

2016-04-23〕

2016-06-17〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.36