閻文莉

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52例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分析

閻文莉

【摘要】目的 分析剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床特征，總結(jié)診治經(jīng)驗。方法 2011年2月～2015年7月，醫(yī)院共收治52例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，據(jù)病史、實驗室檢查、影像學(xué)檢查確診，16例行藥物保守治療，其余行人工流產(chǎn)術(shù)或瘢痕切除術(shù)治療。結(jié)果 孕周（6.4±1.1）周，據(jù)最近1次剖宮產(chǎn)術(shù)（2.3±1.0）年，停經(jīng)時間14～91 d，保守治療成功率100.00%，治療前血β-HCG（1 042±275）U/L高于治療后（211±83）U/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)治療36例，大出血8例，住院時間4～18 d、平均（5.8±1.1）d。結(jié)論 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者妊娠時間多在1～2個月，臨床表現(xiàn)與孕周、孕囊狀況有關(guān)，主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果確診，治療主要可分為藥物保守治療、手術(shù)治療以及綜合療法，治療需依據(jù)病情、患者經(jīng)濟能力、醫(yī)院應(yīng)急能力而定。

【關(guān)鍵詞】瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)

瘢痕妊娠是一種異位妊娠，是指受精卵著床和發(fā)育在子宮前壁肌層切口瘢痕部的異位妊娠，約占異位妊娠5%，占妊娠總數(shù)的1/2 000［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)是致瘢痕子宮最常見原因，我國剖宮產(chǎn)術(shù)執(zhí)行率高居世界第一位，剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕妊娠發(fā)病率逐年上升，因二胎政策的開放，可以預(yù)見未來剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病將增長。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠危害大，若處置不當(dāng)，極易并發(fā)大出血，處置較棘手。2011年2月～2015年7月，醫(yī)院共收治52例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本組52例患者，年齡22～35歲，平均（26.2±2.4）歲。

1.2 方法

按照妊娠路徑處理，進行實驗室檢查﹑B超聲監(jiān)測，結(jié)合病史﹑孕史情況，綜合診斷為瘢痕妊娠早孕，4例患者聯(lián)合MRI平掃或增強掃描診斷。16例行藥物保守治療，甲氨蝶呤（MTX）50 mg/m2肌注，連續(xù)8 d，其余患者均行人工流產(chǎn)術(shù)或瘢痕切除術(shù)治療，術(shù)前完善實驗室檢查﹑體格檢查，排除凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。全程監(jiān)護，并做好大出血搶救工作，超聲監(jiān)護下負壓操作。所有患者對癥治療，輸注紅細胞懸液﹑抗生素預(yù)防感染。保守治療患者，1周內(nèi)復(fù)查β-HCG水平﹑B超聲，判斷臨床療效，選擇是否繼續(xù)第二個療程治療，最多不超過3個療程。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

WPS收集錄入數(shù)據(jù)資料，以SPSS 18.0軟件包統(tǒng)計處理，計量資料采用（均數(shù)±標準差）（±s）表示，若服從正態(tài)分布采用t檢驗，否則采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料以數(shù)（n）或率（%）表示，以P＜0.05表示檢驗水平。

2 結(jié)果

孕周5～11周﹑平均（6.4±1.1）周。據(jù)最近1次剖宮產(chǎn)術(shù)14個月～11年﹑平均（2.3±1.0）年。均為子宮下段切口，5例合并有子宮肌瘤剔除術(shù)史﹑一側(cè)輸卵管疏通史。剖宮產(chǎn)術(shù)次數(shù)1 ～2次，2次者26例。停經(jīng)時間14～91 d。尿β-HCG均呈陽性，陰道流血26例。均經(jīng)B超聲﹑β-HCG檢驗﹑臨床表現(xiàn)綜合確診。

保守治療16例，均獲得成功，2個療程10例，未見孕囊破裂。治療前血β-HCG（1 042±275）U/L，治療后（211±83）U/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。11例患者出現(xiàn)血β-HCG一過性升高，所有患者均在用藥后1～4周內(nèi)恢復(fù)正常，10例患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，但生命體征平穩(wěn)，3例患者出現(xiàn)嘔吐等不良反應(yīng)，1例腹瀉。B超聲顯示1周內(nèi)包塊增大5例。

手術(shù)治療36例，出血量250～1 400ml，出現(xiàn)大出血（出血量＞500 ml）8例。大出血患者，其中包塊型孕囊6例﹑囊實性孕囊2例，術(shù)前宮腔積液4例。瘢痕厚度1.7～4.3 mm。出血量500～1 400 ml。術(shù)后陰道流血時間5～10 d﹑平均（6.1±1.1）d。住院時間4～18 d﹑平均（5.8±1.1）d。

典型病例：30歲，子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，距今5年，孕周4周，有陰道出血史，出血量較大，有休克癥狀，急診止血，行MRI檢查，見子宮積血﹑瘢痕處包塊，瘢痕植入，與膀胱較近。行宮腔鏡瘢痕切除術(shù)，組織送病理檢查，見絨毛組織。

3 討論

瘢痕妊娠一般在孕5～16周就診，本次研究中患者就診時間相對較早，血β-HCG水平與正常妊娠周數(shù)分布基本相同，血β-HCG并不能作為確診依據(jù)，易被誤為先兆流產(chǎn)。婦產(chǎn)科檢查也有一定的作用，可見宮頸著色改變，與子宮妊娠早期表現(xiàn)相類似，雙側(cè)附件常無明顯異常，對于人工流產(chǎn)術(shù)后無法控制大出血﹑藥流后出血淋漓或突然增加，可能為瘢痕妊娠漏診［2］。B超聲監(jiān)測診斷瘢痕妊娠，符合率可達80%，典型表現(xiàn)為“三角聚集征”血流，三維超聲可分析妊娠孕囊﹑瘢痕關(guān)系，分析柔毛植入情況。經(jīng)陰道超聲診斷效用較好，陰道超聲特征與孕囊類型有關(guān)，若孕周較長孕囊形成，但未發(fā)生破裂，可見胚芽以及胎兒心血管搏動。MRI檢查效果較好，但使用較少，本組僅1例大出血者采用MRI診斷，MRI費用高，可作為補充診斷技術(shù)。宮腔鏡以及腹腔鏡技術(shù)可用于診斷﹑治療，但在早期使用率仍較低，適用于宮腔內(nèi)環(huán)境較復(fù)雜患者［3］。

本組患者采用手術(shù)治療為主。藥物治療首選甲氨蝶呤（MTX），常聯(lián)合米非司酮，成功率較高，可肌注用藥，也可進行囊內(nèi)注射，還可配合手術(shù)治療。手術(shù)治療主要分為負壓吸引人工流產(chǎn)術(shù)﹑子宮動脈栓塞術(shù)﹑宮腹腔鏡﹑開放手術(shù)治療瘢痕妊娠，各有優(yōu)劣，人工流產(chǎn)術(shù)適用于孕周≤7周瘢痕妊娠，孕囊與膀胱之間子宮下段肌層厚度≥3.5 mm者，手術(shù)出血量一般較多，其他手術(shù)對醫(yī)師技術(shù)水平要求較高，宮腹腔鏡﹑開放手術(shù)適用于出血較急患者［4-6］。

綜上所述：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者妊娠時間多在1～2個月，臨床表現(xiàn)與孕周﹑孕囊狀況有關(guān)，主要依據(jù)病史﹑臨床表現(xiàn)﹑輔助檢查結(jié)果確診，治療主要可分為藥物保守治療﹑手術(shù)治療以及綜合療法，治療需依據(jù)病情﹑患者經(jīng)濟能力﹑醫(yī)院應(yīng)急能力而定［7］。

參考文獻

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Clinical Analysis of 52 Cases of Cesarean Scar Pregnancy

YAN Wenli Maternal and Child Care Service Center of Qingdao City，Qingdao 266071，China

【Abstract】

Objective To analyze clinical cesarean scar pregnancy of clinical characteristics，and summarize experience of diagnosis and treatment.Methods From February 2011 to July 2015，52 cases were confirmed，according to history，laboratory examination，imaging examination，16 routine medicine conservative treatment，the rest were treated by abortion or scar resection.Results Gestational age was（6.4±1.1）weeks，recent cesarean section（2.3±1.0）years，menopause time 14 to 91 days，conservative treatment success rate 100.00%，before treatment，blood beta HCG（1 042±275）U/ L was higher than after treatment（211±83）U/L，there were statistically significant difference（P＜0.05）.Surgical treatment 36 cases，bleeding 8 cases，hospital stay for 4 to 18 d，average（5.8±1.1）d.Conclusion Patients with pregnancy cesarean scar pregnancy time was in 1 to 2 months，clinical manifestations was confirmed on history，clinical manifestation，auxiliary examination.Conservative treatment can be mainly divided into drug treatment，surgical treatment and comprehensive therapy.

【Key words】Scar pregnancy，Cesarean section

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.02.027

【中圖分類號】R714.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）02-0038-02

作者單位：266071 青島市南區(qū)婦幼保健所婦?？?/p>