黃月鳳

17例自發(fā)性食管破裂的護理

黃月鳳

目的 探討自發(fā)性食管破裂的護理方法。方法 回顧分析我院自1996年6月～2015年5月收治的17例自發(fā)性食管破裂患者的臨床資料，總結護理經(jīng)驗。結果 12例一期行食管裂口修補術，3例行二期食管重建術，均治愈；1例保守治療并經(jīng)食管支架置入，17周后治愈；另1例誤診為急性膿胸，死亡。結論 精心的護理是自發(fā)性食管破裂搶救成功的重要因素。

自發(fā)性；食管破裂；護理

自發(fā)性食管破裂是一種少見而兇險的胸外科急癥，多由于暴飲暴食或飲酒后劇烈嘔吐而起病［1］。其發(fā)病機制一般認為系嘔吐時腹腔內壓力突然增高，使胃內容物涌入食管，而此時環(huán)咽肌反應性攣縮，阻止食物吐出，致使食管內壓力驟增，導致縱向排列的食管平滑肌纖維全層撕裂。因本病發(fā)病率低，僅為1/6 000［2］，且早期臨床癥狀不典型、非特異，常因認識不足而誤診，誤診率極高，可達70%以上［3］。我院自1996年6月～2015年5月共收治自發(fā)性食管破裂患者17例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

本組患者17例，男性16例，女性1例，年齡36～70歲，平均年齡（52.3±7.6）歲，16例有嘔吐誘因，1例原因不明。全組均有劇烈胸腹疼痛，不同程度的呼吸困難，可伴有發(fā)熱、咳嗽，胸部CT均有縱隔氣腫及積液，10例左側胸腔積液，5例右側胸腔積液，2例未見胸腔積液。發(fā)病后24 h內確診12例，24～48 h確診3例，9 d及15 d后確診各1例，其中14例均經(jīng)口服泛影葡胺食管造影明確診斷，1例因出現(xiàn)呼吸衰竭無法造影，行床邊食管鏡檢查確診，另2例住外院分別于第9 d、15 d進食時胸液中見食物而確診。

1.2治療方法

一期行食管裂口修補術12例。另1例早期行食管裂口修補術，術后再發(fā)食管瘺，后經(jīng)食管支架置入，仍未愈，8周后二期行食管-胃頸部吻合術治愈。1例患者雖于24 h內確診，但因患者為肺癌化療后，一般狀況差，早期出現(xiàn)呼吸衰竭，予胸腔閉式引流，人工呼吸機輔助，2周后行開胸清創(chuàng)引流術+空腸造瘺術，并于4周后行食管支架置入術，后2次出現(xiàn)支架移位，14周后取出支架，仍有0.4 cm瘺口未愈，繼續(xù)胸腔引流，至發(fā)病17周后胸腔引流液減少，開始進食。另1例48 h確診時也出現(xiàn)呼吸衰竭，經(jīng)胸腔引流、人工呼吸機輔助，1周后行胃造瘺，將一營養(yǎng)管插入空腸行營養(yǎng)支持，另一導管插至胃底行負壓引流，5周后行食管-胃頸部吻合術。1例9 d后確診者，經(jīng)胸腔引流并反復胸腔沖洗，中心靜脈全腸外營養(yǎng)（TPN）支持，8周后行食管-結腸頸部吻合術。1例15 d后確診者行保守治療。

1.3結果

12例一期行食管裂口修補術者，其中1例術后10 d食管造影仍見0.3 cm瘺口，予置入鼻空腸營養(yǎng)管支持治療，3周后瘺口愈合；余11例均順利愈合。3例二期行食管重建手術者均痊愈。1例保守治療并經(jīng)食管支架置入（最終因支架移位而取出）后治愈。1例在外院誤診為急性膿胸，15 d后才確診，因同時有上消化道出血、重度貧血，保守治療無效死亡。

2　護理體會

2.1心理護理

患者突發(fā)劇烈胸腹痛、呼吸困難，病情進展快，甚至早期出現(xiàn)呼吸衰竭，往往在短時間內產生嚴重的焦慮、恐懼心理，同時病房陌生的環(huán)境，以及經(jīng)濟負擔等因素，都會使患者出現(xiàn)巨大的心理波動，產生恐慌、消極情緒。我們應向患者耐心解釋發(fā)病原因，傾聽患者的不良感受，介紹成功的病例，鼓勵患者積極樂觀地面對病痛，配合每一項治療。

2.2病情觀察

食管破裂患者，由于胃內食物及食管內分泌物溢出，短時間內可導致化學性及細菌性縱隔炎和胸膜炎［4］，多出現(xiàn)胸腹疼痛、發(fā)熱、呼吸困難，應重點觀察體溫、呼吸、血氧飽和度和心率的變化，在吸氧情況下，患者如出現(xiàn)氧飽和度下降、心率快、四肢厥冷等，可能為感染性休克出現(xiàn)，應及時報告醫(yī)生采取有效措施。

2.3呼吸道的護理

自發(fā)性食管破裂患者往往很快出現(xiàn)嚴重的胸腔感染、肺部感染，加之胸腹疼痛，及開胸手術后切口疼痛，患者不敢用力咳嗽、咳痰，痰液及胸腔積液不易排出，可導致肺不張、膿胸，并使肺部感染加重。故呼吸道護理十分重要：（1）有效咳嗽指導：協(xié)助患者采用坐位或半坐位，雙手握住床邊扶手，用力吸氣后屏氣1～2 s，腹肌用力，將痰咳出，必要時可按壓胸骨上窩氣管軟骨環(huán)誘發(fā)咳嗽動作。（2）霧化吸入：可以濕化氣道，稀釋分泌物，使痰液易于排出，每日可行霧化吸入3～4次，每次15 min，并可配合拍背，幫助患者咳出痰液。

2.4胸腔閉式引流的護理

保持胸腔引流管通暢，定時擠壓引流管，避免引流管受壓、扭曲、堵塞。注意觀察并記錄引流液的量、顏色、性質。早期確診者，胸液不多，術前可不置胸腔引流管，直接手術，如胸液量多，則行胸腔閉式引流。早期胸液多為暗褐色、渾濁，且有特殊的酸臭味，如其中見到食物即可確診。但早期胸液顏色暗、渾濁，且患者均禁食，有時難以見到食物殘渣。本組6例早期行胸腔引流，僅有2例見到食物殘渣，其中2例外院確診者分別于9 d、15 d進食后在胸腔引流液中見到食物。本組2例行食管支架置入術，其中1例術后2次出現(xiàn)支架移位，均能觀察到胸液增多，且于胸液中見食物，故胸腔引流液的觀察十分重要，如有異常應立即報告醫(yī)生，及時調整治療方案。

2.5胃腸減壓管的護理

自發(fā)性食管破裂一旦確診，均應行胃腸減壓，以降低食管裂口處的壓力，減少胃液返流對食管裂口處的刺激，可視情況置入鼻胃管或胃造瘺管，接負壓引流球持續(xù)胃腸減壓，注意觀察記錄引流液的量和性狀，瘺口未愈時可引流出類似胸液的渾濁液體，且引流液量多，如食管裂口得到有效修補，則引流液逐漸轉清，呈淡綠色或黃白色。

2.6營養(yǎng)支持的護理

食管破裂患者必須禁食，而胸腔感染使機體處于高消耗狀態(tài)，并且食管裂口的愈合需要大量的營養(yǎng)物質，故營養(yǎng)支持很重要。營養(yǎng)支持分為腸內營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）。

（1）PN的護理：本組17例均置入中心靜脈導管，行PN治療。一期行食管裂口修補術者，術中置鼻空腸管有困難，開腹置入空腸造瘺管則增加手術創(chuàng)傷，故術后均予全腸外營養(yǎng)（TPN）支持，7～10 d后逐漸恢復經(jīng)口進食。中心靜脈導管穿刺口敷料應每3 d更換1次，應注意保持導管的密閉性，減少不必要的打開輸液通道和導管連接處，連接輸液器、更換接頭和沖封管過程中嚴格執(zhí)行無菌操作。滴注完成后用5 ml肝素氯化鈉溶液封管。由于EN治療有其優(yōu)越性，如有條件均應結合EN治療。

（2）EN的護理：EN支持的優(yōu)越性體現(xiàn)在：更符合生理、給藥方便；可維持正常腸道屏障功能；安全性高、費用低［5］。對于食管瘺口遷延不愈的患者，EN支持尤其重要。無論是鼻空腸管或開腹置入之空腸造瘺管，均應妥善固定，并告知患者不應隨意牽扯營養(yǎng)管，以防脫出。注意保持營養(yǎng)管的通暢，防止彎折、壓迫，滴注營養(yǎng)液后以溫開水20～30 ml沖洗管道。一般置入空腸營養(yǎng)管后第1 d經(jīng)營養(yǎng)管滴入溫鹽水250 ml，滴速約25 ml/h，第2 d開始滴注腸內營養(yǎng)液（常用有紐迪西亞公司或華瑞公司制劑），滴速由20 ml/h開始，首日滴入腸內營養(yǎng)液500 ml，后可逐漸加速至120 ml/h，滴入營養(yǎng)液可增至2 000 ml/d左右。營養(yǎng)液應使用恒溫器加熱，以減少對腸道的刺激。

3　討論

有文獻報道自發(fā)性食管破裂內科保守治療的病死率為100%［6］，故自發(fā)性食管破裂治療的關鍵在于早期診斷、早期手術，發(fā)病后24 h被稱為“黃金24 h”［7］，詳細詢問病史尤為重要，對于劇烈嘔吐后出現(xiàn)胸腹部疼痛，伴有氣促、呼吸困難，應高度懷疑本病，如合并胸腔積液、縱隔氣腫，則應立即行泛影葡胺食管造影（不選鋇劑）以明確診斷［8］。而圍術期周密的護理，對治愈本病也是至關重要的。本組資料表明，細致的基礎護理，嚴密觀察胸腔引流情況，保持引流通暢，合理的營養(yǎng)支持，精心的呼吸道管理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，都是自發(fā)性食管破裂搶救成功的重要因素。

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Nursing Care of 17 Patients With Spontaneous Esophageal Rupture

HUANG Yuefeng Medical Record Department，The First Affiliated Hospital to Xiamen University，Xiamen Fujian 361001，China

Objective To explore the nursing methods of spontaneous esophageal rupture. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 17 patients with spontaneous esophageal rupture in our hospital from June 1996 to May 2015，sum up nursing experience. Results 12 case phase Ⅰ surgical operation repair of esophageal rupture，3 cases phase Ⅱ esophageal reconstruction，were cured both，1 case was treated conservatively and carried out esophageal stent implantation，recovered 17 weeks later，other 1 case was misdiagnosed as acute pyothorax，death. Conclusion Good nursing is an important factor for successful treatment of spontaneous esophageal rupture.

Spontaneous，Esophageal rupture，Nursing

R473

A

1674-9316（2016）18-0201-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.130

廈門大學附屬第一醫(yī)院病案室，福建 廈門 361001