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·述評·

我國老年醫(yī)學(xué)近年臨床研究的熱點(diǎn)

沈干

(安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，合肥230001)

老齡化問題一直被公認(rèn)為21世紀(jì)重大的世界性社會(huì)問題之一，我國也已經(jīng)步入老齡化社會(huì)。據(jù)第六次全國人口普查統(tǒng)計(jì)[1]，截至2010年底，我國60歲以上的老年人口達(dá)到1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%，65歲及以上人口1.19億，占總?cè)丝诘?.9%。2020年老年人口2.5億，占人口總數(shù)的17%。2050年老年人口超過4億，占人口總數(shù)的30%以上。我國面臨著老年人口規(guī)模大、老齡人口增速快、提前未富先老、“空巢老人”增加迅速這樣的嚴(yán)峻形勢，這給我們帶來了一系列的醫(yī)學(xué)問題：老人醫(yī)療服務(wù)需求大；老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少，缺乏過渡性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；缺乏對老年患者的康復(fù)管理措施；對老年醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)不夠，從業(yè)人員缺乏，專業(yè)梯隊(duì)不完整；亞?？平ㄔO(shè)不足，不被臨床醫(yī)生重視；老年醫(yī)學(xué)研究的投入不足等。

20世紀(jì)以前老年病的研究成果寥寥無幾，從1909年納歇爾(Ignatz Leo Nascher，1863-1944)醫(yī)生首先提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念以來，老年醫(yī)學(xué)的科研和臨床工作在近幾十年來逐步開展，并不斷地完善和創(chuàng)新，迄今為止已經(jīng)形成了一門完整的獨(dú)立學(xué)科。當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)臨床研究關(guān)注的熱點(diǎn)有：抗衰老研究、老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)、骨骼肌減少癥(Sarcopenia)、衰弱癥(Frailty Syndrome)、和老年人的疾病管理等。

1抗衰老研究

衰老并非生命所不可避免的組成部分，因?yàn)樗屑?xì)胞內(nèi)都含有一種可讓機(jī)體永遠(yuǎn)正常工作的DNA藍(lán)圖。衰老本身不是疾病，但生理性衰老和病理性衰老是很難嚴(yán)格區(qū)分開的，通常衰老達(dá)到一定程度后，就可能直接形成老年病。目前已有基礎(chǔ)研究支持的抗衰老措施為熱量限制[2]。同時(shí)，人們發(fā)現(xiàn)許多種類化合物都可以延長生物的壽命，如雙胍類藥物[3]、雷帕霉素[4]、抗氧化類藥物[5]、消炎類藥物[6]等。

過去，沒有任何藥政管理部門批準(zhǔn)過抗衰老藥物，但美國食品和藥物管理局已批準(zhǔn)世界首例抗衰老藥將于2016年進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以驗(yàn)證治療糖尿病的二甲雙胍是否能對人產(chǎn)生同樣的效果。如果試驗(yàn)成功，則意味著70多歲的老者從生物學(xué)角度而言將和50多歲的人一樣健康，這可能會(huì)為老年學(xué)開啟一個(gè)新時(shí)代。

2老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)

傳統(tǒng)的老年病管理往往僅限于疾病本身，滿足不了老年人評估的需要，現(xiàn)代老年病的管理提出了兼顧疾病狀況和身心功能的新理念，產(chǎn)生了老年綜合評估(CGA)。對老年人的一般醫(yī)學(xué)、軀體功能、精神心理、社會(huì)經(jīng)濟(jì)、環(huán)境和生活質(zhì)量的評估等多項(xiàng)目、多維度進(jìn)行鑒定的診斷過程。簡言之，CGA 就是依據(jù)生物-心理-社會(huì)-環(huán)境的醫(yī)學(xué)模式，對老年人的健康狀況和患病情況進(jìn)行綜合評價(jià)并進(jìn)行評估后的處理，實(shí)際上是多學(xué)科診斷和處理的整合過程，以保障老年人的健康和功能狀態(tài)為最終目的，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量[7]。它能夠幫助臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)老年人尤其是合并多種慢性疾病的老年患者復(fù)雜的醫(yī)療問題，并對其進(jìn)行全面干預(yù)，從而有效地提高老年患者恢復(fù)和維持自我生活能力。有研究[8]說明CGA 和個(gè)體化多因素干預(yù)措施可改善患者的運(yùn)動(dòng)能力，維持高齡患者的健康狀態(tài)，減緩高齡患者的失能進(jìn)程。在國外CGA已廣泛應(yīng)用[9-12]于臨床，目前國內(nèi)正逐漸開展。我國人口老齡化的進(jìn)展迅速，為了維持老年患者的身心健康、軀體和社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量，推廣CGA是我國老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的必由之路。

3骨骼肌減少癥(Sarcopenia)

骨骼肌減少癥是一種全身性、漸進(jìn)性的骨骼肌量減少及強(qiáng)度減弱，并伴有體力失能、生活質(zhì)量下降和死亡等不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的綜合征[13]，又稱肌少癥、少肌癥或肌肉減少癥(以下簡稱肌少癥)。肌少癥的發(fā)病原因主要為：(1)神經(jīng)—肌肉功能減退[14-15]，(2)胰島素抵抗[16]，(3)鈣離子攝入減少，營養(yǎng)、生活狀態(tài)和生活方式改變[17]。骨骼肌減少癥發(fā)病率逐年升高，導(dǎo)致老年人日常生活能力下降，致死率升高[18]，這不僅增加了老年患者身體上的不適也提高了住院時(shí)間和增多了醫(yī)療資源消耗。有證據(jù)表明，活動(dòng)量少的老年人其骨骼肌肉質(zhì)量和骨骼肌力量偏低，使得肌少癥風(fēng)險(xiǎn)升高[19]。如能早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)對提高老年人生活質(zhì)量有良好作用。研究表明，適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練能夠減緩隨年齡增加的肌肉質(zhì)量和肌肉力量的下降速度[20]；合理營養(yǎng)的飲食能夠改善肌少癥，如增加蛋白(優(yōu)質(zhì)蛋白)能量、支鏈氨基酸、亮氨酸、維生素D等；還可通過藥物進(jìn)行治療[21]，如口服抗氧化劑能加強(qiáng)天然內(nèi)源性防御，這些內(nèi)源性防御能有效減少氧化應(yīng)激反應(yīng)對動(dòng)物和人體模型損害，并對骨骼肌減少癥起到預(yù)防及相應(yīng)的治療效果。而目前，在診斷肌少癥方面，我們國家缺乏適合國人的肌肉量測量切點(diǎn)，還需要加大相關(guān)臨床研究力度。

4衰弱癥(Frailty Syndrome)

衰弱癥被視為一種最為突出的老化相關(guān)的臨床癥候群。跌倒風(fēng)險(xiǎn)、致殘率、長期護(hù)理需求以及死亡率在這些人群中升高。衰弱癥表現(xiàn)為多器官功能衰退、康復(fù)儲(chǔ)備能力和應(yīng)激反應(yīng)能力下降，及機(jī)體維持內(nèi)環(huán)境平衡的能力改變。這些變化使得跌倒、譫妄及失能等不良后果的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在衰弱老人中增加。Fried 等[22]于2001年首次提出衰弱癥的五項(xiàng)臨床特點(diǎn)，包括不明原因的體重下降、乏力、肌力下降、步行速度減慢及活動(dòng)耐量降低。關(guān)于衰弱癥的診斷，國際上有很多方法，但以Fried的五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)最為常用。目前認(rèn)為慢性炎癥和免疫功能失調(diào)在衰弱癥的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，其他潛在的致病因素包括遺傳、代謝、環(huán)境、壓力及急慢性疾病均在衰弱癥的發(fā)病中起著不同的作用。目前有相關(guān)研究結(jié)論認(rèn)為衰弱癥是可以治療并且得以逆轉(zhuǎn)的，具體干預(yù)措施要根據(jù)不同的發(fā)生機(jī)制，采取不同的干預(yù)方式，如改善生活方式，養(yǎng)成持續(xù)運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，補(bǔ)充熱量、維生素D和蛋白質(zhì)等。

5老年人的疾病管理

人口老齡化的加速發(fā)展，導(dǎo)致慢性非傳染性疾病的發(fā)病率逐年升高，占全球死亡總?cè)藬?shù)的60%以上，使衛(wèi)生保健財(cái)政支出也相應(yīng)的逐倍增長。這警示我們必須重新審視老年人疾病，認(rèn)識(shí)疾病的多因多果，從而對疾病進(jìn)行綜合治療。其中疾病管理就是一種很好的方法，美國疾病管理協(xié)會(huì)對疾病管理的定義為：“疾病管理是針對患者溝通與醫(yī)療保健干預(yù)之間的相互關(guān)系，強(qiáng)調(diào)患者自我保健的重要性。疾病管理能夠保障醫(yī)患關(guān)系和維持保健計(jì)劃，通過運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)和增強(qiáng)個(gè)人能力來預(yù)防疾病的惡化，持續(xù)性地改善個(gè)體或全體健康”。疾病管理能夠改善某些慢性病患者的健康狀況，在為慢性疾病提供保健的同時(shí)降低醫(yī)療成本，為患者提供更好的保健服務(wù)。

現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)老年病管理的整體性、系統(tǒng)性、連續(xù)性，老年病管理注重的是個(gè)體化治療與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)和社會(huì)支持服務(wù)相結(jié)合。其特點(diǎn)主要有：慢病為主，注重疾病的二級及三級預(yù)防，預(yù)防衰弱綜合征，預(yù)防不良事件(如：跌倒墜床、各種傷害)的發(fā)生，預(yù)防醫(yī)源性并發(fā)癥(藥物、譫妄)的發(fā)展，患者精神心理問題，從而進(jìn)行綜合評估。對傳統(tǒng)醫(yī)療模式進(jìn)行很好的補(bǔ)充：與患者的動(dòng)態(tài)信息溝通，病情及危險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，多方位健康行為干預(yù)等。有研究表明，對疾病知識(shí)掌握得越好，患者的自我管理行為越好，干預(yù)后的效果也就越明顯。社會(huì)支持是自我管理能力的重要影響因素，與自我管理效果呈正比，因此增強(qiáng)社會(huì)支持能夠提高患者的自我管理能力。針對患者及其家庭，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)疾病管理教育和指導(dǎo)，對患者和照顧者進(jìn)行多途徑、多形式的健康管理教育，從而降低患者的再入院率，提高患者的生活質(zhì)量。疾病管理對于減少國家衛(wèi)生醫(yī)療保健資源的利用，提高老年慢性疾病患者生活質(zhì)量來說是個(gè)不錯(cuò)的方法，必將會(huì)越來越受到重視。

6結(jié)語

在嚴(yán)峻的老齡化形勢下，必須深入進(jìn)行老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究，加強(qiáng)老年臨床醫(yī)學(xué)的研究，并提高老年常見慢性疾病的防治水平，做好老年人的疾病管理！我們應(yīng)時(shí)刻關(guān)注并將高新科學(xué)技術(shù)運(yùn)用于老年醫(yī)學(xué)，促使老年醫(yī)學(xué)有效發(fā)展，讓步入老年期及將進(jìn)入老年期的患者受益，真正實(shí)現(xiàn)“和諧健康老齡化，同一個(gè)世界、同一個(gè)未來”的目標(biāo)。

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(收稿日期：2015-12-26)

中圖分類號(hào):R-05

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:C

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.01.001

沈干簡介：男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員，中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)常務(wù)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)委員，安徽省保健醫(yī)學(xué)會(huì)名譽(yù)主任委員、安徽省健康管理學(xué)會(huì)名譽(yù)主任委員，獲3項(xiàng)安徽省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)科技進(jìn)步類二等獎(jiǎng)，主編《實(shí)用保健醫(yī)學(xué)》一書，發(fā)表多篇學(xué)術(shù)論文。Email:shenganbjw@126.com