■ 張玉梅白彩珍任佩娟王擁軍

腦卒中診治過程中常見倫理問題及對策

■ 張玉梅①白彩珍①任佩娟①王擁軍①

腦卒中 醫(yī)學(xué)倫理 醫(yī)患之間

腦卒中患者的醫(yī)療決策比較復(fù)雜，常常涉及包括醫(yī)療機構(gòu)、患者及患者家庭在內(nèi)的倫理學(xué)問題。如患者存在意識障礙、認知功能障礙、語言功能障礙，應(yīng)由誰來代替患者選擇治療方式；采用卒中模型判斷患者的預(yù)后是否準(zhǔn)確；卒中后治療方式如何選擇；是否可以使用死亡率來評價醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量管理；病情變化時該如何有效地利用醫(yī)療資源；需要呼吸輔助支持時，是否采?。挥猩窠?jīng)功能缺損時，應(yīng)給與怎樣的康復(fù)訓(xùn)練模式；當(dāng)患者已經(jīng)到了腦死亡，怎樣選擇治療或者放棄才能符合倫理。了解這些倫理問題及其相關(guān)知識，可以提高對卒中患者的醫(yī)療質(zhì)量管理。

Author’s address：Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University, No.6, Tian Tan Xi Li, Dongcheng District, Beijing, 100050, PRC

腦卒中具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高死亡率特點，現(xiàn)已成為日益威脅人民健康的重大疾病。腦卒中的診治包括腦卒中的病理解剖基礎(chǔ)、腦卒中流行病學(xué)、腦卒中危險因素和預(yù)防、腦卒中的臨床特點及評價、腦卒中的治療及康復(fù)等內(nèi)容。腦卒中臨床是一個涉及多學(xué)科的醫(yī)療過程，包括基礎(chǔ)科學(xué)、流行病學(xué)、臨床神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)影像、重癥監(jiān)護、血管內(nèi)介入治療、神經(jīng)血管外科、神經(jīng)外科、神經(jīng)超聲、腦血流與代謝、神經(jīng)行為、神經(jīng)康復(fù)等?；谝陨希X卒中的診治是多學(xué)科合作、密切配合的過程。目前新技術(shù)和方法層出不窮，如何針對患者選擇有效的方法成為一個值得關(guān)注的話題，腦卒中救治面臨很多倫理問題[1-2]。作者就腦卒中診治過程中常見的問題進行討論，力圖尋找解決途徑，在保障患者利益的同時，推動有關(guān)腦血管病的醫(yī)療和科研進步。

1 腦卒中診治過程中常見倫理問題

1.1 關(guān)于腦卒中患者代理委托人問題

腦卒中患者往往因為卒中造成言語功能障礙，不能理解自己聽到的語言或者不能表達自己的想法，阻礙甚至阻止很多患者及時的信息傳遞和有效的干預(yù)治療?；颊咭庾R水平降低或者其他認知功能障礙而無法自己做決定。在目前醫(yī)療狀況下，需要由患者親屬來簽署診治過程中的相關(guān)醫(yī)療文件，如患者病情嚴重程度交代、治療方式選擇等。

委托人應(yīng)該非常了解患者價值標(biāo)準(zhǔn)和選擇偏好。事實上，患者患病之前的意愿，無論是口頭還是書面的，均不明確，委托代理人也會有意識或無意識地曲解患者傳遞的信息。由于腦卒中發(fā)病突然，神經(jīng)功能缺損康復(fù)的不確定性，委托代理人對于卒中患者選擇偏好的估計似乎更加缺乏準(zhǔn)確性[3]。即使當(dāng)結(jié)果更確定時，委托代理人會高估患者的預(yù)后信息。一個包括腦卒中患者在內(nèi)的病人研究發(fā)現(xiàn)，委托代理人總是高估他們親人的生存機會[4]。即使當(dāng)臨床醫(yī)生認為幾乎沒有機會康復(fù)，例如當(dāng)被告知“他/她幾乎不可能存活”時，仍有80位委托代理人預(yù)后估計值的中間值超過30%。當(dāng)患者生存率被醫(yī)生認為為5%時，委托代理人認為的存活幾率明顯增高（中位值15%，最大值40%）。

1.2 關(guān)于腦卒中診治過程預(yù)測模型問題

由于腦卒中的突發(fā)性，復(fù)發(fā)率、死亡率很高，患者家屬往往會詢問患者的預(yù)后及復(fù)發(fā)的可能性。基于此，一些組織機構(gòu)建立了預(yù)測模型，用于判斷患者預(yù)后及復(fù)發(fā)風(fēng)險，某種治療方案風(fēng)險等，方便了臨床工作。例如：急性缺血性卒中進行溶栓治療，患者及家屬會關(guān)注患者使用藥物后的預(yù)后，我們可以采用DRAGON評分模型來判斷患者3個月的預(yù)后，溶栓有出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，我們采用HAT評分或SEDAN評分判斷患者出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險，盡量規(guī)避風(fēng)險。但我們必須清楚每個模型都各有優(yōu)缺點[5]。這些模型大部分都是建立在簡單、易獲得的與臨床相關(guān)的變量上，應(yīng)用這些模型時應(yīng)當(dāng)謹慎。首先，建立某模型的患者人群未必能夠代表正在應(yīng)用此模型的具體某個病人。例如，某個預(yù)測模型是在未接受溶栓治療的缺血性卒中患者中形成，該模型與接受溶栓治療的缺血性卒中患者就沒有關(guān)系了，因為早期溶栓治療有益于改善患者神經(jīng)功能的缺損。其次，當(dāng)做某種決策時，可能會有很多模型供我們選擇，但應(yīng)用不同的模型得出的結(jié)果有可能不同。最后，卒中患者往往伴隨心血管疾病、腎功能衰竭等疾病，這些疾病本身都有可能影響預(yù)后。因此，沒有任何一個預(yù)測模型可以完全解釋具體某個患者的存活和功能恢復(fù)情況。同時，患者及家屬對于生命維持措施的選擇也可影響卒中后短期死亡率，但是這種選擇的偏倚并沒有被包含在卒中預(yù)測模型中[6]。

1.3 關(guān)于腦卒中患者不同治療方式選擇問題

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進步，醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為腦卒中診治過程中的輔助設(shè)施，起到越來越重要的作用，對于腦卒中的治療方式日新月異。例如，目前指南中推薦發(fā)病4.5小時可以進行溶栓治療，大量臨床試驗也證明溶栓治療可以改善缺血性卒中神經(jīng)功能缺損程度，但也有患者溶栓效果并不理想，有的還會加重神經(jīng)功能缺損。對于腦血管狹窄，可以采用抗栓等內(nèi)科治療，也可以采取血管內(nèi)介入治療。很多臨床試驗證明血管內(nèi)治療對患者是有效的，但是針對不同患者，我們并不能確定是血管內(nèi)治療還是常規(guī)治療對于患者更有效。并不是大樣本結(jié)果都適合不同的亞組分析，有些臨床結(jié)果往往由錯誤的設(shè)計或者利益沖突形成。惡性大腦中動脈綜合征患者病情危重，是否需要進行手術(shù)治療或者內(nèi)科治療[7]，對于大腦中動脈閉塞引起的危重卒中患者，我們是否采用大腦半球切除手術(shù)，觀點也存在著矛盾[8]。具體采用哪種方式進行治療，需要倫理學(xué)的介入。對于因動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，可以采取動脈瘤栓塞手術(shù)方式，也可以采取動脈瘤夾閉術(shù)方式，哪一種方式更適合，也需要臨床醫(yī)生與患者家屬甚至倫理學(xué)家共同探討。

在診治腦卒中過程中，應(yīng)用影像學(xué)可能發(fā)現(xiàn)其他顱內(nèi)病變。通過相關(guān)技術(shù)進行隨訪檢查可以促進溝通、增進隨訪關(guān)懷、改善預(yù)后，而缺乏隨訪會導(dǎo)致和這相反的結(jié)果[9]。腦卒中具有高復(fù)發(fā)率特點，為了防止卒中復(fù)發(fā)，我們不僅關(guān)注卒中急性期生命的挽救，更關(guān)注患者此次的發(fā)病危險因素、發(fā)病機制、病因，并根據(jù)不同的危險因素、病因、發(fā)病機制進行卒中的二級預(yù)防。例如：心源性卒中的患者可以口服抗凝藥物，預(yù)防復(fù)發(fā)。但是這種藥物具有出血風(fēng)險，當(dāng)需要緊急手術(shù)的情況時，通常沒有有效的方式逆轉(zhuǎn)這種迅速的抗凝反應(yīng)[10]。

對于危重癥患者，是否進行復(fù)蘇時，也存在不同意見。挪威醫(yī)生中進行調(diào)查顯示：當(dāng)面臨患者可能遺留神經(jīng)功能缺損是否進行復(fù)蘇時，這些醫(yī)生的選則是不一樣的：（1）如果患者是他們自己或者是親戚，愿意進行復(fù)蘇；（2）即使不知道進行復(fù)蘇是否是患者自己的意愿時，仍然愿意進行復(fù)蘇；（3）如果有良好預(yù)后時，愿意進行復(fù)蘇；(4) 如果能夠證實復(fù)蘇的處理是患者本人的意愿時,可以進行復(fù)蘇；(5) 如果預(yù)后相似，更愿意為大孩子或者成人進行復(fù)蘇[11]。

1.4 關(guān)于腦卒中后死亡率

我國衡量卒中質(zhì)量管理的一項標(biāo)準(zhǔn)是卒中患者的死亡率，這有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院透明度和醫(yī)療質(zhì)量管理，但也影響了醫(yī)護的醫(yī)療決策和風(fēng)險評估。在關(guān)注死亡率的同時，我們需要明確死亡率是醫(yī)療機構(gòu)提供的治療質(zhì)量的真實反映嗎？一項美國學(xué)術(shù)醫(yī)療中心研究，回顧了所有死亡或者給予臨終關(guān)懷的缺血性腦卒中患者超過1年的診療過程[12]，37例危重患者中，只有1例通過患者本人或其代理人明確地作出放棄或堅持生命維持措施，例如呼吸及輔助通氣和人工營養(yǎng)。在放棄治療之前，這些患者的治療完全按照公認標(biāo)準(zhǔn)，作者最后得出的結(jié)論顯示，卒中患者的死亡率與患者及家屬意愿有關(guān)。

另外一個關(guān)鍵問題是，腦卒中死亡率是否與醫(yī)生的悲觀情緒和應(yīng)用某些模型預(yù)測患者的預(yù)后不良有關(guān)。如果模型提示患者預(yù)后不良，醫(yī)生表達出對預(yù)后的極度悲觀情緒。因此會誘導(dǎo)病人及家屬拒絕生命維持措施，選擇臨終關(guān)懷，這樣也會影響到卒中患者死亡率的判斷。采用死亡率衡量醫(yī)院治療質(zhì)量，會產(chǎn)生一系列新的倫理問題，如有意識或無意識地回避高危險病人、不顧病人及家屬的意愿考慮生命支持治療、為了不影響醫(yī)院的平均死亡率過早地轉(zhuǎn)向臨終關(guān)懷等，這些都是切實擔(dān)憂之處。

2 對策

2.1 腦卒中患者代理委托人

考慮采用倫理學(xué)知識，明確代理人的職責(zé)：當(dāng)患者身體或精神狀況不允許，無法取得知情同意書，或患者為未成年人，按照國家法規(guī)，可由負責(zé)親屬替代受試者作為委托人處理患者相關(guān)事宜。對于醫(yī)生來說，明確使用委托代理人時，明白其內(nèi)在局限性非常重要。為了保證接收信息的準(zhǔn)確性，臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮到矯正代理人中轉(zhuǎn)的信息。有時委托人會提出不切實際或無用的治療，或者多個代理人因觀點不同而難以達到共識。這就需要臨床工作者有相應(yīng)的倫理學(xué)知識，豐富的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗，做出既符合倫理又有利于臨床治療的決定。

2.2 腦卒中診治過程預(yù)測模型

在應(yīng)用某種預(yù)測模型時，我們需要進行文獻復(fù)習(xí)，熟悉預(yù)測模型產(chǎn)生的背景，明確預(yù)測模型選擇的適應(yīng)癥和禁忌癥，掌握預(yù)測模型適合的人群。同時，我們在使用某種模型時，要明確預(yù)測模型受很多因素的影響，需要個體化。在臨床診斷中立足于整體，準(zhǔn)確分析疾病各要素之間的相互關(guān)系，真正做到精確定位診斷和全面深入地定位分析。要盡可能地博覽群書，了解相關(guān)學(xué)科最新進展，了解社會心理學(xué)方面的知識，作出最恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療選擇，將醫(yī)療資源的利用最優(yōu)化。

2.3 腦卒中患者不同治療方式的選擇

在面對采用各種治療方案，患者均有可能獲益的情況下，我們應(yīng)該應(yīng)用倫理學(xué)知識，一方面要充分考慮患者及家屬的選擇，同時有義務(wù)向患者及家屬介紹各種治療方案可能的獲益及風(fēng)險。當(dāng)患者家屬選擇有偏移時，有必要讓患者及家屬了解這種偏移可能帶來的風(fēng)險，必要時列舉臨床案例，使患者及家屬能夠作出獲益更多、風(fēng)險更低的選擇。

2.4 腦卒中后死亡率

在腦卒中診療中，對于急、危、重病人，要開辟綠色通道,爭分奪秒地予以搶救。對于病情輕微或尚未發(fā)病但有腦卒中危險因素者,則要著重向其強調(diào)預(yù)防的極端重要性并詳細告訴其具體的預(yù)防措施。對于伴有情緒障礙如抑郁或焦慮的患者，應(yīng)仔細尋找原因并及時進行有效干預(yù)。適度醫(yī)療要求臨床醫(yī)師應(yīng)將高尚的醫(yī)德體現(xiàn)為行動，能真正以病人的利益為中心 ,切實提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

總之，在腦卒中的診治過程中，我們應(yīng)該意識到治療腦卒中患者過程中頻繁遇到的倫理挑戰(zhàn)。關(guān)于預(yù)后信息的有效溝通技巧，恰當(dāng)?shù)乩斫馕写砣诵纬蛇^程中的誤區(qū)，以及把病人真實的意愿納入醫(yī)療決策等都是減輕這些倫理挑戰(zhàn)的可行方法。

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王擁軍：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院副院長，神經(jīng)病學(xué)中心教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師

E-mail：ttyyirb@163.com

Problems and countermeasures of common ethical issues in the process of diagnosis and treatment of stroke

ZHANG Yumei, BAI Caizhen, REN Peijuan, WANG Yongjun//Chinese Hospitals.-2016,20(1):46-48

stroke, medical ethic, doctor and patient

Medical decision-making in stroke patients can be complex and often involves ethical challenges, such as, who could stand for the patient to chose the treatment if the patients have disturbance of consciousness, cognitive dysfunction and language dysfunction.It is correct if we used stroke model to speculate the patient? How to choose the treatment for the patient when the patient knows how to release peculation? When patient have to go in to live for breathing macina, what kind of rehabilitation treatment to choose by nervous function defect patient? How to choose treatment or give up when the patient brain dead to accord with ethics? An eff ective understanding of these challenges and current ethical topics is essential for clinicians to improve the quality of care provided to stroke patients.

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院,100050 北京市東城區(qū)天壇西里6號

2015-10-11](責(zé)任編輯 王遠美)