于思明，劉海霞，郭丹丹，裴春鵬

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)一科)

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·綜述·

特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)藥治療進(jìn)展

于思明1，劉海霞1，郭丹丹2，裴春鵬1

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)一科)

膜性腎病(MN)是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病，其中病因未明者稱為特發(fā)性膜性腎病(IMN)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要以激素和(或)免疫抑制劑為主，療效欠佳且存在爭(zhēng)議較多[1]。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療IMN取得了一定進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1病因病機(jī)

目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為IMN的病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜[2]。本虛以脾腎氣(陽(yáng))虛為主，或涉及肺臟，標(biāo)實(shí)多為水濕、濕熱、瘀血、痰濁、癥瘕等，其中對(duì)濕熱、瘀血尤為重視[3]。陳以平[4-5]提出了腎小球病理變化屬“微觀辨證”的“濕熱膠著成瘀”的觀點(diǎn)，并主張宏觀辨證與微觀辨證并重。多數(shù)腎臟病宏觀癥狀的改善或消失并不代表疾病的好轉(zhuǎn)或痊愈，患者蛋白尿、血尿、生化及腎臟病理改變?nèi)猿掷m(xù)存在或發(fā)展，而宏觀辨證受醫(yī)者主觀影響較大，通過(guò)宏、微觀辨證的有機(jī)結(jié)合可準(zhǔn)確把握疾病的證候類型、發(fā)展轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。如吳康衡提出“腎小球基膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉著即為水毒相攻、痰瘀互結(jié)之病理改變”的創(chuàng)新思維[6]。濕性黏滯，郁久生熱，凝聚成痰。痰邪具有黏滯、易傷陽(yáng)氣、易兼他邪等特性，故痰邪留滯可導(dǎo)致氣虛、氣滯、血瘀等他證變生，從而致本病纏綿難愈。

2辨證分型

近五年中醫(yī)學(xué)對(duì)IMN的辨證分型仍紛雜不一。吳康衡將本病分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、痰瘀互結(jié)型、腎陽(yáng)虛衰型和精血匱竭型[6]。劉玉寧將本病分為瘀水交阻型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、肝郁氣滯型和脾腎氣虛型[7]。曹恩澤將本病分為脾氣虛弱、瘀水互結(jié)證和脾腎虧虛、濕瘀阻絡(luò)證[8]。葉傳蕙將本病分為外邪犯肺型、濕熱蘊(yùn)結(jié)型、脾腎兩虛水濕瘀阻型、陰虛火旺型、氣陰兩虛、濕熱瘀阻型[9]。

3治則治法

3.1補(bǔ)腎健脾益氣基于IMN的脾腎氣(陽(yáng))虛病機(jī)，多數(shù)醫(yī)家以補(bǔ)益脾腎為主。脾主運(yùn)化水濕，腎主水、主封藏，脾腎虧虛則水液代謝失常，泛溢肌膚發(fā)為水腫，留滯臟腑則發(fā)為胸腹腔積液等；腎封藏失職則精微外泄而出現(xiàn)蛋白尿。治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾益氣為治則，如張佩青常以黃芪、黨參、山藥、茯苓、白術(shù)等補(bǔ)益中氣；以熟地、枸杞子、山萸肉、旱蓮草、女貞子等滋補(bǔ)腎陰，充養(yǎng)腎精；以肉桂、附子、菟絲子、淫羊藿等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，引火歸元，以金櫻子、芡實(shí)、石蓮子、山萸肉、山藥等使腎氣固密，精關(guān)穩(wěn)固[10]。

3.2清熱利濕解毒劉玉寧等提出：脾腎氣虛導(dǎo)致水濕不化，濕郁化熱，內(nèi)生之濕熱更易與外界濕熱邪氣(或激素等陽(yáng)剛之品)內(nèi)外相引而致濕熱之毒內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致本病纏綿難愈。臨床上可用重樓、金銀花、白花蛇舌草、半枝蓮、連翹、土茯苓等以解毒利濕；以黃芩、黃連、梔子以清熱祛濕；加陳皮、枳實(shí)、紫蘇、厚樸、榔片使氣機(jī)通暢而濕熱得去[7]。

3.3活血化瘀通絡(luò)IMN患者血液處于高凝狀態(tài)，極易并發(fā)血栓及栓塞，且腎臟病理改變屬微觀辨證之瘀血證。故多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，活血化瘀應(yīng)貫穿IMN治療的始終。常用活血化瘀藥有桃仁、紅花、丹參、赤芍、益母草等，更有部分醫(yī)家傾向于使用蟲類藥，臨床上常用水蛭、地龍、僵蠶等。如劉玉寧提出本病病位在細(xì)小狹窄迂曲的腎絡(luò)，濕熱之邪(免疫復(fù)合物)易與絡(luò)中瘀血相互攀援、結(jié)成巢穴而易入難出，非草木金石類藥物可療，故可借蟲類藥和藤類藥通經(jīng)入絡(luò)的藥理特性，而達(dá)到入絡(luò)剔邪的目的[7]。楊霓芝主張除口服中藥湯劑外，可聯(lián)合丹參注射液、疏血通(水蛭、地龍)注射液等中成藥制劑靜脈滴注，或中藥湯劑局部外洗、外敷、藥浴等，多途徑活血化瘀，以增加療效。并善用益氣活血藥對(duì)，如黃芪配三七，以增加活血力度[11]。

3.4顧護(hù)肺衛(wèi) 葉傳蕙認(rèn)為IMN患者由于持續(xù)大量蛋白尿，加之長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑，免疫功能往往低下，易發(fā)感染，而感染是導(dǎo)致IMN發(fā)病、復(fù)發(fā)、加重甚至引起急性腎衰的重要原因，因此預(yù)防感染對(duì)減少?gòu)?fù)發(fā)極其重要。肺主表，肺氣虛則易感受外邪，此時(shí)應(yīng)在補(bǔ)益脾腎的基礎(chǔ)上酌加補(bǔ)肺益氣固表藥，如防風(fēng)、蟬衣、黃芪、白術(shù)等[9]。

3.5疏肝解郁劉玉寧提出，IMN經(jīng)久不愈，?？蓪?dǎo)致情志不暢，肝氣郁滯[7]。肝腎同居下焦，一泄一藏，相反相成。肝之疏泄失常，?？蓪?dǎo)致腎關(guān)開(kāi)闔啟閉失常，致濕濁內(nèi)聚而為水腫、溺毒，使精微外泄而出現(xiàn)蛋白尿。又因肝的疏泄作用可助脾土運(yùn)化水濕，助三焦通調(diào)水道，故肝失疏泄，常可致脾與三焦功能失調(diào)而引發(fā)水腫。治法以疏肝理氣為主，方藥以柴胡疏肝散加減[7]。

4個(gè)體化治療

楊霓芝提出應(yīng)把握中醫(yī)藥切入點(diǎn)，為患者提供個(gè)體化的最佳治療方案。其中低危患者(尿蛋白<3.5 g/d )以中醫(yī)藥治療為主，旨在降低尿蛋白和保護(hù)腎功，必要時(shí)輔以ACEI或ARB類藥物。對(duì)于高危(尿蛋白>6 g/d)或中危患者(尿蛋白3.5～6 g/d)治療6個(gè)月無(wú)緩解，宜采用中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)藥可發(fā)揮增效減毒的作用。在免疫抑制劑治療起始階段，可給予中藥滋陰清熱解毒；在免疫抑制劑減量及小劑量維持階段，可給予中藥益氣養(yǎng)陰或益氣溫陽(yáng)。對(duì)已發(fā)展至慢性腎衰竭的患者，可給予中藥益氣活血蠲毒[11]。聶莉芳提出IMN以中老年人多見(jiàn)，老年患者常有命門火衰、腎精不足、脾氣虛弱的特點(diǎn)，因此老年患者治療以顧護(hù)正氣為主，不主張過(guò)用攻伐之品，更不主張使用激素加環(huán)磷酰胺[3]。

5中藥復(fù)方研究

陳以平等[12]研究結(jié)果顯示：中醫(yī)綜合方案可有效降低臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的IMN患者24 h尿蛋白，提升其血漿白蛋白水平，在改善和保護(hù)腎功、減少不良事件方面更具優(yōu)勢(shì)，具有更高的安全性。張磊等[13]對(duì)31例IMN患者進(jìn)行辨證運(yùn)用中藥湯劑(黃芪地黃湯加減)及中成藥治療3個(gè)月，結(jié)果顯示：中醫(yī)藥辨證療法對(duì)于改善Ⅰ～Ⅱ期IMN患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)具有一定的療效。宋海波等[14]應(yīng)用激素聯(lián)合雷公藤多苷及中藥治療，與對(duì)照組比較，治療效果略有優(yōu)勢(shì)，但減少了激素及雷公藤多苷治療的不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率，其安全性較好。韓莉等[15]觀察了多藥治療無(wú)效的IMN患者44例，采用腎9方聯(lián)合清熱膜腎沖劑治療24周，結(jié)果顯示：腎9方聯(lián)合清熱膜腎沖劑治療多藥無(wú)效 IMN 臨床療效確切，可提高患者細(xì)胞免疫功能，改善體內(nèi)異常表達(dá)的IL-2水平。宮衛(wèi)星在西藥及中成藥基礎(chǔ)上使用自擬方“化濁固精飲”，臨床辨證加減化裁，多獲良效[16]。

6中成藥研究

郭茂華等[17]研究結(jié)果顯示：腎炎康復(fù)片聯(lián)合氯沙坦鉀可有效降低IMN中、低?；颊吣虻鞍姿?，提高血清白蛋白水平，效果優(yōu)于單用氯沙坦鉀。俞夏莉[18]提出，雷公藤適用于IMN低危組和中危組患者，在觀察期(6個(gè)月)內(nèi)能抑制活化的淋巴細(xì)胞，保護(hù)足細(xì)胞，減少蛋白尿，增加疾病的緩解率，改善預(yù)后。商華等[19]的研究結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)療法(甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺)相比，傳統(tǒng)療法配合槐杞黃顆粒和參芎葡萄糖注射液可提高IMN的緩解率，減少不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生率，具有更好的治療效果及更高的安全性。

7其他治療

聶莉芳提出IMN患者飲食應(yīng)強(qiáng)調(diào)淡素，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者水腫程度、血漿白蛋白和腎功能情況分類指導(dǎo)[3]。對(duì)于腎功能正常、血清白蛋白水平較低卻浮腫的患者，可適當(dāng)放寬蛋白飲食，并可配合黃芪鯉魚湯，每周1～3次進(jìn)行食療。

8小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥治療不僅可以改善IMN患者的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，并在減輕糖皮質(zhì)激素的副作用、改善預(yù)后等方面具有優(yōu)勢(shì)。目前中醫(yī)辨證與微觀病理相結(jié)合的研究為IMN的治療提供了新的理念，前景較好。

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基金項(xiàng)目：黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(12521494)

作者簡(jiǎn)介：于思明，博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email:simingyu1978@sina.com

中圖分類號(hào):R692

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.04.036

(收稿日期：2015-10-26)