◆張雪梅　張靈麗　楊　帆　彭　城

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182份封存病歷管理相關(guān)問題研究

◆張雪梅張靈麗楊帆彭城

【摘要】回顧性研究2000年-2015年醫(yī)院所有封存病歷182份。其中，經(jīng)司法和醫(yī)學(xué)會鑒定判決或協(xié)商解決糾紛病歷占32.42%，存在醫(yī)療過錯糾紛封存病歷占64.41%，醫(yī)院全責(zé)占18.42%，以外科、手術(shù)病歷居多。指出了封存病歷的發(fā)生年份、涉及科室、糾紛性質(zhì)、訴訟情況以及存在的主要缺陷，探討封存病歷與法律法規(guī)、醫(yī)療過錯、治療科室、病案管理以及病歷質(zhì)量的關(guān)系，認(rèn)為法律法規(guī)的出臺對封存病歷有顯著影響，封存病歷復(fù)印件有利于后續(xù)病案管理工作的開展。

【關(guān)鍵詞】封存病歷；醫(yī)療糾紛；病案管理

First-author's addressWuhan General Hospital of Guangzhou Military Command, Wuhan, Hubei, 430070, China

病歷是醫(yī)療事故鑒定的主要依據(jù)。封存病歷是解決醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。本研究旨在從病案管理角度出發(fā)，分析封存病歷管理現(xiàn)狀，探討封存病歷合理、合法的管理舉措。

1　資料來源與方法

整理某三甲醫(yī)院病案室2000年-2015年所有封存病歷，對發(fā)生年份、涉及科室進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)匯總，結(jié)合糾紛處理結(jié)果描述性分析糾紛性質(zhì)類別，從結(jié)案糾紛病歷中回顧性分析糾紛病歷質(zhì)量、解封現(xiàn)狀及存在問題。

2　結(jié)果

2.1封存病歷發(fā)生年份

2000年-2015年該院因醫(yī)療糾紛封存病歷達(dá)182份，在2000年-2004年、2011年-2014年出現(xiàn)兩個高峰。其中，2000年-2004年共封存病歷68份，2011年-2014年共封存病歷69份。

2.2封存病歷涉及科室

在封存病歷中，外科病歷有124份(68.13%)。其中，普通外科36份、骨科24份、神經(jīng)外科23份、婦產(chǎn)科20份、泌尿外科9份、心胸外科6份、耳鼻喉科4份、眼科2份；內(nèi)科病歷有58份(31.87%)。其中，心血管內(nèi)科8份，兒科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、腫瘤科各5份，干部二科、血液科、腎病內(nèi)科各4份，神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、放射治療科、感染內(nèi)科各3份，中醫(yī)科、干部一科各2份，康復(fù)理療科、EICU各1份。涉及手術(shù)原因封存病歷114份(62.64%)，死亡病歷23份(12.64%)。

2.3涉及糾紛性質(zhì)

182份封存病歷中，經(jīng)司法和醫(yī)學(xué)會鑒定判決或協(xié)商解決病歷有59份，占32.42%。從判決書或協(xié)議書看，糾紛性質(zhì)分為3大類：(1)醫(yī)療過錯糾紛38份，占64.41%；(2)無過錯糾紛18份，占30.51%；(3)服務(wù)性糾紛3份，占5.08%。存在醫(yī)療過錯的糾紛病歷中，全責(zé)7份，占18.42%。

2.4糾紛病歷解封和訴訟情況

經(jīng)司法和醫(yī)學(xué)會鑒定判決或協(xié)商解決的59份病歷中，解除封存病歷13份，未解除封存病歷46份。從2014年1月起計(jì)算，處于兩年有效訴訟期內(nèi)病歷25份，除了已經(jīng)解決的4份病歷外，還有21份為不能解封病歷。自2000年起，105份病歷已經(jīng)超過有效訴訟期，占57.69%。

2.5封存病歷存在主要缺陷

在解除封存的13份病歷中，9份存在缺項(xiàng)。根據(jù)2010版《病歷書寫基本規(guī)范》及2013版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求，病歷主要缺項(xiàng)有：手術(shù)記錄、出院記錄、病程記錄、知情同意書、體溫單、護(hù)理記錄、醫(yī)囑、檢查報(bào)告等。

3　討論

3.1封存病歷與法律法規(guī)

封存病歷數(shù)量與醫(yī)療法律法規(guī)出臺密切相關(guān)。該院封存病歷在2000年-2004年、2011年-2014年有兩個高峰。2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺，患者意識到發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)院需通過病歷舉證倒置以維護(hù)權(quán)益，因此封存病歷數(shù)量增加。2010年7月1日《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》[1]開始實(shí)施，該法明確規(guī)定了醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，在我國民法領(lǐng)域中具有里程碑的意義。自2011年起封存病歷數(shù)量增加明顯。醫(yī)療法律法規(guī)的頒布與實(shí)施，激發(fā)了患者法律意識與維權(quán)意識。

3.2封存病歷與醫(yī)療過錯

多數(shù)封存病歷不存在醫(yī)療過錯，未用于醫(yī)療事故或司法鑒定。超過訴訟期未明確與醫(yī)院了結(jié)的未解封病歷達(dá)57.69%。這可能是患者在封存病歷后，經(jīng)過咨詢，認(rèn)識到醫(yī)院沒有責(zé)任過錯，最后放棄起訴。

進(jìn)行過鑒定的封存糾紛病歷中，多數(shù)存在醫(yī)療過錯。在本組已經(jīng)結(jié)案的封存病歷中，承擔(dān)完全責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任、輕微責(zé)任等醫(yī)療過錯的病歷占64.41%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的21.4%[2]。其中，醫(yī)院承擔(dān)全責(zé)的病歷占18.42%，服務(wù)性糾紛僅占5.08%。提示醫(yī)療過錯是導(dǎo)致封存病歷的主要原因，醫(yī)務(wù)人員要提高醫(yī)療質(zhì)量，盡量避免醫(yī)療差錯。封存的5份兒科病歷，主要與新生兒分娩有關(guān)，因此應(yīng)高度重視產(chǎn)婦分娩知情告知工作。

3.3封存病歷與治療科室

外科系統(tǒng)是糾紛高發(fā)科室，手術(shù)病例、死亡病例是糾紛高危人群。本研究中，涉及外科封存病歷達(dá)68.13%，涉及手術(shù)原因封存病歷達(dá)62.64%，普通外科、骨科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科糾紛封存病歷較多，與文獻(xiàn)報(bào)道接近[3]。在結(jié)案的病歷中，術(shù)前討論不充分、術(shù)前觀察不仔細(xì)、術(shù)前安全核查不到位等是導(dǎo)致醫(yī)療差錯的主要原因。提示在手術(shù)病例中，一定要嚴(yán)格落實(shí)術(shù)前討論、手術(shù)安全核查等核心醫(yī)療制度。在封存病歷中，死亡病歷達(dá)12.64%，其中有多例猝死患者。這提示要加強(qiáng)肺栓塞、心肌梗死、嚴(yán)重心律失常等易導(dǎo)致猝死的病人的風(fēng)險(xiǎn)評估和知情告知工作，管理好患者期望值[4]。

3.4封存病歷解封與病案管理

77.97%的糾紛封存病歷未及時解封，57.69%的封存病歷超過兩年有效訴訟期，嚴(yán)重影響了后續(xù)病案管理工作。2013版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》[5]雖然增加了開啟封存病歷規(guī)定，但對于封存病歷期限沒有做出相應(yīng)規(guī)定。在日常工作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要單獨(dú)保管封存病歷，如果沒有封存期限限制，將會導(dǎo)致封存病歷占用空間和資源越來越多，這不利于醫(yī)學(xué)探索、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等活動。對此，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十四條明確指出，簽封病歷復(fù)印件，原始病歷繼續(xù)記錄醫(yī)療過程并在臨床使用。該院2013年1月1日之前均封存病歷原件，之后均封存病歷復(fù)印件。

病歷及時解封需要醫(yī)務(wù)科的密切配合?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十七條明確指出：開啟封存病歷應(yīng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。由于糾紛患者不會在糾紛解決或放棄訴訟后專門到病案室解封病歷，因此，醫(yī)務(wù)科應(yīng)在糾紛結(jié)案協(xié)議上明確指出：在法院裁決后，立即通知病案室解封病歷；在封存病歷封條上注明如患方兩年內(nèi)不提起訴訟，醫(yī)院有權(quán)對病歷進(jìn)行正常程序的啟封與管理工作。兩年后自動解封的約定，既有利于督促患者及時行使權(quán)利，又有利于后續(xù)病案的歸檔管理工作。

對于已經(jīng)結(jié)案的糾紛，醫(yī)院可單方面自行解封病歷，但應(yīng)設(shè)置專門區(qū)域存放病歷。對于超過訴訟期的封存病歷，由于事先沒有約定解封期，能否自行解封，需進(jìn)一步探索。根據(jù)《民法通則》第一百三十五條、第一百三十六條、第一百三十七條的規(guī)定[6]：身體受到傷害要求賠償責(zé)任訴訟時效期間為1年，訴訟時效期間從當(dāng)事人知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時起計(jì)算；權(quán)利被侵害之日起超過20年的人民法院不予以保護(hù)。換言之，現(xiàn)在封存病歷可能需要封存20年。

3.5封存病歷與病歷質(zhì)量

《電子病歷基本規(guī)范(試行)》第三十二條指出：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)在醫(yī)患雙方均在場的情況下，鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本封存，封存紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。該院2000年以后實(shí)行電子病歷，從解封病歷看，糾紛病歷存在缺陷，但并未嚴(yán)重影響糾紛責(zé)任判決。本組38份醫(yī)院有過錯病歷中，有2份因?yàn)椴v書寫問題導(dǎo)致賠付。糾紛病歷存在內(nèi)容缺失，分析有以下原因：醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)書寫病歷，未及時打印并簽字；糾紛發(fā)生時，未到完成病程等的規(guī)定時間；封存病歷為原件，后續(xù)補(bǔ)充病歷無法合并保管。滿頁打印可以部分彌補(bǔ)病歷內(nèi)容缺失問題，但會增加醫(yī)生工作量，在實(shí)際工作中難以持續(xù)。因此，電子病歷質(zhì)量管理是病歷質(zhì)控的關(guān)鍵[7]。

將病歷質(zhì)控常態(tài)化，提高醫(yī)療質(zhì)量，才能減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。醫(yī)生在病歷形成過程中應(yīng)做好病歷質(zhì)量把控，及時打印簽名，催收各種檢查報(bào)告，爭取第一時間保證病歷完整。把提高病歷質(zhì)量由被動行為變?yōu)橹鲃幼杂X行為，方能避免糾紛突發(fā)時的被動應(yīng)對局面。應(yīng)嚴(yán)格記錄封存時病歷頁碼和內(nèi)容，法院要求調(diào)閱、啟封封存病歷時，原則上盡可能提供病歷復(fù)印件，以保護(hù)病歷完整性。如必須提供病歷原件需時做好病歷交接管理工作[8]。

4　小結(jié)

通過清理封存病歷可以看出，不論封存病歷是否用于醫(yī)療事故或司法鑒定，不論封存病歷是否意味著醫(yī)院存在問題，不論是否所有糾紛都需要封存病歷，封存病歷都是處理醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)患雙方主張自身權(quán)利的重要儀式。相關(guān)法律法規(guī)的頒布與實(shí)施，影響著封存病歷行為，封存復(fù)印件有利于病案管理工作的進(jìn)行。但對封存了原件的病歷，自封存之日起兩年內(nèi)，如患者或近親屬不再主張權(quán)利的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可以自行啟封存在爭議。對于“患者或其近親屬不再主張權(quán)利”如何界定，兩年期間如何計(jì)算等問題需要進(jìn)一步探討[9]。

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E-mail：1677616395@qq.com

責(zé)任編輯：吳小紅

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.12

通信作者：張雪梅：廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院質(zhì)量管理科主任

收稿日期：2016-03-11 2016-04-22

Management Related Problems in 182 Sealed Medical Records

ZHANG Xuemei,ZHANG Lingli,YANG Fan,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):34-36

AbstractIn 2000 to 2015, all 182 sealed medical records in a hospital were retrospectively investigated, in which judicial and medical identification judgment or negotiated settlement of disputes records accounted for 32.42%, sealed records with medical mistakes disputes accounted for 64.41%, and records with full responsibility of hospital accounted for 18.42%, and the majority of medical records were in surgery departments or with operations. Sealed medical record is a conventional means for hospital medical disputes, the introduction of laws and regulations has a significant impact on the sealed records, and archive copies of medical records can help to carry out the follow-up case management work.

Key wordsSealed Records; Medical Disputes; Management of Medical Records

張雪梅張靈麗楊帆彭城

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院湖北武漢430070