◆黃　培　易利華

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基于JCI的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實踐與思考*

◆黃培易利華*

【摘要】JCI的核心價值即降低風(fēng)險、保證安全、促醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。將JCI質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念與醫(yī)院實踐相結(jié)合，運(yùn)用循跡追蹤和PDCA循環(huán)，從關(guān)鍵內(nèi)容和重點內(nèi)容兩方面進(jìn)行改進(jìn)，有效地推動了國際患者安全六大目標(biāo)以及質(zhì)量改進(jìn)與患者安全工作，使不良事件發(fā)生率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等指標(biāo)呈明顯好轉(zhuǎn)趨勢，醫(yī)院以優(yōu)秀成績通過JCI認(rèn)證。

【關(guān)鍵詞】JCI認(rèn)證；醫(yī)院；醫(yī)療質(zhì)量；持續(xù)改進(jìn)

First-author's addressSecond People’s Hospital of Wuxi, Wuxi, Jiangsu, 214002, China

JCI標(biāo)準(zhǔn)是世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和管理的最高水平[1]。自2014年以來，無錫市第二人民醫(yī)院將JCI理念全面引入醫(yī)療質(zhì)量管理中，使醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵實現(xiàn)了跨越式發(fā)展。

1　JCI質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念

JCI質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念即最大限度地為患者提供符合其健康需求的服務(wù)，以患者為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程，以鼓勵持續(xù)不斷地質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕痆2]。

傳統(tǒng)等級醫(yī)院評審側(cè)重科研課題、論文、平均住院天數(shù)、藥占比、新技術(shù)開展等數(shù)據(jù)指標(biāo)。與傳統(tǒng)等級醫(yī)院評審不同，JCI認(rèn)證更側(cè)重過程實施和結(jié)果導(dǎo)向，即流程是否規(guī)范、是否達(dá)到效果[3]。JCI標(biāo)準(zhǔn)是國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅為醫(yī)院提供了行動框架和方向，但把建立質(zhì)量目標(biāo)和指標(biāo)的空間留給醫(yī)院，醫(yī)院必須制定符合國情和院情的規(guī)章制度、流程、預(yù)案并持續(xù)改進(jìn)[4]。JCI評審也是深入、縱向、立體化的檢查，評審組專家以“問題”為導(dǎo)向進(jìn)行循跡追蹤，不同專家會對同一流程進(jìn)行不同角度的衡量，避免以點代面。JCI不僅關(guān)注醫(yī)療結(jié)果，也關(guān)注醫(yī)療過程；不僅關(guān)注院內(nèi)流程，也關(guān)注院外服務(wù)；不僅關(guān)注患者安全，也關(guān)注員工安全。

2　持續(xù)改進(jìn)實踐

該院于2014年初對照第5版JCI標(biāo)準(zhǔn)14個章節(jié)、287個標(biāo)準(zhǔn)、1 146條衡量要素標(biāo)準(zhǔn)，組織修訂了200項醫(yī)院制度，其中與質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)直接相關(guān)90項、間接相關(guān)60項。運(yùn)用循跡追蹤和PDCA循環(huán)，將質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項目按關(guān)鍵內(nèi)容和重點內(nèi)容兩方面進(jìn)行推進(jìn)。

2.1關(guān)鍵內(nèi)容：國際患者安全六大目標(biāo)

國際患者安全六大目標(biāo)是JCI認(rèn)證的核心標(biāo)準(zhǔn)，也是質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵內(nèi)容。有一項不合格即意味著不能通過。

2.1.1減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險手衛(wèi)生是預(yù)防和控制院內(nèi)感染最重要、最有效也是最簡單的舉措。一是培訓(xùn)到位。將洗手歸納為“內(nèi)、外、夾、攻、大、力”6個步驟，明確接觸患者前后、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者周圍環(huán)境等必須洗手，并通過院周會、科晨會等進(jìn)行培訓(xùn)，共計17場次1 500余人次。二是硬件到位。每個洗手池旁配備一次性擦手紙，張貼洗手步驟宣傳畫；在病區(qū)、辦公區(qū)域每隔10米安放快速洗手液，標(biāo)注使用期和有效期，保證隨時可取。三是督查到位。組織第三方機(jī)構(gòu)對手衛(wèi)生執(zhí)行情況及正確率進(jìn)行督查。四是評價到位。對洗手執(zhí)行和院內(nèi)感染率等進(jìn)行評價并通報，與科室、個人考核掛鉤。

2.1.2改善高警示用藥安全性共梳理120種高危藥品，每一種均以最小單元粘貼警示標(biāo)記，并在輸液標(biāo)簽上標(biāo)注。高濃度電解質(zhì)原則上由集中藥房保管，個別科室(如監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等)確需備用的，必須專柜保存并落實雙人雙鎖制度。

2.1.3改進(jìn)有效的溝通規(guī)定醫(yī)患溝通內(nèi)容，要求每天下午16：00，各病區(qū)安排專人接待病人或家屬咨詢，院部安排人員對病人進(jìn)行抽查；建立危急值報告制度和流程，接收者接聽到危急值報告電話后，立即記錄檢驗檢查結(jié)果并回讀，請報告者確認(rèn)后報醫(yī)生處理。

2.1.4確?；颊哒_、手術(shù)部位正確、操作正確手術(shù)核查由主刀醫(yī)生主持，麻醉師、護(hù)士共同核對。術(shù)前由主刀醫(yī)生在手術(shù)部位畫“〇”作標(biāo)記，要求在手術(shù)和其它操作前正確實施“Time out”程序。為了統(tǒng)一作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)室制作“Time out”程序展板、“Time out”警示紅布、核查視頻，并注重與手術(shù)醫(yī)生的溝通。

2.1.5正確識別患者明確門診患者以患者姓名+門診號進(jìn)行識別；住院患者以患者姓名+住院號進(jìn)行識別；無身份證明昏迷患者，急診分診對其編號，根據(jù)編號+門診號進(jìn)行識別。將門診號直接生成于門診病人發(fā)票、門診電子病歷眉欄、檢查申請單，方便操作。手術(shù)患者按流程接到手術(shù)室換車后，由病房和手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接班，逐一核查患者身份標(biāo)識，患者入室后巡回護(hù)士、麻醉師再次核對姓名、住院號或門診號。

2.1.6減少患者跌倒導(dǎo)致?lián)p傷對護(hù)士、工勤員開展跌倒知識培訓(xùn)，包括轉(zhuǎn)運(yùn)床、輪椅使用與注意事項等。保持室內(nèi)明亮、地面干燥，地面有水漬或清潔時，防跌倒告示必須放置到位。在門診由分診護(hù)士對病人進(jìn)行評估，尤其是眼科、神經(jīng)內(nèi)科等高風(fēng)險科室，在高風(fēng)險患者衣服醒目位置張貼“防跌倒”標(biāo)識，必要時安排導(dǎo)診陪同。

2.2重點內(nèi)容：質(zhì)量改進(jìn)與患者安全

質(zhì)量改進(jìn)與患者安全(QPS)為JCI認(rèn)證第9章內(nèi)容，包括38條77個衡量要素。核心內(nèi)容有建立質(zhì)量管理架構(gòu)，整合醫(yī)療數(shù)據(jù)并分析，不良事件報告及風(fēng)險管理等。

2.2.1建立醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)委員會體系建立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、科室質(zhì)控小組及質(zhì)控員三級質(zhì)控組織。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會每季度至少開展活動1次，通過醫(yī)療數(shù)據(jù)收集、驗證和分析以及典型案例解析，為科室負(fù)責(zé)質(zhì)量和患者安全的人員提供幫助與培訓(xùn)?？剖屹|(zhì)控小組選擇與其優(yōu)先級別相關(guān)的指標(biāo)，每月對上月科室質(zhì)量管理情況進(jìn)行分析，并提出下月改進(jìn)計劃。質(zhì)控員每日對質(zhì)量運(yùn)行、病歷書寫等進(jìn)行實時質(zhì)控。堅持日檢查、日巡查，周督查、周整改，月質(zhì)控、月點評，季讀課、季討論，半年評、半年判，年教育、年警示，形成日、周、月、季、年周而復(fù)始的有效的醫(yī)療質(zhì)量管理循環(huán)[5]。

2.2.2建立醫(yī)療數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)建立醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，根據(jù)科室特點設(shè)立重點監(jiān)控項目及指標(biāo)，運(yùn)用圖、表等工具對醫(yī)院服務(wù)縱向進(jìn)行內(nèi)部數(shù)據(jù)的月、季、年度比較，橫向與類似醫(yī)院進(jìn)行數(shù)據(jù)比較，為醫(yī)院質(zhì)量與患者安全改進(jìn)提供依據(jù)。院領(lǐng)導(dǎo)在設(shè)定衡量優(yōu)先級別、選擇衡量內(nèi)容、提取或收集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)以及改進(jìn)結(jié)果等過程中，均要進(jìn)行數(shù)據(jù)驗證。

2.2.3建立不良事件上報制度將不良事件分為警訊事件和臨界差錯，二者均要求向JCI辦公室匯報并免責(zé)。警訊事件要求在發(fā)生45天內(nèi)進(jìn)行根因分析(RCA)，制定系統(tǒng)改進(jìn)措施。鼓勵醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)差錯積極上報，并要求當(dāng)事人及有關(guān)人員認(rèn)真查找流程缺陷，提出改進(jìn)措施。醫(yī)院強(qiáng)調(diào)，如果流程有問題，當(dāng)事人無責(zé)，但當(dāng)事人不報告再釀成新的差錯則責(zé)不容恕。

2.2.4建立風(fēng)險管理系統(tǒng)醫(yī)院風(fēng)險管理框架包括風(fēng)險識別、優(yōu)先級確定、風(fēng)險報告、不良事件調(diào)查研究、相關(guān)聲明管理等。該院每年確定1項以上持續(xù)風(fēng)險管理項目，通過風(fēng)險管理降低危急患者和員工安全的非預(yù)期不安全事件和其它安全風(fēng)險的發(fā)生；每年對風(fēng)險控制項目執(zhí)行與監(jiān)督管理情況進(jìn)行年度性回顧并書寫報告，保證其有效性、可持續(xù)性。

3　效果

將JCI質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念引入醫(yī)院管理中，使醫(yī)療質(zhì)量管理更趨規(guī)范，保障了患者安全。全院不良事件上報量增加25%，及時處理率達(dá)95%以上，跌倒事件發(fā)生率由0.08%降到0.06%，手衛(wèi)生執(zhí)行率由60%提升到95%，醫(yī)療糾紛及投訴較同期下降30%，賠款額居全市最低。該院在2014年江蘇省衛(wèi)生計生委三級醫(yī)院患者滿意度第三方調(diào)查中護(hù)理滿意率達(dá)100%；在2015年8月JCI專家評審中，認(rèn)為“醫(yī)院充分運(yùn)用質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工具，醫(yī)生、護(hù)士均有，且涉及臨床諸多方面，并取得了明顯實效”，未發(fā)生因質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)不到位的扣分項目。

4　思考

4.1JCI關(guān)注制度流程制訂，更關(guān)注執(zhí)行的一致性

JCI評審關(guān)注制度制訂，檢查專家會專門抽取時間檢查制度是否與衡量要素相對應(yīng)，但更關(guān)注制度執(zhí)行。專家通過觀察、訪談員工和患者等，從不同維度評價制度執(zhí)行情況，以了解患者能否在與醫(yī)院接觸的每一個環(huán)節(jié)上都獲得同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。JCI并不要求制度內(nèi)容無缺陷，但制度一旦制定了就必須嚴(yán)格執(zhí)行。制訂制度不應(yīng)是醫(yī)院或科主任的主觀臆斷，而應(yīng)廣泛征求員工意見。如，醫(yī)院危急值報告制度，規(guī)定“2分鐘內(nèi)報告醫(yī)生”，但登記本沒有反應(yīng)這一條。JCI專家檢查時，反復(fù)詢問2分鐘內(nèi)報告記錄在何處體現(xiàn)，認(rèn)為本身沒有2分鐘的苛刻要求，但既然規(guī)定了就應(yīng)作為觀察點來追蹤。實際上，即要求制度制訂時要有依據(jù)且嚴(yán)謹(jǐn)，要有崗位考核和績效評價，從而使制度執(zhí)行更具操作性、約束力[6]。制度是行為的指南，是同質(zhì)化的工具，制度—培訓(xùn)—落實—修訂形成新制度同樣是持續(xù)改進(jìn)的過程。

4.2JCI關(guān)注醫(yī)療數(shù)據(jù)分析，更關(guān)注管理工具運(yùn)用

傳統(tǒng)醫(yī)院質(zhì)量管理是發(fā)現(xiàn)一個問題解決一個問題，有時解決問題的方法又成為新的問題，醫(yī)療數(shù)據(jù)則更多的運(yùn)用于業(yè)績展示或績效管理的基礎(chǔ)[7]。JCI質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念要求通過數(shù)據(jù)分析，主動運(yùn)用根因分析法、魚骨圖法或失效模式及后果分析等找出醫(yī)院質(zhì)量管理最薄弱的環(huán)節(jié)，通過不斷地“計劃、執(zhí)行、檢查、行動”，對整改前后的質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行評價，使醫(yī)院質(zhì)量水平螺旋式提高。

4.3JCI關(guān)注患者評估，更關(guān)注評估有效性

JCI將患者評估提到極高位置。在評審中，專家甚至提出不評估不處理、處理后不及時評估等同于亂處理，因為沒有客觀數(shù)據(jù)或觀察指標(biāo)來證實處理的正確性。國內(nèi)對患者評估的項目及指標(biāo)、時機(jī)等尚無明確規(guī)范，更多的是各家醫(yī)院根據(jù)自身特點自行擬定，各科室即使同一項目標(biāo)準(zhǔn)也執(zhí)行不一。如，癌痛的評估，治療前應(yīng)如何評估，用藥后應(yīng)多長時間進(jìn)行評估，采用何種評估方法更適宜，目前臨床醫(yī)生更多的是根據(jù)經(jīng)驗來評估，缺乏精細(xì)的評價指標(biāo)和方法。這恰恰是質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的微觀要求，有效的評估過程是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程[8]。

4.4JCI關(guān)注全員全程參與，更關(guān)注持續(xù)改進(jìn)文化構(gòu)建

JCI質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)不僅要求部門負(fù)責(zé)人參與，更要求一線員工參與；不僅要求在改善前期征求意見，還要求在改善中、改善后征求意見；不僅要讓員工意見獲得表達(dá)，還要主動征求員工意見[9]。JCI強(qiáng)調(diào)對于存在問題不能只看表面，要從環(huán)節(jié)、流程和系統(tǒng)上找原因，要從根本上杜絕再出現(xiàn)類似問題，這就要求醫(yī)院鼓勵上報不良事件并免責(zé)[10]。醫(yī)院應(yīng)倡導(dǎo)全體員工主動參與，積極開展改善服務(wù)“金點子”活動，對持續(xù)改進(jìn)創(chuàng)新舉措及時獎勵，努力構(gòu)建全員重視、全過程響應(yīng)的醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)文化，從而推動質(zhì)量管理內(nèi)涵不斷提升，更好地服務(wù)于病人。

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修回日期：2016-05-12

責(zé)任編輯：吳小紅

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.4.01

*基金項目：江蘇省衛(wèi)計委課題(WSGL201505)；無錫市醫(yī)院管理中心課題(YGZXH1412)

通信作者：易利華

易利華：無錫市第二人民醫(yī)院院長

E-mail：hp3036@sina.com

收稿日期：2016-01-04

JCI Based Continuous Improvement of Medical Quality

HUANG Pei,YI Lihua.

Chinese Health Quality Management，2016,23(4):01-03

AbstractThe core value of JCI is to reduce risk, ensure safety, and promote continuous improvement of medical quality. With combination of JCI quality continuous improvement concept and hospital practice, by using of evidence tracking and PDCA cycle, the six-target of international patients’ safety, quality improvement and patients’ safety were effectively promoted from key content and focus content. The index of incidence of adverse events, hand health implementation rate, and medical disputes occurrence rate were improved, and the hospital passed the JCI accreditation successfully.

Key wordsJCI Accreditation；Hospital；Medical Quality；Continuous Improvement

黃培易利華*

無錫市第二人民醫(yī)院江蘇無錫214002