■ 肖 玲趙慶華滕 苗李躍榮肖明朝

我國開展患者安全工作的實踐與思考

■ 肖 玲①趙慶華①滕 苗①李躍榮①肖明朝①

患者安全 醫(yī)療立法 醫(yī)院評審 醫(yī)學課程 醫(yī)院安全

2002年WHO呼吁各成員應當重視患者安全，并于2004年成立了世界患者安全聯(lián)盟，提出一系列有關患者安全的行動計劃和解決方案。作者從政府支持與立法、患者安全目標、第三方機構(gòu)、患者安全報告系統(tǒng)、醫(yī)院評審評價、醫(yī)療保險、教育研究、健康信息技術、患者安全文化9個角度分析國內(nèi)患者安全工作開展現(xiàn)狀、存在問題及對策思考，以促進國內(nèi)患者安全工作健康發(fā)展。

Author's address：The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, No.1, Youyi Road, Yuanjiagang, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

1999年，美國醫(yī)學研究所(institute of medicine,IOM)發(fā)布了題為《人非圣賢，孰能無過：建立更加安全的衛(wèi)生體系》的報告[1]，披露美國每年約有4.4萬～9.8萬人死于醫(yī)療差錯，引起了美國社會、世界衛(wèi)生組織(WHO)及各國對患者安全的密切關注。2002年WHO呼吁各成員應當重視患者安全，并于2004年成立了世界患者安全聯(lián)盟，提出一系列有關患者安全的行動計劃和解決方案。這是改善衛(wèi)生保健安全的重要且有意義的舉措，以推進全世界通力合作，為促進患者安全事業(yè)有利發(fā)展搭建了良好的平臺[2]。我國作為世界患者安全聯(lián)盟的成員之一，通過連續(xù)制定推出患者安全目標、改進醫(yī)院評審等方法，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，一定程度上推動了我國患者安全保障體系的建立。但較其他一些國家對患者安全的重視程度、行動力度及所取得的成效相比，還有一定差距?；颊甙踩珕栴}現(xiàn)處于不斷變化和發(fā)展的狀態(tài)，在參照國外經(jīng)驗和我國實踐的基礎上，以下幾點值得思考和探討。

1 政府支持與立法

政府的支持能極大地促進患者安全工作的開展。丹麥、美國、英國、澳大利亞、加拿大等國家于2003年開始，相繼頒布了《患者安全法案》《患者安全與質(zhì)量改進法》等法案，并實施了非懲罰性不良事件上報措施，促進了醫(yī)院患者安全系統(tǒng)的改造，引起了醫(yī)務人員的重視，從而有效推動了患者安全工作的進行[3-5]。

我國政府也高度重視患者安全工作。通過2005年開展“醫(yī)院管理年活動”、2011年發(fā)起“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”及“優(yōu)質(zhì)護理服務工作方案”等活動形式促進質(zhì)量改進，保障患者安全。2010年7月始試行的《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第七章“醫(yī)療損害責任”中，明確了醫(yī)療服務過程中，各種導致患者損害情況的責任主體及追責形式，此法案可視為我國患者安全法律的雛形。但由于部分醫(yī)療機構(gòu)還存在患者安全意識薄弱、國家相關法律法規(guī)不夠健全等問題，因此我國應借鑒其他國家先進經(jīng)驗，加強對患者安全的關注及立法研究，逐步完善落實患者安全立法，確保患者安全得到制度保障，通過法律引導和規(guī)范人們的行為，促進患者安全。

2 制訂并落實患者安全目標

患者安全目標作為醫(yī)療活動安全服務的指南，主要針對醫(yī)療服務中普遍存在的安全隱患及問題提出改進要求，強調(diào)在循證及專家共識的基礎之上提出解決之道，對促進患者安全起到了引導性的作用。2002年美國醫(yī)院機構(gòu)評審聯(lián)合委員會成立了患者安全咨詢小組，并于2003年初發(fā)布施行首個國家患者安全目標(national patient safety goals, NPSGs)，以幫助認證衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)解決患者安全特定領域的部分難題。

中國醫(yī)院協(xié)會在原衛(wèi)生部的指導下，結(jié)合我國國情、各醫(yī)院管理評價與評估工作的實踐情況，參照國外實踐經(jīng)驗的基礎之上，于2006年首次推出《2007年患者安全目標》。此后，連續(xù)制定、修訂并完善各年度的患者安全目標。據(jù)調(diào)查顯示，我國醫(yī)務人員的工作壓力及強度大，處于超負荷工作狀態(tài)[6]。2014年中國患者安全目標便將“加強醫(yī)院全員急救培訓”、“關注工作負荷”等醫(yī)務工作者對患者安全的影響問題納入其中?；颊甙踩繕酥?gòu)建最基本的患者安全體系，如何將其落到實處，需要各醫(yī)療機構(gòu)全體堅持以患者為中心的服務觀念，建立連續(xù)監(jiān)測的患者安全系統(tǒng)，健全相關獎懲機制，以保證患者安全。

3 建立第三方機構(gòu)促進患者安全

為應對患者安全的風險和挑戰(zhàn)，一些國家第三方機構(gòu)相繼建立患者安全組織，如美國質(zhì)量論壇(NQF)、美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會( TJC)、急救研究所( ECRI)等，通過質(zhì)量改進和評審評價工作等手段，促進患者安全。我國暫未成立患者安全的第三方機構(gòu)，但在國家衛(wèi)生計生委的指導下，中國醫(yī)院協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會等社會團體，以不同的形式推動患者安全在國內(nèi)發(fā)展。

2014年中國醫(yī)院協(xié)會在國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局指導下，在重慶成立了由36所大型醫(yī)院共同參加的“中國患者安全教育與研究協(xié)作網(wǎng)”，為醫(yī)院開展患者安全教育搭建了平臺，為患者安全運動在我國的推進打下堅實的基礎；2015年國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療管理服務指導中心聯(lián)合中國醫(yī)院協(xié)會舉辦中國患者安全大會，交流探討患者安全的最新動態(tài)、先進管理理念和創(chuàng)新實踐動態(tài)，倡議成立中國患者安全聯(lián)盟，以進一步加強患者安全管理；中國醫(yī)師協(xié)會協(xié)同北京大學醫(yī)學部，在北京成立“患者安全與醫(yī)患關系研究中心”，擬通過此研究中心的平臺，關注患者安全、醫(yī)療安全與質(zhì)量，共創(chuàng)醫(yī)患關系的雙贏局面；同年，廣東省成立了省級醫(yī)療安全協(xié)會，該協(xié)會研究醫(yī)療活動中的缺陷，建立醫(yī)療安全管理體系，協(xié)助政府部門制定醫(yī)療安全管理標準和規(guī)范等。2016年年初，山東省醫(yī)院協(xié)會患者安全管理專業(yè)委員會成立。通過學會、協(xié)會、研究機構(gòu)等系列組織可很好地推動患者安全活動的開展。

4 建立健全患者安全網(wǎng)絡報告系統(tǒng)

建立網(wǎng)絡報告系統(tǒng)是促進患者安全的具體實施步驟。通過網(wǎng)絡報告系統(tǒng)收集醫(yī)療機構(gòu)不良事件的信息，并對其進行分析，發(fā)布警示信息，提出改進建議。這一做法已被很多國家及地區(qū)所采用，如：美國的患者安全報告系統(tǒng)（PSRS）、英國的報告與學習系統(tǒng)（NRLS）、我國臺灣地區(qū)的患者安全通報系統(tǒng)(TPR)等均良好運行，對推動患者安全活動起到重要作用[7]。

2004年起，我國在全國范圍內(nèi)實施《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》，該報告系統(tǒng)是強制性外部報告系統(tǒng)，但該系統(tǒng)相關信息上報不完整，運行效果不明顯[8]。2008年我國初步建立了醫(yī)療（安全）不良事件報告系統(tǒng)（試行），該系統(tǒng)僅向自愿申請參加的會員醫(yī)院開放。不良事件上報的宗旨是要通過對大量事件報告進行根本原因分析，繼而從錯誤中不斷學習，避免犯同樣的錯誤。該報告系統(tǒng)開通至今，暫未見對該報告系統(tǒng)使用情況和實施效果的相關評價報道。

國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)患者安全網(wǎng)絡上報系統(tǒng)尚不健全。2009年重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院建立了不良事件網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有非懲罰性、保密性、時效性等特點，上報內(nèi)容包括壓瘡、跌倒、墜床、非計劃性拔管等。通過統(tǒng)計、收集及分析各年度不良事件上報情況，幫助醫(yī)院工作人員發(fā)現(xiàn)、排查潛在的安全風險，制定相應解決方案，持續(xù)質(zhì)量改進。目前大部分三甲醫(yī)院都是自行開發(fā)建立不良事件上報系統(tǒng)，對從錯誤中分享學習的意識有了較大進步。但在使用的過程中，部分醫(yī)院為應付醫(yī)院評審評價等工作而設立形式上的不良事件上報系統(tǒng)，未從根本上進行不良事件的分析及持續(xù)質(zhì)量改進。因此，不良事件上報系統(tǒng)在實施過程中還面臨著許多難題，無法有效地實行醫(yī)療風險管理。

5 結(jié)合醫(yī)院評審評價工作

經(jīng)驗表明，在醫(yī)院評審過程中，能幫助醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)改進管理水平，對促進患者安全起到了積極的推進作用。美國、德國分別通過TJC、醫(yī)療透明管理制度與標準委員會(KTQ)的評審評價活動來規(guī)范患者安全行為，構(gòu)建患者安全文化，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，保障患者安全。醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(JCI)于2008年將患者安全納入其第三版評審標準，從此患者安全隨同JCI在多個國家和地區(qū)得以開展和推廣。

2011年我國啟動新一輪等級醫(yī)院評審工作，并發(fā)布《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》等系列標準，該標準專門設置了患者安全章節(jié)[9]，標志著我國將患者安全作為重點工作列入醫(yī)院的日常質(zhì)量管理中。國家衛(wèi)生計生委通過醫(yī)院評審評價這一手段來實現(xiàn)圍繞以患者安全為核心的醫(yī)療質(zhì)量標準化，逐步建立了一套患者安全評估標準，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理在系統(tǒng)層面存在的各種問題并不斷完善。

6 醫(yī)療保險促進患者安全

隨著全球老齡化進程加速，患者安全管理風險不斷增大，美國政府逐步加大以醫(yī)療保險和醫(yī)療補助制度的支付手段穩(wěn)定金融。2003年美國國會通過醫(yī)療保險處方藥改進現(xiàn)代化法[10]，該法案指定美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心(CMS)將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療保險支付最優(yōu)化耦合起來。通過評價醫(yī)院實現(xiàn)的質(zhì)量指標，來分配其醫(yī)療保險報銷比例。2007年CMS宣布將停止為過多的可預防的錯誤支付額外費用，包括那些性質(zhì)明確（可明確識別和衡量）、后果嚴重（導致死亡或明顯殘疾）且通?？梢灶A防的不良事件，即“絕不事件”。如今，許多國家和私人保險公司也紛紛效仿CMS的這一舉措。

2014年我國人力資源社會保障部發(fā)布了《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》，強調(diào)將醫(yī)療服務監(jiān)管內(nèi)容納入定點服務協(xié)議，同時探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員，建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員誠信檔案，對違約情節(jié)嚴重、主觀故意性強且造成醫(yī)療保險基金損失的，將暫停其醫(yī)保實時結(jié)算資格或拒付其提供的醫(yī)療服務費用。我國已初步將“絕不事件”排除醫(yī)保報銷的范圍，還需要各政府部門及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制定出更加全面的細則，保證這一條款的全面展開，以促進醫(yī)療保險制度對患者安全發(fā)揮保障作用。

7 推進患者安全教育研究發(fā)展

我國高等醫(yī)學教育還未將患者安全的概念和原則設置到本科醫(yī)學課程中。醫(yī)學生缺乏患者安全的知識、技能和行為來為患者提供安全照護[11]?；颊甙踩珣攺母咀テ?，從醫(yī)學生開始進行系統(tǒng)的患者安全教育培訓，幫助學生在學習階段開始掌握患者安全知識，讓安全的意識整合于醫(yī)療服務的各個環(huán)節(jié)中，以促進醫(yī)務人員自覺遵守患者安全行為。

2005 年，澳大利亞衛(wèi)生保健安全及質(zhì)量委員會制定了“國家病人安全教育框架”(the national patient safetyeducation framework，NPSF)[12]。該指南中的課程涉及學生知識和履行患者安全的行動兩方面，包含患者安全概要、人體工程學、系統(tǒng)因素等11大主題。目前已有部分醫(yī)學院校如重慶醫(yī)科大學、首都醫(yī)科大學等開始關注患者安全教育及研究。2009年重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院就針對護士、醫(yī)生及行政后勤工作人員，建立患者安全學習型組織，開展職工患者安全的入職教育及繼續(xù)教育培訓，廣泛進行國內(nèi)外患者安全培訓交流活動；通過翻譯和學習 WHO《醫(yī)學院校學生患者安全課程指南》，結(jié)合患者安全培訓項目實踐的基礎上，編寫《患者安全》教學大綱，2013年起在重慶醫(yī)科大學開設選修課程。該課程內(nèi)容包含醫(yī)療護理安全、用藥安全、儀器設備安全、環(huán)境安全、安全文化等多個問題。開課近4年來，教育涵蓋了本科生、研究生層面30余個專業(yè)，為我國高等醫(yī)學教育開設患者安全課程提供了寶貴經(jīng)驗。《患者安全》師資培養(yǎng)、課程設置、教材建設等方面還需更多的醫(yī)學院校積極參與，共同研究與促進。

8 健康信息技術促進患者安全

安全利用健康信息化技術(health information technology, HIT)手段，能有效提高工作效率，改進醫(yī)療水平，降低醫(yī)療成本。近年來，患者就診過程中，個人隱私被泄露等現(xiàn)象屢屢發(fā)生，加之醫(yī)療數(shù)據(jù)的累積和不斷完善，人們越來越關注信息安全和患者隱私問題。2013年美國醫(yī)療衛(wèi)生技術在線(healthcare technology online，HTO)進行HIT行業(yè)十大趨勢預測，結(jié)果顯示患者健康信息安全的重要性高居第二[13]。如何有效地使用信息化技術，最大程度地降低傷害、促進患者安全，是HIT設計和使用過程中應考慮的核心問題，它是一個復雜、動態(tài)的過程，是信息技術供應商和醫(yī)療機構(gòu)之間的共同責任[14]。美國醫(yī)療信息技術全國協(xié)調(diào)員辦公室(office of national coordinator for health information technology, ONC )就如何通過健康信息技術保障患者安全，提出了患者安全行動和監(jiān)管方案：應當加強用戶和開發(fā)者之間的報告機制；加強傳播HIT安全相關知識；完善資源分配和獎懲措施，高效率利用電子病歷，并將信息技術安全納入所有醫(yī)療衛(wèi)生服務人員的醫(yī)學教育和培訓中[15]。

HIT的使用是一把雙刃劍，給我們帶來支持臨床決策、加強醫(yī)療人員間的溝通、在安全環(huán)境中讀取患者的病歷以及減少醫(yī)療錯誤發(fā)生等流程優(yōu)化的好處時，HIT系統(tǒng)的設計、使用和維護不完善也可能產(chǎn)生新的安全風險。我國醫(yī)療機構(gòu)對HIT的利用尚屬起步階段，為了少走彎路，必須研發(fā)具有我國各醫(yī)療機構(gòu)特色的HIT產(chǎn)品，并借鑒先進國家和地區(qū)的HIT發(fā)展經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，最優(yōu)化、安全地使用HIT以促進患者安全。

9 構(gòu)建患者安全文化

患者安全文化是指醫(yī)療機構(gòu)為實現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價值觀及行為方式，是患者安全的行動依據(jù)和內(nèi)在動力。傳統(tǒng)觀念認為犯錯是可恥的，犯錯者應受到責備、批評，甚至處罰。但是在開展患者安全干預研究時必須遵循的關鍵原則之一就是：“人都會犯錯”，應將重點放在系統(tǒng)和程序的改進，而不是責備或懲罰某一個人，即“非懲罰性”原則，以鼓勵一線醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。我國大多數(shù)醫(yī)院還是以懲罰性文化為主，尚缺乏患者安全文化。只有通過領導層到員工的全面參與，建立學習型組織，鼓勵“非懲罰性”不良事件上報，規(guī)劃及推動各項安全活動的開展，逐步形成患者安全文化，才能確保人員安全、環(huán)境安全、醫(yī)療質(zhì)量安全，從而保證患者安全。

目前，患者安全在全球范圍內(nèi)越來越受到重視，“首先不要受到傷害”已成為共識并被衛(wèi)生保健人員遵從。患者安全文化不僅在醫(yī)療機構(gòu)興起，也向社區(qū)、家庭和個人影響。中國在推進患者安全過程中，在保障患者安全的同時，醫(yī)務人員的自身安全也日益受到關注。通過患者安全目標的促進，不良事件的上報與分享，運用現(xiàn)代信息技術管理、開展患者安全教育與培訓，營造患者安全的文化氛圍，全員參與，患者安全的目標就能取得一步步的進展，造福于人類。

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Practice and thoughts on patient safety in China

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XIAO Ling, ZHAO Qinghua, TENG Miao, LI Yuerong, XIAO Mingzhao// Chinese Hospitals. -2016,20(12):4-6

patient safety, legislation in medicine, hospital accreditation, medical courses, hospital safety

WHO appeals for pay more attention on patient safety in 2002 and created World Patient Safety Union in 2004. A series of action plan and solutions also presented. This paper states the problems and suggestions from the 9 aspects of government support and legislation, patient safety goals, third test institution, patient safety network reporting system, hospital accreditation, medical insurance, health information technology, medical curriculum and patient safety culture to promote the healthy development of Patient safety in China.

2016-05-20](責任編輯 王遠美)

2013年重慶市高等學校教學改革研究項目（132005）；2010年重慶市衛(wèi)生局廳級面上項目（2010-2-052）

①重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，400016 重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路1號

肖明朝：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院副院長，主任醫(yī)師，教授

E-mail：xmz.2004@163.com