西安交通大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院(陜西漢中市3201醫(yī)院)(陜西 漢中 723000)

王 珊 王超智

多層螺旋CT增強掃描在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的臨床價值

西安交通大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院(陜西漢中市3201醫(yī)院)(陜西 漢中 723000)

王 珊 王超智

目的探討多層螺旋CT增強掃描在診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的臨床應(yīng)用價值，并研究轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的螺旋CT增強掃描特征。方法回顧性分析我院2011年1 月-2014年7月入院治療的73例胃癌患者的就診資料，將患者的多層螺旋CT增強掃描診斷結(jié)果分別與病理分析結(jié)果和平掃診斷結(jié)果對照。結(jié)果多層螺旋CT增強掃描診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷符合率為86.3%，敏感度為86.2%，特異度為86.7%；多層螺旋CT增強掃描對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率及診斷準確性高于螺旋CT平掃，P＜0.05，其差異有顯著性意義；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的主要螺旋CT征象:較小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以實體性為主，隨直徑增大呈環(huán)狀、囊狀改變者增加；強化類型分為實體性均勻強化，環(huán)帶樣強化和囊狀不強化；強化峰值時間不同，以動脈期達強化峰值者多見。結(jié)論螺旋CT增強掃描能夠提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準確性，對術(shù)前全面評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況有重要臨床價值。

多層螺旋CT；增強掃描；胃癌；淋巴結(jié)

胃癌的死亡率位居所有惡性腫瘤第一，其主要的治療手段仍是根治性手術(shù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，徹底清除胃部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可以將胃癌患者的術(shù)后生存率提高大約20%[1-2]。但是如果切除到未發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，會很大程度上影響機體的免疫功能。由于不同時期胃癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異較大，在早期、進展期轉(zhuǎn)移率分別為10%、74.8%，因此術(shù)前確定胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍對胃癌患者的臨床治療影響重大[3]。本文將73例肺癌患者進行多層螺旋CT增強掃描，并將螺旋CT診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果比較，探討多層螺旋CT增強掃描診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的臨床應(yīng)用價值，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以我院2011年1月～2014年7月入院治療的73例胃癌患者，且均經(jīng)胃鏡活檢證實。其中男50例，女23例，年齡29～79歲，平均(55.6±10.3)歲。所有患者均于檢查后2周內(nèi)行手術(shù)治療，其中67例行胃癌根治及淋巴結(jié)清除術(shù)，6例行姑息手術(shù)。對73例患者進行術(shù)前多層螺旋CT檢查，并摘取部分淋巴結(jié)送病理科檢查。

1.2 檢查方法日本東芝64排128層螺旋CT機，螺旋CT檢查前患者需禁食10～12h，并掃描前10min服溫開水900～1000ml。掃描參數(shù)：掃描層厚10mm；掃描范圍自隔頂至臍平面；掃描條件120kV，250mA；螺距為1.0。先行平掃然后進行增強掃描，對比劑用量為1.0ml/kg，注射速率2.5～3.5ml/，分別于注射開始后 21～25s(動脈期)、55～65s(靜脈期)、3～4min(延遲期)開始掃描。

1.3 觀察指標1)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的螺旋CT診斷標準：多層螺旋CT增強掃描各時期淋巴結(jié)，淋巴結(jié)呈輕度到中度均勻強化或環(huán)形強化，短軸與長軸比值≥0.7，并根據(jù)淋巴結(jié)形態(tài)特點進行診斷。2)多層螺旋CT平掃與增強掃描診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的誤診與漏診比率。3)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的螺旋CT增強表現(xiàn)：隨機選取螺旋CT檢出淋巴結(jié)內(nèi)5點，計算其靜脈期密度平均值與平掃密度平均值的差值，據(jù)此將淋巴結(jié)強化類型分為4級，即強化顯著：差值≥100Hu；強化明顯：差值在80～100Hu；強化一般：差值在40～80Hu；強化較弱：差值＜40Hu[4]。

1.4 統(tǒng)計學分析測得的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行處理，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 多層螺旋CT增強掃描診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)病理對照表1所示，73例胃癌患者中多層螺旋CT增強掃描正確診斷13例無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，50例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，漏診8例，誤診2例。多層螺旋CT增強掃描診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為86.2%(50/58)，特異度86.7%(13/15)，診斷符合率為86.3%(63/73)。

2.2 多層螺旋CT平掃與增強掃描診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的對照分析表2得知，對本院73名胃癌患者診治，多層螺旋CT平掃與增強掃描診斷一致的有37例，CT平掃漏診15例，誤診6例。由此可知多層螺旋CT平掃診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的符合率顯著低于多層螺旋CT增強掃描，P＜0.05，差異有顯著性意義。

2.3 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的螺旋CT增強表現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是指浸潤的腫瘤細胞穿過淋巴管壁，脫落后隨淋巴液被帶到匯流區(qū)淋巴結(jié)，并且以此為中心生長出同樣腫瘤的現(xiàn)象。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)絕大多數(shù)存在于腫瘤細胞引流區(qū)域內(nèi)。一般轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)密度均勻，也可呈周邊高密度中心相對低密度(環(huán)形)或囊狀低密度，環(huán)狀和囊狀多見于較大淋巴結(jié)。

多層螺旋CT增強掃描下的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)強化類型主要包括：實體性淋巴結(jié)：動脈期、靜脈期和延遲期的強化程度與病灶大小有關(guān)，病灶越小，動脈期均勻強化程度提高，靜脈期和延遲期強化程度下降；環(huán)狀淋巴結(jié)：環(huán)帶外緣光整，內(nèi)緣波浪狀起伏且模糊，動脈期環(huán)壁強化明顯且較薄，靜脈期和延遲期環(huán)帶密度逐漸降低；囊狀淋巴結(jié)：各期病灶強化不明顯。

圖1-2所示為實體性淋巴結(jié)，分析該腹部多層螺旋CT增強掃描圖可知：胃竇部胃壁明顯不規(guī)則增厚，最厚處21.61mm，腔狹窄。肝右葉可見多發(fā)圓形低密度影，大小約39.2×40.3mm，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)影。多層螺旋CT診斷結(jié)果：胃竇部胃壁明顯不規(guī)則增厚，符合胃癌征象。病理結(jié)果：胃竇部潰瘍型中分化腺癌侵及胃壁全層，9/20淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖3-4為環(huán)狀淋巴結(jié)的多層螺旋CT增強掃描圖，由圖可知賁門區(qū)胃體低分化腺癌，多層螺旋CT增強掃描顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多數(shù)呈環(huán)狀，中等大小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈環(huán)帶樣強化，動脈期最明顯，靜脈期淋巴結(jié)強化值下降，有向中心填充現(xiàn)象。

圖5-6所示為囊狀淋巴結(jié)的多層螺旋CT增強掃描圖，圖中顯示胃竇部胃壁局限性增厚腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)影。多層螺旋CT增強掃描結(jié)果：胃竇部胃壁局限性增厚，應(yīng)進行胃鏡檢查。病理結(jié)果：胃體小彎側(cè)早期表淺凹陷型中分化腺癌，侵及黏膜肌層。胃小彎淋巴結(jié)(1個)另送3組淋巴結(jié)(9個)4組淋巴結(jié)(9個)5組淋巴結(jié)(1個)6組淋巴結(jié)(3個)7組淋巴結(jié)(7個)均未見癌轉(zhuǎn)移。

表1 多層螺旋CT增強掃描與病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況

表2 多層螺旋CT增強掃描與平掃診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況比較

3 討 論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式，也是影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素，術(shù)前CT影像學對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的檢查具有重要的臨床價值[6]。其中多層螺旋CT增強掃描可動態(tài)顯示血管及內(nèi)臟器官的強化表現(xiàn)，以及淋巴結(jié)的形態(tài)、密度及強化特征，對于檢出小淋巴結(jié)和判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有利[7]。多層螺旋CT診斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移主要以淋巴結(jié)最大直徑、短軸與長軸之比、增強時有無強化等標準為依據(jù)[8]。目前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)閾值沒有統(tǒng)一標準，從5～15mm不等，因而螺旋CT診斷對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢出率存在較大差異，有研究表明螺旋CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度隨著閾值的升高而降低，而漏診率和特異度卻隨閾值的升高而升高；5mm以下淋巴結(jié)的檢出率及轉(zhuǎn)移率均比較低，76%～90%胃癌患者的10mm以下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率高達50%左右[9-10]。正常淋巴結(jié)中因含脂肪成分較多，密度相對較低，與周圍脂肪組織的密度差別小，并且體積相對較小，不易被螺旋CT診斷出，當出現(xiàn)炎性反應(yīng)或癌轉(zhuǎn)移等時其密度相對增高，但不均勻，體積增大或融合，易被螺旋CT診斷出。正常淋巴結(jié)血供不豐富，增強后表現(xiàn)為輕度強化或無強化，而當發(fā)生轉(zhuǎn)移時，供血相對較豐富，增強后的強化多較明顯，且密度不均勻[11-12]。

本文研究發(fā)現(xiàn)，呈多發(fā)密度均勻小結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不少見，其中以引流區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)最大，淋巴結(jié)邊緣呈稀疏長毛刺狀，或者周邊見車輪狀圍繞迂曲索條影。而大結(jié)節(jié)融合型淋巴結(jié)的病理特征不僅表現(xiàn)為癌細胞增殖而造成淋巴結(jié)的腫大，而且表現(xiàn)為癌細胞入侵淋巴結(jié)之外，其轉(zhuǎn)移率達75%，遠高于其他分布類型。強化不均勻的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于強化均勻者。

本文設(shè)定5mm作為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值標準，研究結(jié)果表明隨著淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率隨直徑的增大而明顯增大，一定程度上說明用淋巴結(jié)大小來判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的合理性。本文研究顯示多層螺旋CT增強掃描對，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷正確率高達86.3%，同時也具有較高的敏感度和特異度；螺旋CT增強掃描對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準確性高于平掃；螺旋CT掃描圖下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要包括實體性淋巴結(jié)、環(huán)狀淋巴結(jié)、囊狀淋巴結(jié)類型等。研究結(jié)果主要在于增強掃描更清晰地顯示了淋巴結(jié)與血管臟器的區(qū)別，胃癌的浸潤深度、部位、癌腫的分型、遠隔臟器的轉(zhuǎn)移等，以及淋巴結(jié)的動態(tài)強化特征，為定性診斷提供了更為準確的信息，有利于胃癌的診斷和TNM分期[13]。

醫(yī)學上目前不存在一種能夠較為精確診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的方法。多層螺旋CT增強掃描不僅能提高胃癌淋巴結(jié)檢出率，更能全面地顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的螺旋CT征象，較準確地反映轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病理特性。同時在結(jié)合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移強化表現(xiàn)的前提下，合理降低診斷標準閾值，能夠進一步提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準確性[13]。因此，多層螺旋CT增強掃描對于診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有極高的臨床價值，值得進一步的推廣和應(yīng)用。

圖1-2 實體性淋巴結(jié)多層螺旋CT增強掃描圖。圖5-6囊狀淋巴結(jié)多層螺旋CT增強掃描圖。圖3-4 環(huán)狀淋巴結(jié)多層螺旋CT增強掃描圖。

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(本文編輯: 劉龍平)

Diagnostic Value of Tri-phasic Enhanced Spiral CT in the Diagnosis of Lymph Node Metastasis of Gastric Carcinoma

WANG Shan, WANG Chao-zhi. Xi'an Jiaotong University Medical School Affiliated Hospital (Shaanxi, Analyzes 3201 Hospital), Xi'an 723000, Shaanxi Province, China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of tri-phasic enhanced spiral CT in the diagnosis of lymph node metastasis in gastric carcinoma as well as its CT stations.MethodsRetrospective analysis the data of 73 patients with meningioma confirmed by surgery and pathology in our hospital from January 2011-July 2014. Both plain and tri-phasic enhanced spiral CT scan of upper abdomen were performed in 73 patients with advanced gastric carcinoma, and the results were correlated with the surgical and pathologic findings.ResultsThe degree of lymph node enhancement was higher in arterial phase compared with that in venous and delay phases, For the tri-phasic enhanced spiral CT scan, the accuracy was 86.3%,sensitivity 86.2%,specificity 86.7%,respectively.The diagnosis accuracy and detectability of metastatic lymph node by triphasic enhanced spiral CT is better than that of plain scan, there was significant statistical difference between the two groups(P＜0.05). The main features of lymph node metastases of gastric carcinoma with plain and tri-phasic enhanced spiral CT scan were solid and homogeneous pattern, mainly in small lymph node; annular or cystic pat-tern in bigger nodes.ConclusionThe diagnostic accuracy of lymph node metastases in advanced gastric carcinoma can be improved by tri-phasic enhanced spiral CT.

Multilayer Spiral CT; Enhancement Scan; Gastric Cancer; Lymph Node

R735.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.07.032

王 珊

2016-06-06